Повреждения полых органов.

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовиднаякишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.

При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку ки­шечной стенки с помощью серо-серозных швов.

При повреждениях, не проникающих в просвет кишки (разрыв серозной и мышечной оболочек), рану ушивают узловыми шелковыми швами или непрерывным кетгутовым серозно-мышечным швом.

Тактика при проникающих разрывах толстой кишки должна быть различной в зависимости от срока, прошед­шего с момента травмы, и от связанной с ним выражен­ности воспалительной реакции брюшины.

Во время операции, произведенной в первые 6—7 ч после травмы, при отсутствии выраженных признаков гнойного перитонита раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию (размоз­женные края раны при этом следует иссечь собкалыванием сосудов подслизистого слоя). При ранах, распрост­раняющихся на брыжеечный край, а также при множе­ственных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежден­ный отдел кишки следует резецировать с наложением анастомоза ручным швом (без прошивания слизистой!) конец в конец или механического анастомоза конец в ко­нец либо конец в бок.

Механический анастомоз может быть наложен аппа­ратами КЦ-28, СПТУ, НЖКА или аппаратом Каншина. При резекции поврежденной сигмовидной кишки аппа­рат вводят через анальное отверстие и накладывают анастомоз конец в конец по методике, используемой при передней резекции прямой кишки.

При необходимости резецировать восходящую или нисходящую ободочную кишку следует на всем протяже­нии соответствующего бокового канала вдоль кишки рас­сечь брюшину и тупо отделить кишку от задней брюшной стенки, придав таким образом кишке большую подвиж­ность. Кровоснабжение кишки при этом не нарушается. Для сообщения аналогичной свободной подвижности по­перечной ободочной кишке необходимо пересечь (между лигатурами) желудочно-ободочную связку или отделить последнюю от кишки вместе с большим сальником.

Кишку резецируют, пережав ее предварительно за­жимами Кохера. После этого, удалив зажим, располо­женный на приводящем конце кишки, накладывают кру­говой серозно-мышечный (кисетный) кетгутовый шов, а отводящий конец кишки ушивают кетгутовой нитью, ок­ружая стежками зажим, как это делают при ушивании культи двенадцатиперстной кишки при резекции желуд­ка. Удалив зажим Кохера, незатянутые стежки нити еще больше расслабляют и между ними в просвет кишки вво­дят тот или иной сшивающий аппарат без упорной голов­ки. На расстоянии 5—10 см от конца кишки стенку ее прокалывают штоком аппарата и устанавливают упор­ную головку. Снимают зажим с приводящего конца киш­ки, вводят в этот конец головку сшивающего аппарата и затягивают кисетный шов.

После срезания излишка нитей кисетного шва сбли­жают головки аппарата до появления на штоке скобочно­го аппарата контрольного отверстия (при использовании аппарата Каншина сближение головок производят до упора). Производят сшивание и аппарат удаляют. Затя­гивают стежки обвивного шва на отводящей петле, за­крывая таким образом просвет кишки. Одним из концов этой нити накладывают второй (серозно-мышечный) ряд шва. Дополнительно сверху накладывают несколько уз­ловых шелковых швов.

При пользовании скобочным аппаратом создают вто­рой ряд швов анастомоза. При наложении анастомоза с помощью аппарата Каншина можно ограничиться 2—4 поддерживающими серозно-мышечными швами, накла­дываемыми за пределами расположения сдавливающих элементов.

При операции, выполняемой в условиях перитонита, ушивание ран толстой кишки и наложение анастомоза слишком часто приводят к развитию несостоятельности швов даже при формировании разгрузочных кишечных стом. При перитоните стремятся не оставлять кишечных швов в брюшной полости. Применяемое иногда ушива­ние кишечной раны с вшиванием петли кишки в рану брюшной стенки в условиях перитонита редко приводит к успеху, так как швы через несколько дней прорезают­ся, рана брюшной стенки нагнаивается и кишка с от­крывшимся свищом ускользает в брюшную полость.

Перемещение кишки с ушитой в условиях перитони­та раной в забрюшинный карман, как правило, также не спасает больного.

При перитоните поврежденный участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на пе­реднюю брюшную стенку (через специальный разрез) в виде колостомы,используя при этом технические приемы, рекомендуемые при наложении двуствольного противоес­тественного заднего прохода. Разрез брюшной стенки должен быть небольшим, соответствующим выводимой наружу сложенной вдвое кишечной петли. Под кишечную петлю следует подвести резиновую трубку с введенным в нее плотным стержнем.

Если повреждена малоподвижная часть кишки, то ее следует мобилизовать, так как кишка должна быть выве­дена наружу без всякого натяжения.

