zone (гр.) – пояс, зона
zoon (гр.) – живое существо, животное
zoos (гр.) – живой
zygon (гр.) – пара
zygotos (гр.) – соединенные вместе, связанные; зигота
Я живу.
Конец.
Лекция №7
Тема: Сестринская помощь при болезнях сосудов нижних конечностей.
Болезни сосудов и системы кровообращения являются основной причиной инвалидности и преждевременной смерти в экономически развитых странах. Изо дня в день нарастает медико-социальное значение этих заболеваний, так как они продолжают все больше развиваться и распространятся, при этом затрагивают они людей всё более молодого возраста. Среди наиболее вероятных причин роста количества пациентов — Такие причины как - технологический прогресс и урбанизация приводят к нервному перенапряжению, изменяют особенности питания человека, уменьшают его физическую активность.
Ангиология – раздел клинической медицины, занимающийся изучением заболеваний сосудов (артерий и вен), кровоснабжающих определённые органы: головной мозг – сонные и позвоночные артерии и вены; сердца - коронарные сосуды; сосуды почек; нижних и верхних конечностей и т.д.
Классификация нарушений кровообращения нижних конечностей:
А. Артериальная недостаточность нижних конечностей - нарушение
артериальной проходимости:
- острая - острый тромбоз или эмболия магистральных артерий нижних конечностей,
- хроническая - облитерирующий эндартериит, облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей.
Б. Венозная недостаточность нижних конечностей - нарушение
венозного оттока:
- острая - острый тромбоз магистральных вен нижних конечностей;
- хроническая - варикозное расширение вен нижних конечностей,
посттромбофлебитический синдром.
В. Диабетическая полинейропатия и микроангиопатия – "диабетическая стопа".
Диагностика -
- сбор данных и клинический осмотр;
- ультразвуковая допплерография (выявляет рисунок артериального и венозного русла);
- рентгенография – ангиография (рентгеноконтрастное исследование -артериография, венография);
- КТ -внутривенная цифровая ангиография.
А. Артериальная недостаточность нижних конечностей -
Анатомофизиологические особенности артериального кровоснабжения нижних конечностей -
Аорта является самым крупным сосудом в организме человека, от которой отходят ветви, снабжающие голову, шею и верхние конечности, органы расположенные в грудной и брюшной полостях, полости таза, далее делится на две конечные ветви, по которым доставляется кровь к нижним конечностям.
Магистральный артериальный ствол нижних конечностейначинается общей подвздошной артерией на уровнебифуркации аорты.
Её ветвь наружная подвздошная арт ерия переходит на бедро подпупартовой связкой под названием бедренная артерия. Бедренная артерия насвоем пути дает ряд ветвей, широко анастомозирующих между собойи артериями системы внутренней подвздошной артерии.
В подколенной ямке,под называнием подколенной артерии магистральный стволпереходит наголень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии,многочисленные ветви которых кровоснабжают голень и стопу.
Нарушение артериальной проходимости на уровне бифуркации аорты и подвздошных артерий приводит к серьезным нарушениям артериального кровоснабжения ног.
О состоянии кровоснабжения нижних конечностей можно судить по характеру пульсации артерий в анатомически доступных местах:
- для бедренной артерии – под пупартовой связкой в области её
внутренней трети, - для подколенной артерии – в центре подколенной ямки,
- для тыльной артерии стопы - тыл стопы на 5 – 6 см выше первого межпальцевого промежутка,
- для задней большеберцовой артерии – задняя поверхность внутренней лодыжки.
Факторы риска развития заболевания периферических артерий нижних конечностей -
- Курение;
- Сахарный диабет;
- Высокое артериальное давление;
- Высокий уровень холестерина или триглицеридов;
- Превышение массы тела более чем на 30%.
1. Острая артериальная недостаточность нижних конечностей -
(Синонимы: острая окклюзия магистральных артерий, острая непроходимость магистральных артерий нижних конечностей) -
Предрасполагающие факторы:
- атеросклероз сосудов конечностей;
- эндартерииты;
- механическая травма;
- аневризмы сердца и сосудов;
- мерцательная аритмия.
Причины:
- острый тромбоз магистральных артерий конечностей;
- эмболия (тромбоэмболия) магистральных артерий конечностей.
(артериальный тромбоз у больного с облитерирующим атеросклерозом)
Клиническая картина -
Ранние симптомы:
- боль в пораженной конечности внезапная, очень интенсивная;
- кожные покровы конечности ниже уровня окклюзии бледные, холодные,
- кожная чувствительность всех видов снижена;
- чувство онемения конечности;
- пульсация на подколенной артерии и артериях стопы отсутствует;
- движения в конечности (пассивные и активные) сохранены, но резко
болезненны;
- общее состояние ухудшается, появляются признаки шока - бледность
кожи лица, холодный пот, тахикардия, снижение АД, особенно это
выражено при окклюзии подвздошной и бедренной артерий.
