II. Частная травматология

1. Вывихи ключицы. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

Акром конец. Падение на пр руку, пр удар по акр отр лопатки. Ст тяж: 1 неполн разр акр-ключ связки (боль, припухл, на рентг – ничего), 2 подвывих – разрыв акр-ключ св, неполн смещ дист конца ключ, клювов-ключ св цела (боль, припухл, в переднезадн проекции на рентг ничего нет, провер по нижн краю ключ – если больше полов шир – то это 3 ст), 3 вывих (обе св разорваны, ступенеобр деф надплечья, симптом клавиши). Леч-е: 1-2 – иммобил косын повязкой на 10 дн – 3 нед, 3 – хир, восст клюв-ключ, шов ключ-акром, иммобил пов Дезо на 4-6 нед.

Груд конец. Симпт клавиши, углубл над- и подключ ямок. Леч-е – только опер (фикс капроновым швом, винтом, спицей).

2. Вывихи плеча. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

40-60% всех вывихов (несоотв суст пов-тей, большая суст капсула, пер отдел не сильно укрепл м-цами). Падение на отв разогнутую руку. Пер (75%, подключ, подклювовидн, подмыш), задн, подмыш. Всегда разрыв-ся капсула суст. Рука отвед, поддерж здор. Голова накл в повр сторону, выстоит акром отр лопатки, тер-ся округл форма плеча, западение дельты, пружин сопротивл, не даёт делать внутр ротацию. Вправл – способ Мухина-Мота (отвед в ст и нар ротация) и Джанелидзе + иммобил пов Дезо на 3 нед (формир рубца капсулы). Рентген – до и после вправл.

Повр вращ манжеты плеча (надостная, подостная, подлоп – стабилиз, широч спины – дестабилиз) – чаще разрыв в месте прикрепл надостн м-цы к бугорку плеча. Симпт Леклерка – поднятие надплечья, симпт пад руки. Леч-е – конс (50% + рез-т) и опер.

3. Вывихи предплечья. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

Задние. Падение на согн руку с переразгиб в локт суставе. Выст локт отр кзади, фикс в сгибании до 130 *, деф треуг Гютера, акт и пасс движ-я невозм. Трансп иммобил, вправл под общей анест, иммобил лонгетой по задн пов-ти на 2-3 нед.

Передние. Падение на локоть с чрезм сгибанием. Рука разогнута, сзади выступ плечо, акт движ-я невозм, западение локт отростка, пружин – при пасс сгибании. Вправл вытягиванием и давл вниз.

Боковые (редко) – заднелат и заднемед. Падение на разогн и отвед руку. Клиника заднего + расшир-е сустава, прощуп лат или мед надмыщ. Сначала переводят в задний, потом вправл, иммоб лонгетой. Рентген сразу и ч-з нед.

Вывих головки луча. Разрыв кольцев связки. Вправл – вытяж-е, супин + сгибание. Иммобил лонгетой на 3 нед.

4. Пронационный подвывих головки луча. Механизм повреждения. Клиника. Лечение.

У детей слабая кольцев связка. Резкий рывок за кисть в полож-и пронации, кольцев связка натяг-ся на гол луча, ущемл-ся м-ду лучом и головч возвыш-ем. Рука свисает вдоль туловища, пронирована, согнута в локт суставе. Вправл – надавить 1ым пальцем на головку луча, предпл супин и согнуть.

5. Вывих бедра. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Способы вправления. Лечение после вправления.

Бывает врожд и травм. Редко, т к полное соотв суст пов-тей, прочные связки, мощн мыш слой, большой объём дв при малых потребн. Только при сгиб, т к при разгиб м-цы прочно фиксир к тазу.

Общие призн: вынужд полож-е (как при травме), относ укороч-е кон-ти, большой вертел выше линии Розер-Нелатона, нар-ся равноб треуг Бриана, линия Шумахера ниже пупка, пружин сопрот, симпт поршня.

Класс:

Задневерхний (подвздошный)	Сгибание, привед, внутр ротация	Джанелидзе, наркоз
Задненижний (седалищный)
Передневерхний (надлонный)	Сгибание, отвед, нар ротация	Способ Кохера (сгиб ноги)
Передненижний (запирательный)	Джанелидзе, наркоз

После – скел вытяж-е на 4-6 нед, потом до 4 мес костыли.

6. Переломы ключицы. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Лечение.