При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и оба конца ее вывести на переднюю брюшную стенку через две неширо­кие контрапертуры. Однако при простом подшивании стенок кишки к краям кожи в условиях перитонита швы способны быстро прорезаться. Выведенная кишка вслед­ствие этого может погрузиться в брюшную полость. Для профилактики такого тяжелого осложнения мы разрабо­тали особую тактику выведения кишки.

При перитоните перед пересечением (или резекцией) кишки мы пережимаем ее зажимамиКохера и пересека­ем по краю зажима. Для того чтобы кишечное содержи­мое не загрязняло операционное поле при выведении кишки, тот и другой конец ее временно ушиваем. Можно пересечь кишку аппаратом НЖКА с силиконовыми про­кладками. После этого отрезки кишки, подлежащие выведению, протираем раствором йодоната. Выводить кишку (через небольшую контрапертуру) следует не ме­нее, чем на 5—6 см над уровнем кожи.

Выведенный конец кишки свободно, не пережимая его просвета, окружаем несколькими турами марлевого там­пона, ширина которого должна соответствовать длине выведенного участка кишки. Чтобы созданная вокруг кишки муфта сохраняла монолитность, поверхностный тур марли фиксируем отдельными швами к подлежащим слоям. Затем снимаем с выведенной кишки временный шов, раскрываем кишку и подшиваем ее циркулярно в виде розетки к верхнему краю марлевой муфты.

Еще раз подчеркиваем, что марлевая муфта не должна нарушать проходимость выведенной кишки.

Таким образом, кишка оказывается фиксированной не к коже, а высоко над ней к марле. Муфту мы не удаляем долго, пока кишка не срастется с передней брюшной стенкой.

Когда сформированный таким образом свищ начнет функционировать, то в первые дни в полиэтиленовый ме­шочек калоприемника погружают выведенную кишку вместе с марлевой муфтой.

При выполнении операции важно, чтобы отверстие в брюшной стенке строго соответствовало диаметру выве­денной кишки. При излишнем отверстии кишка будет плохо срастаться с брюшной стенкой и рядом с ней мо­жет произойти эвентрация других кишечных петель. При чрезмерно узком отверстии, помимо пережатия просвета, окажется нарушенным отток крови от кишки; возникаю­щий вследствие этого резко выраженный отек кишечной стенки будет способствовать постепенной тракции до­полнительных участков кишки из брюшной полости наружу.

При обнаружении в послеоперационном периоде на­растающего отека выведенной кишки необходимо под местной анестезией несколько расширить отверстие в брюшной стенке (это в полной мере относится и к выве­дению хоботка тонкой кишки).

При наличии перечисленных выше показаний к резек­ции толстой кишки в условиях перитонита (после выпол­нения резекции) вместо наложения анастомоза необхо­димо вывести наружу оба ее конца по описанной выше методике. Оставлять в брюшной полости ушитый наглухо отводящий конец кишки при перитоните опасно.

При повреждении прямой кишки в условиях перито­нита необходимо пересечь сигмовиднуюкишку и вывести наружу раздельно оба ее конца, так как наложение дву­ствольного противоестественного заднего прохода не полностью исключает возможность поступления в пря­мую кишку кишечного содержимого. Края раны отклю­ченной подобным образом прямой кишки целесообразно соединить несколькими швами, фиксировав к одному из них конецдвухпросветной силиконовой трубки, предна­значенной для аспирации с промыванием. Область раны и трубку при перитоните необходимо отгородить от брюшной полости тампонами.

В ряде случаев подобную тактику можно использо­вать и при локализации повреждения в других малопод­вижных отделах толстой кишки, если мобилизация киш­ки оказываетсятрудновыполнимой. При этом операцию обязательно сочетают с пересечением подвижного отде­ла кишки выше области повреждения для выведения на­ружу обоих концов по описанной выше методике.

2. Повреждения тонкой кишки. Хирургиче­ская тактика при повреждениях тонкой кишки не должна существенно отличаться от описанной выше тактики, ре­комендованной нами при травме толстой кишки. Так, при вмешательстве, производимом до развития перитонита (для тонкой кишки в первые 18 ч, а иногда и дольше), можно прибегать к ушиванию ран или к резекции кишки с наложением анастомоза. В отличие от повреждений толс­той кишки тонкая кишка иногда оказывается на некото­ром протяжении оторванной от брыжейки, что служит по­казанием к резекции участка кишки, лишенного крово­снабжения.