Поздние симптомы (через 4-6 часов):
- интоксикация - результат всасывания продуктов распада погибших тканей ( повышение температуры тела, изменения сознания);
- движения в конечности невозможны (мышечная контрактура).
При отсутствии или неэффективности лечения и в результате присоединения инфекции развивается влажная гангрена.
Первая помощь:
- вызвать бригаду "скорой помощи";
- уложить пациента и конечность горизонтально;
- дать аспирин, спазмолитики (но-шпа, папаверин), аскорутин, баралгин:
- дождаться приезда "скорой помощи"
Принцип лечения -
Консервативная терапия – (как элемент предоперационной подготовки ):
- инфузия реополиглюкина с целью улучшения реологических свойств крови;
- антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия;
- спазмолитики (но-шпа, никотиновая к-та);
- тромболитики (стрептаза);
- анальгетики наркотические (промедол) и ненаркотические (баралгин);
- ингаляция увлажненного кислорода;
- витаминотерапия (В1,В6, С, аскорутин).
Хирургическое лечение:
- тромбэктомия, тромбэмболэктомия (удаление тромба);
- протезирование сосуда (аорто-бедренное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование).
2. Хроническая артериальная недостаточность конечностей -
Причины:
- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей –хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типа, в виде очагов разрастания в их стенке соединительной ткани, что приводит к расстройствам кровообращения.
- облитерирующий эндартериит (тромбангиит) – воспаление артерий конечностей, характеризующееся сужением их просвета, вплоть до полного заращения (облитерации) и сопровождающееся нарушением кровоснабжения в конечности.
Клинические признаки -
Проявление заболевания зависит от уровня окклюзии сосуда, его диаметра, степени развития коллатералей (обходного кровотока).
Стадии артериальной недостаточности нижних конечностей -
I стадия – компенсации -
- Трофические нарушения: похудение конечности, выпадение волос,
сухость кожи, снижение потливости;
- Чувство онемения, зябкости в ногах, подергивание мышц;
- Боль в икроножных мышцах при длительной ходьбе;
- Симптом «перемежающейся хромоты» (боль в ноге при ходьбе
заставляет пациента остановиться, после чего боль проходит, и он
вновь может идти и т. д.);
- Снижение пульсации на периферических артериях.
II стадия – субкомпенсации -
- Перемежающаяся хромота мешает жить;
- Пульсация на периферических артериях отсутствует!!!
III стадия – декомпенсации -
К симптомам первых двух стадий присоединяются тяжелые осложнения, приводящие пациента к инвалидности.
- Резкие боли в ногах, усиливающиеся ночью,
- нарушение сна (пациент сидит в кровати, опустив ногу).
- Наркотические анальгетики практически не снимают боль.
- Трофические расстройства усиливаются, начиная с кончиков пальцев, где образуются трофические некротические язвы, боль в которых подчас нестерпима. Аналогичные язвы возникают на тыле стопы и нижней трети голени. Постепенно язвы увеличиваются в размере, и развивается сухая, а при присоединении инфекции, влажная гангрена.
Клинические отличия облитерирующего атеросклероза и облитерирующего эндартериита:
| Атеросклероз
| Эндартериит
|
| Развивается в возрасте старше 40 лет.
| Развивается в возрасте 25 -40 лет.
|
| В анамнезе малоподвижный образ жизни, курение.
| В анамнезе переохлаждение нижних конечностей, курение.
|
| Преимущественно поражается аорта и крупные артерии.
| Поражаются артерии среднего и мелкого калибра.
|
| Заболеванию способствуют ожирение, артериальная гипертония
| Заболеванию способствует склонность к гиперкоагуляции
|
| Поражаются артерии любого органа
| Поражаются артерии главным образом нижних конечностей
|
| Возможно локальное поражение сосуда. Возможно шунтирование.
| Поражается сосуд на всем протяжении.
Шунтирование не возможно.
|
Профилактика заболевания периферических артерий нижних конечностей -
В целях профилактики заболевания периферических артерий следует изменить свой образ жизни. Необходимо обратить внимание на следующие модифицируемые факторы риска развития заболевания:
- Контролирование уровня сахара крови при нарушении толерантности к глюкозе и сахарном диабете.
- Снижение уровня холестерина крови.
- Снижение артериального давления.
- Исключение из пищи насыщенных жиров и высококалорийных продуктов.
- Поддержание массы тела на идеальном уровне.
- Избегать переохлаждения конечностей.
Регулярное занятие спортом, как минимум, ходьбой в течение 30минут 3 раза в неделю.
Прекращение курения - 95% пациентов с заболеваниями периферических сосудов – к урильщики.
Риск развития перемежающейся хромоты в 9 раз выше у пациентов старше 45 лет, выкуривающих 15 сигарет в день, чем у некурящих. Если у них есть и другие факторы риска, то риск возникновения перемежающейся хромоты повышается в 20 раз. Только прекращение курения иногда позволяет пациентам избежать операции на сосудах, ампутации и улучшает качество жизни.
