Особенности лечения больных с сочетанными повреждениями живота

Повреждения органов брюшной полости служат абсо­лютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов сочетанной травмы. Только продолжающееся профузное внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома являют­ся конкурирующими диагнозами, заставляющими перво­начально производить операцию не на органах живота.

Операцию по поводу повреждения органов брюшной полости (если речь идет не о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении) следует выполнять после полу­чения эффекта от комплекса противошоковых мероприя­тий.

Обезболивание в современных условиях долж­но быть общим с обязательным применениеммиорелаксантов.

Хирургический доступ. Непременным усло­вием успешного выполнения операции по поводу повреж­дений органов живота является широкое вскрытие брюш­ной полости. При анализе выявленных во время подобных операций (на большом клиническом материале НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) тактических ошибок установлено, что в 78% случаев эти ошибки бы­ли обусловлены недостаточным разрезом брюшной стен­ки. Узкий доступ не позволяет произвести полноценную ревизию и необходимый комплекс внутрибрюшныхманипуляций, особенно при наличии вздутия кишеч­ника.

При операции по поводу травмы органов живота во всех случаях должен применяться универсальный доступ—широкая срединная лапаротомия. При отсутствии четких данных о точной локализации внутрибрюшных повреждений следует производить среднесрединнуюлапаротомию. Разрез передней брюшной стенки после предварительной ревизии при необходимо­сти расширяют кверху или книзу.

При затруднении манипуляций на поврежденных пра­вой доле печени, селезенке, глубоко расположенных от­делах диафрагмы срединную лапаротомию следует пере­вести в разрез типаРио-Бранка. Для этого от нижнего угла лапаротомной раны разрез продолжают косолате­рально и кверху, параллельно ходу межреберных и по­ясничных нервов, пересекая при этом прямую мышцу жи­вота.

Большое внимание следует уделять тщательной изо­ляции лапаротомной раны, предупреждающей ее загряз­нение инфицированным содержимым брюшной полости. После рассечения хорошо отсепарированого апоневроза перед вскрытием брюшины (в случаях, когда операция выполняется не по поводу продолжающегося внутренне­го кровотечения) мы на всем протяжении подшиваем к краю апоневроза отдельными узловыми швами много­слойную марлевую салфетку отгораживающую подкож­ный жировой слой и кожу. Поверх салфетки располагаем сложенную в несколько раз простыню (или полотенце), к которой фиксируем зажимами Микулича рассеченную брюшину.

Ревизия брюшной полости. При вскрытии брюшной полости иногда в ней обнаруживают скопление газа или жидкого содержимого, что указывает на харак­тер повреждения. Если имеется значительное скопление крови, чаще свидетельствующее о разрыве печени, селе­зенки, брыжейки тонкой кишки, кровь собирают стериль­ным черпаком в стерильный сосуд, добавляя в него необ­ходимое количество 4% раствора цитрата натрия. При отсутствии повреждений полых органов и признаков инфицирования кровь после пробы на гемолиз(центрифуги­рование) реинфузируют. Обнаруженные выпот, гной, ки­шечное содержимое, мочу удаляют с помощью электроот­соса, стремясь не загрязнить ими окружность операцион­ного поля.

Отсутствие в брюшной полости кишечного содержи­мого не всегда дает возможность только по этому приз­наку исключить повреждение кишечника. В ряде случаев к области разрыва тонкой кишки приклеивается сосед­няя кишечная петля и вследствие рефлекторного пареза кишечное содержимое на протяжении некоторого време­ни почти не поступает в брюшную полость. Поэтому при каждой экстренной лапаротомии тщательному осмотру всегда следует подвергать все отделы кишечника.

При закрытой травме живота наиболее часто страда­ет тонкая кишка. При обнаружении дефекта кишечной стенки рану кишки закрывают слегка смоченным тампоном, который ассистент прочно удерживает вместе с поврежденной пет­лей кишки, предупреждая вытекание дополнительных порций кишечного содержимого. Принимаются все меры предосторожности, чтобы продолжающаяся ревизия не вызвала загрязнения остальных отделов брюшной поло­сти. При ревизии кишечника необходимо вскрывать брюшину необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и тщательно осмотреть заднюю стенку. вившая

Признаками повреждения двенадцатиперстной кишки являются просвечивающее через брюшинный листок желчное окрашивание, отечность, имбибиция кровью, эмфизема (пузырьки газа) окружающей кишку забрюшинной клетчатки. Интраоперационное введение в две­надцатиперстную кишку по зонду раствора метиленового синего облегчает диагностику. Наличие гематомы в панкреатодуоденальной зоне и в корне брыжейки поперечной ободочной кишки может быть признаком повреждения также и поджелудочной железы. В таких случаях для полноценной ревизии сле­дует проникнуть через желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, рассечь брюшину вдоль верхнего края поджелудочной железы и исследовать ее. Наличие большой гематомы в области той или иной почки дикту­ет необходимость рассечения брюшины для ревизии почки и ее сосудистой ножки.