Падение на кисть, локоть, плечо или прямой удар. Из-за S-образн формы – перелом чаще в нар трети, реже в ср, реже в нар. Вершина угла при осев смещ – кперели и кверху. При полном – центр кверу и кзади, периф книзу. Подключ м-ца – сокращ по длине. Укороч-е надпл, больной подд руку, голова склонена в стор повр, сглаж надключ ямки. Обяз проверить сосуды и нервы.

Леч-е – фиксац м-д. У детей – повязки. У взросл – репоз (поднять и развести надпл), 8ми образная повязка или кольца Дельбе. Часто – втор смещ-е (откр репозиция + металлоостеосинтез).

7. Переломы хирургической шейки плеча. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Диагностика. Лечение.

Хир шейки – внесуст (у детей – эпифизеолиз). Падение на кисть вытянутой руки или локоть (пл отвед, привед или нейтр – абдукц, аддукц, вколоченные). Боль, усил при движ в плеч суст, невозм польз рукой, плечо отв/прив (абд/адд), рентг в 2ух проекциях. Леч-е: одномом ручная репозиция, фикс гипс пов на 4-5 нед: адд – в полож-и отв, абд – прив, вколоч и эпифизеолизы – пов Волковича (от лопатки до пальцев). При неудаче – вытяж-е, откр репозиция.

8. Переломы диафиза плеча. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Диагностика. Лечение.

Реже др. Пад-е на кисть вытян руки или локоть, реже от прям. Класс: в, ср, н трети.

В нижн трети – луч нерв (проверить тыльное сгибание кисти и чувствит 1-2 пальцев). Леч-е: консерв (без смещ-я – цирк гипс, со смещ-ем – вытяж-е или вправл с фикс торакобрах повязкой на 1-2 мес) и опер (погружной остеосинтез). У новорожд – фикс к тулов на 7-10 дней.

9. Чрезмыщелковые переломы плеча. Классификация. Клинико-рентгенологическая характеристика различных видов. Лечение. Осложнения.

Характ для детей. Пад-е с высоты на разогн или слегка согн в локт суст руку. Класс: сгиб (периф кпереди, угол кпереди) и разгиб (периф кзади, угол кзади). 40% сл + ротация: предпл пронир -> периф во внутр ротации, центр – в нар; предпл супинир -> периф в нар ротации, центр – во внутр. М б боковые и угловые смещ-я. На рентг – разная шир периф и центр. Наруш-ся линия Маркса – дл ось плеча д пересек линию м-ду мыщелками под пр углом. Быстро нараст отёк.

Леч-е: одномом ручн репозиция + фикс гипс лонгетой; можно проводить спицы; опер – при неусп, при Т- и V-образных.

Осложнения: ишемич контрактура Фолькмана (остр артер ишемия при отёке и сдавл циркул повязкой) – боль, отёк пальцев, бледность, нет пульса.

10. Переломы локтевого отростка, головки и шейки луча. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

Локтев отр. Падение на локоть, удар. Виды: без смещ, со смещ, с расх отл. Припухл, кровоизл, невозм разогнуть, гемартроз. Помощь - иммобил под угл 90*, приподнятое положение. Леч-е: без смещ – гипс лонгета на 6-8 недель, со смещ – откр репоз + металлоостеосинтез.

Гол и шейка. Пад-е на вытянутую руку при упоре головки луча в головч возвыш-е плеча. Предпл пронировано, полусогн, гемартроз. Рентген – симпт «шапки набекрень». Леч-е: без смещ – новокаин в суст, фикс в нейтр полож-и со сгиб 90*, фикс гипс шиной по задн пов-ти на 3-5 недель; при оскольч и со смещ у взрослых – резекция головки. Восст – ЛФК без теплов процедур.

11. Переломо-вывихи костей предплечья. Виды. Механизм травмы. Лечение.

Виды:

Мотеджи: перел диаф локт кости в в/3, вывих головки луча; сгиб (угол к ладони, гол луча – кпереди и кнаружи) и разгиб (угол к тылу, головка – кзади и кнаружи); симпт пружин сопротивл; м б повр луч нерва;

Галеацци: перел луча в ср/н/3, вывих гол локтев; головка локтя к тылу, деф луча, огранич движ-й в кистевом суставе.

Механ: отражение предпл удара, падение на руку.

Леч-е: фиксац (ручн одномом репоз, фикс цирк гипс, М – супин, Г – ср пол-е) и опер (откр репоз, стержни/пластины и спицы для вывиха).

