ПОВРЕЖДЕНИЕ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК

Передняя крестообразная связка повреждается значительно чаще задней. Повреждение крестообразных связок приводит к переднезадней нестабильности сустава. Диагностика. Основным при повреждениях крестообраз­ных связок коленного сустава является симптом «выдвижного ящика». Для правильного его определения необходимо полное расслабление мышц, бедра, для чего голень устанавливают под пря­мым углом. Данный симптом можно проверить в положении боль­ного на стуле или лежа на кровати. Больной кончиками пальцев поврежденной ноги упирается в ботинок врача (если сидит на стуле) или в бедро обследующего (если лежит). Врач охватывает левой рукой нижнюю треть пораженного бедра больного, а правой удерживает его голень, после чего осуществляет выдвижение го­лени кпереди (на себя). Если голень смещается кпереди по отно­шению к бедру, это указывает на разрыв передней крестообразной связки — положительный симптом «переднего выдвижного ящи­ка». Если голень по отношению к бедру под действием руки врача смещается кзади, это указывает на разрыв задней крестообразной связки — симптом «заднего выдвижного ящика» (рис. 185).

При частичных разрывах крестообразных связок указанные симптомы могут отсутствовать или бывают слабо выражены.

Лечение. При частичном повреждении крестообразных связок накладывают до верхней трети бедра гипсовую повязку, которую снимают через 5 нед. Трудоспособность восстанавлива­ется через 6—7 нед. Операция показана в том случае, если установлен полный разрыв связки. Надо помнить, что передняя крес­тообразная связка часто разрывается вместе с боковой. Восстанов­ление связки лучше всего проводить в первые 5 сут после травмы, так как уже через 2 нед первичное восстановление связочного ап­парата значительно затруднено. Поэтому, если операция не сдела­на в первые дни после травмы, ее нужно отложить на 2 мес. Этот срок считается оптимальным, так как в суставе еще не наступили дегенеративные изменения и главное мышцы бедра не атрофирова­лись. В ранние сроки после полного разрыва крестообразной связ­ки (до 5 сут) оторванный конец ее подшивают к обычному месту прикрепления чрескостным швом. После операции накладывают гипсовую повязку до верхней трети бедра на 6—7 нед.

Для восстановления передней крестообразной связки в поздние сроки применяют лавсанопластику. Сложность операции заключа­ется в прочном закреплении на кости обоих концов лавсановой ленты. Удачной в этом плане является операция Силина — лавса­нопластика передней крестообразной связки V-образным швом

Сшивание крестообразных связок без вскрытия сустава под контролем артроскопа имеет преимущество перед традиционными методами, но в настоящее время из-за технических трудностей применяется лишь в немногих клиниках.

19. ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ И ТАРАННОЙ КОСТИ.

ПЕРЕЛОМ И ВЫВИХ ТАРАННОЙ КОСТИ

Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таран­ной кости. Механизм перелома, как правило, непрямой — паде­ние с высоты на ноги, резкое торможение автомашины при упоре ступнями в ее пол или рычаги управления и т. д. При этом про­исходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями при осевой нагрузке на ногу.

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки таранной кости. Этот перелом может быть без смещения, с тыль­ным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела этой кости кзади, что дает нам право рассматривать все переломы таранной кости в настоящей главе.

Диагностика. Голеностопный сустав увеличен в объеме, активные движения в нем ограничены или вообще невозможны из-за резкой боли. Возможна деформация в верхнем отделе сто­пы и в голеностопном суставе. Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков. Пальпация голеностопного сустава болезненна. Максимальная болезненность отмечается над областью перелома. Поколачивание по пятке вы­зывает усиление болей.

Рентгенограммы делают в двух проекциях, из которых боль­шее значение имеет боковая. При анализе снимков больных с пе­реломом шейки таранной кости особое внимание необходимо об­ращать на взаимоотношения суставных поверхностей заднего от­дела таранно-пяточного сочленения.

Перелом заднего отростка следует отличать от добавочной косточки. В сомнительных случаях делают рентгенограмму здо­ровой стопы.

Лечение. При переломах шейки таранной кости без сме­щения на 7—8 нед накладывают гипсовую повязку от пальцев стопы до коленного сустава. Вправление перелома со смещением целесообразно проводить под наркозом. Перелом со смещением головки в тыльную сторону репонируют приданием стопе поло­жения крайнего эквинуса при постоянной тракции за пятку. В та­ком положении накладывают гипсовую повязку до коленного сус­тава. Через 4—6 нед стопу выводят в положение флексии (90°) и повторно накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес с момента травмы.

Вправление вывиха тела таранной кости должно проводиться по экстренным показаниям. В противном случае образуются про­лежни от давления фрагментом кости. Закрытое вправление та­ранной кости перелома представляет наибольшие трудности и час­то не удается» В таких случаях производят открытое вправление и остеосинтез перелома металлическими спицами. После операции накладывают гипсовую повязку на 3—З'/г мес.

При переломах тела таранной кости применяют гипсовую по­вязку до коленного сустава, которую снимают через 2—3 мес в зависимости от степени смещения отломков. Некоторые авторы предлагают снимать гипсовую повязку через 2—3 нед и проводить раннюю ЛФК без опоры на ногу. Однако в обоих случаях при значительном смещении отломков развивается деформирующий артроз в голеностопном суставе.

Переломы заднего отростка лечат наложением гипсовой по­вязки или тугим бинтованием на 2—3 нед. Трудоспособность при переломе заднего отростка восстанавливается к 1 мес, а при пере­ломе шейки или тела таранной кости — через 2'/г—4'/г мес после травмы. В течение года после перелома рекомендуется ношение супинаторов.

После перелома шейки и тела таранной кости часто развива­ется ее асептический некроз. В связи с этим особое значение име­ет длительная разгрузка конечности. Нагрузка на нее разрешается через 3 мес, а при переломе тела таранной кости со смещением или при вывихе его кзади — через 4 мес после травмы. При резко выраженном асептическом некрозе и деформирующем артрозе показан артродез голеностопного, а иногда и подтаранного сус­тава.