Нахождение пузырьков газа в боковых отделах за­брюшинного пространства и грязноватый цвет имеющей­ся там гематомы позволяют заподозрить разрыв задней стенки восходящей или нисходящей ободочной кишки. В таких случаях необходимо рассечь брюшину вдоль ла­терального канала и мобилизовать расположенный мезоперитонеально отдел кишки.

Большая напряженная гематома забрюшинного про­странства может быть следствием весьма редко наблю­даемого при тупой травме разрыва

После осмотра кишечника, мочевого пузыря, осмотра и пальпации всей печени, селезенки, обязательной паль­пации обоих куполов диафрагмы осуществляют тщатель­ную ревизию забрюшинного пространства. Гематомы брыжейки, располагающиеся у самой кишечной стенки, так как эти гематомы могут быть следствием раз­рыва стенки кишки в зоне, располагающейся между дву­мя брюшинными листками. Необнаружение такого раз­рыва может оказаться причиной гибели больного.

Исключив отрыв почки от сосудистой нож­ки, в первую очередь следует ревизовать область перехо­да подвздошных сосудов в малый таз (известны случаи разрыва этих сосудов при прямом ударе, придавливаю­щем их к относительно острому костному краю безымян­ной линии).

При наличии переломов костей таза большая забрюшинная гематома иногда возникает и без повреждения магистральных сосудов.

Естественно, что данные предоперационного обследо­вания больного должны в значительной степени направ­лять интраоперационные поиски патологии. Однако ре­визия во всех случаях должна быть полной, иначе могут остаться невыявленными серьезные сопутствующие повреждения.

Общие данные о кишечном шве. При повреждении по­лых органов брюшной полости, если операция не завер­шается выведением кишечных стом, возникает необходи­мость в ушиванииобнаруженных ран или в резекции кишечника с наложением анастомоза. В этих случаях используют тот или иной вид кишечного шва.

Ручной кишечный шов. Большинство хирур­гов как при плановых, так и при экстренных операциях на желудке и кишечнике предпочитают привычный, став­ший стандартным двухрядный кишечный шов Ламбера — Альберта. При этом первый ряд, как правило, накладыва­ют непрерывной кетгутовой нитью, которую перехлесты­вают после каждого стежка, благодаря чему шов не ос­лабевает и становится гемостатичным. Однако достигае­мая таким образом гемостатичность вызывает ишемию широкой зоны сшиваемых тканей, что отрицательно ска­зывается на процессе регенерации. Кроме того, при на­ложении шва на переднюю губу анастомоза слизистая оболочка плохо заправляется в просвет органа и края ее между отдельными стежками нити неизбежно пролабируют наружу. После наложения второго ряда швов участки плохо заправленной слизистой прикрываются стенками сшиваемых органов и оказываются в замкну­том пространстве между первым и вторым рядами швов. Это приводит к развитию воспаления с образованием микроабсцессов в толще шва.

Хотя хорошая герметичность, создаваемая техничес­ки правильно наложенным вторым (серозно-мышечным) швом, и обеспечивает в большинстве случаев заживле­ние, однако шов Ламбера—Альберта необходимо приз­нать недостаточно совершенным. Если при плановых операциях несостоятельность такого шва (за исключе­нием толстой кишки) развивается относительно редко, то при вмешательствах по поводу травматического по­вреждения кишки при сочетанной травме (т. е. при вме­шательствах, выполняемых, как правило, в относительно поздние сроки, при загрязнении брюшной полости и у резко ослабленных травмой и шоком больных) шов Лам­бера—Альберта таит в себе серьезную угрозу. При опе­рациях же на толстой кишке после наложения этого шва и при плановых операциях довольно часто наблюдается несостоятельность шва.

Не только при травме, но и при любых иных опера­циях на желудке и кишечнике мы настоятельно рекомен­дуем пользоваться другим видом двухрядного кишечно­го шва, используя для первого ряда способ Пирогова.

Н. И. Пирогов предложил при наложении однорядно­го шва прошивать серозную и мышечную оболочку, про­водя иглу у самого края слизистой оболочки. Рекомен­дованное В. П.Матещуком (1951) завязывание узлов со стороны просвета органов облегчает процессотхождения нитей и является ценным усовершенствованием шва Пи­рогова.