12. Переломы диафиза костей предплечья. Классификация. Механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома. Лечение.

Ур-нь перелома(классиф)	смещ центр отломка	смещ периф отломка
верхняя треть	супинирован m. biceps brachii	пронирован m. pronator teres
средняя треть	ротационного смещения нет	ротационного смещения нет
нижняя треть	пронирован макс m. pronator teres	пронирован мин m. pronator qadratus

Чаще при прямой травме, происх попер перел обеих костей. При непрям – косые перел.

Леч-е: без смещ/со смещ – ОмРР + цикр гипс повязка на 1,5-2,5 мес (дети 3-4 нед); опер.

13. Переломы луча в типичном месте. Классификация. Механизм травмы. Виды смещения отломков. Клиника. Лечение.

Зона перех н/3 луча в эпиметафиз. Класс: тип 1 (разгибат, Колеса) – пад-е на разогн кисть, периф отл в тыл, угол на тыл, шина тыльная; тип 2 (сгибат, Смита) – пад-е на согн кисть, периф отл в ладонн, угол на ладонн, ладонная шина.

Умер боли, огран движ кисти из-за боли, кисть отклон в луч сторону. Леч-е: ОмРР с гипс шиной на 3-4 нед (дети 10-15 дней).

14. Переломы ладьевидной кости кисти. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

Механизм: падения на ладонь, удар по кисти, удар кулаком по тв предмету. Припухл, болезн в обл анат табакерки, бол по оси 1-2 пальцев, невозм сжать кисть в кулак, сгиб в тыльно луч сторону затруднено. Рентг – пер-задн, бок, косая проекции. Леч-е: цирк повязка в пол-и тыльн сгиб + отвед и разгиб 1го пальца на 8-10 нед – 10-12 мес.

15. Клиника, диагностика и лечение повреждений разгибательного аппарата кисти.

Класс повр сухож: откр, закр (травм, спонтанные); полн, част; изолир, множ, сочет; свеж (до 3 дн), несвеж (3-20 дн), застарел (больше 3 нед). 4 уровня пораж-я. На тыле пальца им-ся апоневроз разгиб, кот раздел-ся на тыль и боковые ленты. Тыльная – к осн ср фал, бок – к ногт фал; в них вплет-ся сухож червеобр и межкостн м-ц (сгиб пястно-фал и разгиб дист межфал суст).

Уровни пораж-я:

1 – палец-молоточек, конс – «писчее перо» на 4-5 нед

2 – прокс межфал – нет разгиб, переразгиб дист (перо), конс – разгиб во всех суст на 5 нед

3, 4 – полное отс разгибания, хирург – сшив/пластика сухож длинной лад м-цы + иммобл шиной в пол-и разгиб

16. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Диагностика. Лечение.

У 1го пальца – один, у ост – глуб – к ср фал, пов – к ногтев.

Первая пом: иммобил, туалет при резаной, ПХО при ушибл.

После повр м-ца сокращ-ся, концы далеко расх-ся, поэтому только хир леч-е:

1 шов=тенорафия до 3 нед (поверхн, внутриствольн, съёмные, блокирующие, внедряющие, ногт фал=реинсерция) – перв пр/показ, если рана получ во время разделки мяса или откр мясных конс

2 тендопластика 3-4 нед (алло, ауто, ксено)

3 транспозиция (2-3 мес)

4 артродез

5 перемещ-е ножек глуб и пов сгиб

6 реинсерция

7 ампут/экзартикуляция

Если повр оба, надо сшить только глуб (срастутся и не будут двигаться).

17. Открытые повреждения кисти. Тактика лечения. Применение различных видов кожных пластик.

Колотые, резаные, ушибл, размозж, огнестр. Изолир, сочет, раны кисти и пальцев, перел костей, повр сухож. Раны, треб кожно-пласт вмеш-ва/не треб.

ПХО – все меропр, и отсроч ХО – экстр+восстан. Удаляются только явно нежизнеспос тк, что видно ч-з 24-48 ч.

Механ очистка, ПХО, гемостаз, устр дефектов костей, сухож, кожн пластика.

Кожная пластика: раплантация, свободная пластика (реплант, с ампутир кон-ти, полным лоскутом), местными тк – перемещ кожн лоскут, послабл разрезы; несвободная кожн пластика, пластика стеблем по Филатову; карманная кожная пластика (несколько пальцев, вся кисть).