При наличии гнойного перитонита ушивание ран тон­кой кишки, а тем более наложение анастомоза почти всегда завершается неблагоприятным исходом. Так, из 16 пострадавших, у которых в нашем институте в услови­ях перитонита был наложен тонкокишечный анастомоз, 12 погибли вследствие несостоятельности швов. Поэтому при выраженном гнойном перитоните мы считаем необхо­димым выводить кишечные стомы при повреждении не только толстой, но и тонкой кишки.

Такая тактика едва ли вызовет у кого-либо возраже­ния при повреждении конечных отделов подвздошной кишки, так как с постоянной концевой илеостомой можно жить на протяжении многих лет. В то же время полный высокий тонкокишечный свищ, казалось бы, несовместим с жизнью и быстро должен привести к истощению, необ­ратимым электролитным сдвигам и гибели больного. Од­нако, как показал ряд наших наблюдений, технически правильно наложенный искусственный концевой свищ даже начального отдела тонкой кишки при проведении рдда специальных мероприятий и осуществлении хорошо организованного ухода за больным не только не ведет к гибели, но при тяжелом перитоните, обусловленном по­вреждением кишки, является единственным средством спасения жизни больного. Приводящий и отводящий концы пересеченной тонкой кишки следует вывести в виде двух хоботков через рас­положенные на небольшом расстоянии друг от друга контрапертуры и фиксировать к марлевым муфтам, как это описано выше (см. раздел «Повреждения толстой кишки»).

В отводящую петлю пересеченной кишки необходимо внести мягкую (лучше тонкостеннуюсилоконовую) труб­ку, которую в последующем используют для утилизации выделяющегося из верхней стомы химуса. Обычная меди­цинская трубка из красной резины не пригодна для этой цели, так как при перитоните может вызвать сквозной пролежень тонкой кишки, что мы наблюдали в нашей практике.

Когда после уменьшения под влиянием проводимой терапии проявлений перитонита начнет функционировать верхний свищ, содержимое, получаемое из него, на про­тяжении суток многократно вводят в нижний свищ. Чем длиннее выведен хоботок верхнего свища, тем удобнее со­бирать его отделяемое в пленочный калоприемник. Для удобства утилизации химуса мягкую трубку, введенную в отводящую петлю кишки, можно соединить со шлангом, идущим от воронки, укрепленной на медицинском шта­тиве (рис. 40).

По ликвидации выраженного пареза желудочно-ки­шечного тракта больного можно начинать кормить жид­кой пищей, продолжая вводить в нижнюю стому все со­держимое, выделяемое верхним свищом. Если с перито­нитом удается справиться, то через некоторое время (не­дели через 3 после операции) можно восстановить непре­рывность пищеварительного тракта хирургическим путем.

Разрывы двенадцатиперстной кишки рассмотрены в разделе, посвященном повреждениям органов забрюшинного пространства.

3. Разрывы желудка. Повреждения желудка при тупой травме весьма редки и обычно относятся к кардиальному отделу или телу желудка. В практической дея­тельности чаще всего приходится иметь дело с ножевыми и огнестрельными ранениями данного органа. Разрыв же­лудка может произойти при одновременном разрыве ди­афрагмы. Рану желудка необходимо ушить двухрядным ручным швом.

4. Поврежден и я желчного пузыря. Над­рывы серозной оболочки желчного пузыря ушиваюттонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном его разрыве следует произвести типичную холецистэктомию. Неосложненная холецистэктомия не требует подведения тампонов. Однако к ложу удаленного желчного пузыря следует установить силиконовую трубку с боковыми отверстиями, проводя ее конец до сальникового отверстия. Второй конец трубки через прокол брюшной стенки выводят наружу.

При отсутствии отделяемого трубку удаляют через 2 дня после операции.

5. Повреждения мочевого пузы ря. Такие повреждения, чаще сочетающие ся с переломами костей таза, как правило, удается диагностировать до операции. В период проведения противошоковых мероприятий в поврежденном моче вом пузыре должен находиться постоянный катетер.

При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ее ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть мочевого пузыря, то ее можно ушить двухрядным швом (прошивая подслизистый слой) без наложенияэпицистостомы, ограничившись применением в раннем послеоперационном периоде постоянного кате­тера.

Раны внебрюшной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обяза­тельного дренирования околопузырной клетчатки. Вмес­то применявшегося в прошлом дренирования околопу­зырной клетчатки по Буяльскому — Мак-Уортеру с про­ведением резиновой трубки через запирательное отверс­тие можно воспользоваться двухпросветным силиконовым неприсасывающимся дренажем, проводимым через прокол брюшной стенки, или же дренажем с микрокана­лом для промывания. Постоянная аспирация в послеопе­рационном периоде предупредит развитие мочевых за­теков.