Однако при любом типе однорядного узлового шва преждевременное прорезывание хотя бы одной лигату­ры, развязывание хотя бы одного из многочисленных узелков могут привести к катастрофе. Именно этим сле­дует объяснить т^т факт, что весьма физиологичным од­норядным узловым швом Пирогова — Матешука поль­зуются сравнительно немногие хирурги. В то же время применение второго ряда делает такой шов безопасным, сохраняя все преимущества шва Пирогова. При этом узловой шов с успехом может быть заменен непрерывным кетгутовым,но без прошивания слизистой оболочки.

Наложение рекомендуемого нами типа шва осущест­вляют следующим образом. По намеченным линиям рас­сечения (или пересечения) сшиваемых друг с другом органов острым скальпелем проводят разрезы серозной и мышечной оболочек до подслизистого слоя.Лигируют сосуды подслизистого слоя посредством обкалывания их иглой с тонкой кетгутовой нитью. Можно пользоваться и нерассасывающимся материалом, так как в послеопера­ционном периоде лигатуры отторгаются в просвет орга­на. После рассечения слизистой оболочки в непосредст­венной близости от лигатур непрерывным кетгутом накладывают простой обвивнойшов на обе губы анасто­моза таким образом, чтобы прошитыми оказались се­розная и мышечная оболочки вместе с подслизистым слоем. Через подслизистый слой игла должна проходить у самого края слизистой оболочки.

Необходимо помнить, что 75% прочности стенки киш­ки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на меха­нической прочности шва.

Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и края ее хорошо соприкаса­ются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показы­вают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно вы­раженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной ра­ны, однако для большей безопасности мы всегданакладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использовани­ем тонкого хромированного кетгута. Если имеется воз­можность, то лучше пользоваться атравматическими иг­лами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутрен­ний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.

Непременным условием при наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутст­вия натяжения сшиваем ых органе в. При воз­никновении натяжения необходимо произвести дополни­тельную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимаю­щими натяжение в зоне анастомоза.

Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить большинство недо­статков, присущих как стандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятель­ность такого типа шва (как и явленияанастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

Данный шов мы рекомендуем использовать как при наложении анатомозов, так и приушивании ран кишки и желудка.

Механический шов. Сократить время, затра­чиваемое на наложение анастомоза, можно при исполь­зовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

Однако применение сшивающих аппаратов не исклю­чает необходимости в наложении второго ряда шва в ви­де обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме то­го, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или ме­ханическим, соединяющим ткани при помощи металли­ческих скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с про­светом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва.

Отмеченный недостаток кишечного шва отсутствует при компрессионном соединении полыхорганов, основанном на действии длительного сдавления тканей. Данный принцип соединения был хорошо извес­тен еще в конце прошлого—начале текущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако технические возможности то­го периода не позволяли устранить целый ряд отрица­тельных свойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов и современный уровень развития техники вновь делают использование компрес­сионного соединения тканей актуальной задачей.

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н. Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструк­торов разработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладывать анастомозы с использованием принципа длительного сдавления.

Для наложения анастомозов на толстой кишке пред­назначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливаю­щие элементы, снабженые прокалывающими и запорными иглами амортизаторами. Три сменные головки аппа­рата позволяют накладывать анастомозы трех различ­ных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле пря­мой кишки до относительно узкого илеоколоанастомоза). Техника применения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ, кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнитель­ного ручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Иглы сдавливающих элементов прокалывают соеди­няемые ткани в той зоне, которая подвергается компрес­сии под воздействием амортизаторов, мумифицируется и отторгается вместе со сдавливающими элементами в про­свет кишечной трубки через 7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкоснове­ния кишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция не может проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развивается лишь минимальная воспалительная реакция.

При пользовании аппаратом для наложения толстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диа­метр сдавливающих колец был меньше диаметра попе­речного сечения кишки. Для этого необходимо устанав­ливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствует диаметру сдавливающих колец.

Соединение тканей по принципу компрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть получено и при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечные стенки метал­лическими скрепками. Для этой цели Н. Н. Каншин (1976) предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичные прокладки.

Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затем стенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продви­гаясь дальше, концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппарата сгибаются и фик­сируют прокладки в положении, сохраняющем достигну­тое сдавление расположенных между ними стенок соеди­няемых органов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептических условиях, осуще­ствляется также и идеальный гемостаз, который при ис­пользовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бывает надежным.

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным (1977) была создана специальная на­садка, позволяющая удалять после прошивания упорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разбо­рки инструмента. Аппарат НЖКА можно использовать для наложения анастомоза с прокладками без примене­ния каких-либо сложных дополнительных приспособ­лений.

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКА про­кладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укре­пить с помощью тонких резиновых хомутков, прижи­мающих прокладки к металлу у основания браншей вне зоны расположения скрепок.

После отторжения сдавленных и лишенных крово­снабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, плас­тинчатые) без затруднений мигрируют вместе со скрепка­ми по пищеварительному тракту, выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В области анастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительный процесс.