Курение способствует тромбированию сосудистого шунта, поэтому курильщикам не показаны сосудистые операции.
Вывод: основным профилактическим мероприятием является отказ от курения!
Россия из 153 стран занимает 33-е место по курению (37 % курящих среди взрослого населения). По данным ВОЗ в мире в среднем каждые шесть секунд умирает один человек от заболеваний, связанных с курением табака, а ежегодно по этой причине умирают пять миллионов человек. Если тенденции нарастания распространённости курения не будут снижаться, то, по прогнозам ВОЗ, к 2020 году ежегодно будут преждевременно умирать 10 млн человек.
ВОЗ считает, табак стал причиной смерти 100 000 000 человек в течение 20-го века, а к 2030 году курение табака станет одним из самых сильных факторов, приводящих к преждевременной смерти населения в мире.
Б. Венозная недостаточность нижних конечностей:
Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей - в енозная система нижних конечностей состоит из 3-х групп вен:
Поверхностные – большая и малая подкожные вены и их ветви;
Глубокие (магистральные) – располагаются между мышечными слоями нижних конечностей;
Перфоранты (коммуниканты) – короткие сосуды, соединяющие глубокую и поверхностную системы, вены имеют клапаны, препятствующиеобратному току крови.
Глубокие вены сопровождают артерии (соотношение артерия: вена для сосудов малого и среднего калибра составляет 1: 2,
для крупного калибра - 1:1).
Глубокая система включает большеберцовые, малоберцовые, подколенную, бедренную и подвздошные вены.
Вены имеют клапаны, по своему действию напоминающие парашют, который раскрывается, чтобы противостоять току крови вниз.
Клапаны представляют собой складки эндотелия. Они открываются, когда ток крови направлен к центру (сердцу) и закрываются, когда он направлен от центра.
Две силы проталкивают кровь из нижних конечностей к сердцу: действующая снизу и «присасывающая» сверху.
Силы действующие снизу:
- систолическо-диастолическое давление близлежащих артерий, передающееся венам;
- сдавление подошвенных вен при ходьбе;
- «мышечный насос» - сокращение мышц при ходьбе сдавливает глубокие вены. Образуется волна крови. Волна, направленная вверх, открывает клапаны, а направленная вниз - закрывает, тем самым осуществляется движение крови к сердцу.
Выводы:
- ходьба улучшает венозный кровоток;
- бинтование конечностей эластичным бинтом и ношение плотных
эластичных колготок улучшает кровоток по глубоким венам.
Силы, действующие сверху - «присасывающее действие»:
- экскурсия диафрагмы;
- отрицательное давление в средостении по сравнению с давлением в нижней полой вене.
Вывод:
Любое состояние, препятствующее экскурсии диафрагмы (ожирение) и изменение давления в средостении (новообразование), могут вызвать нарушение венозного возврата крови из нижних конечностей.
1.Острая венозная недостаточность –
Причина: Острый глубокий тромбофлебит или флеботромбоз нижних конечностей.
Предрасполагающие факторы:
- гиподинамия,
- гиперкоагуляция (в т.ч. в поcлеоперационном периоде),
- беременность.
Клинические признаки -
Заболевание возникает остро. Тяжесть течения находится в прямой зависимости от диаметра вены, подвергшейся окклюзии.
- боль распирающая, усиливается в опущенном положении конечности;
- быстро нарастающий отек;
- увеличение объёма пораженной конечности;
- кожные покровы теплые, усилен рисунок подкожных вен;
- движения конечности сохранены, болезненны;
- пульсация периферических артерий сохранена;
- пальпация по задней поверхности конечности (в области сосудисто-нервного пучка) болезненна.
Лечение –
Первая помощь -
- Вызвать "скорую помощь";
- Уложить пациента, придав возвышенное положение конечности;
- Дать аспирин, но-шпу (папаверин), аскорутин (витамин С);
- Дождаться приезда "скорой помощи"
Транспортировка осуществляется на носилках.
Экстренная госпитализация в сосудистое отделение хирургического стационара.
Консервативная терапия или предоперационная подготовка:
- Строгий постельный режим (21) день;
- Возвышенное положение конечности на шине Белера;
- Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия под контролем свертывающей системы крови и анализа мочи;
- Антиагреганты (аспирин, трентал, реополиглюкин);
- Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, теоникол, никотиновая кислота;
- Гирудотерапия;
- Симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение -
Экстренная операция: тромбэктомия.
Непосредственная подготовка к операции стандартная.
В послеоперационном периоде ранняя активизация больных.
Осложнение –
тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто со смертельным исходом.
2. Хроническая венозная недостаточность конечностей -
Причины -
1.Заболевания вен:
- варикозное расширение вен,
- глубокий и поверхностный тромбофлебит,
- клапанная недостаточность;
2.Заболевания сердца, приведшие к нарушению кровообращения.