18. Переломы проксимальной части бедра. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Лечение.

Классив: внутрисуст (головки и шейки), внесуст (вертельн). Признаки всех: боль под пупарт св, при осев нагр, нар ротация ноги (при внесуст особенно), «прилипшая пятка», усил-е пульс бедр арт при перел шейки, гематома ч-з неск дней при внесуст, надацетабулярное укорочение при внесуст и абд. При вколоч это всё выраж слабо.

1 Шейки. 70% – пожилые (сниж тонус м-ц, остеопороз, уменьш ШДУ). Субкапит, интермедиарн, баз. Мех-м: адд (падение на бок) – варусный, ШДУ уменьш, абд (пад-е с развед ногами) – вальгусн, ШДУ увел. При абд – часто вколоч.

Помощь: обезбол, шины Дитерихса или 3 Крамера. Смертность при обездвиж – 20%. Конс леч-е – сращ-е только у 20%, у 60% - асептич некроз головки.

Леч-е: оперативное. Остеосинтез, эндопротезир тазоб суст – компрессир шурупы и трёхлопастной гвоздь. Вытяж-е до 15 суток, костыли до 6 мес.

2 Чрезвертельные. Такой же мех-м. М б многооскольч с отрывом малого вертела. Есть надкостница – сраст-ся лучше, чем мед. Леч-е: пост скел вытяж-е (6 нед) в полож-и отвед-я или опер. После скел – 5 мес на костылях.

3 Перел вертелов. Падение, сокр-е м-ц, отвод бедро. Иммобил на 6 нед, метталоостеосинтез.

19. Переломы диафиза бедра. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Лечение.

Мех-м – прямой и непрямой. Класс: в/3 (центр отв и согн, дист прив и нар рот, угол кнутри), ср/3 (центр прив, м не б, но укор-е есть всегда), н/3 (центр кпереди, м б повр подкол СНП). Леч-е: пост скел вытяж-е, остеосинтез (нар и погружн).

20. Переломы мыщелков бедра и голени, надколенника. Механизм повреждения. Клиника. Лечение.

1 Мыщелков бедра – внутрисуст. Изолир – откл голени кнутри/кнаружи. Оба – падение с высоты на выпр ногу. М б Т- и У-обр. Нар – гену вальгум, внутр – гену варум. Нога сл согн в кол и тазоб, гемартроз, баллотир надколенника. Леч-е: сначала пункция суст, без смещ – гипс пов на 3-5 нед, или бок компресс остеосинтез с упорными площадками, полн нагр – ч-з 4 мес.

2 Мыщелков тибиа – внутрисуст. Мех-м – тот же. Один, оба, Т-, У-. Импресс и по типу откалывания. Леч-е: то же, цирк гипс на 6 нед, ч-з нед – непоная нагр. Со смещ – конс (вытяж-е) и опер.

3 Надколенника. Прямой удар, резкое разгиб ног. Попер, сегм, звёздч, оскольч, вертик. С расх и без расх отл. Боль, деформ, гемартроз. При целом бок связ апп (сухож квадриц и апоневр) отл не расх-ся. Леч-е: без расх – гипс шина/цирк на 4 нед, ч-з нед – дозир нагр. Расх – только опер (остеосинтез+ иммобил 4 нед).

21. Повреждения менисков и связок коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника. Лечение.

Мениски. Непрям травма, чаще у спортсм, балерин, танцоров. Внутр менее подвиж – поэтому он чаще. Поворот тулов кнутри при фикс ноге и её разгибании. Иногда гемартроз; блокада сустава, симпт ладони (блок исчезает при прижатии); ч-з неск мес – симпт Чаклина (гипотр квадрицепса и контурир портняжной м-цы), Турнера (повыш чувствит над повр мед мен), Байкова (боль при надавл и форсир разгиб), боль усил-ся при спуске по лестнице, щелчок Чаклина при нар мен. МРТ и артроскопия.

Леч-е: покой (задн гипс шина/пост режим), тепло, массаж. При блок – пункция, введ-е новок, вправл. При неудачах – опер (артроскопия с удал-ем мениска).

Связки (бок и крестообр). Чаще внутр бок. Острые боли, огран подв, припухл. При надр отвести кол невозм, при полном разр – полностью +клинов суст щель. Леч-е: иммобил гипсом на 6 нед, опер.

Крестообр (чаще задняя – огранич переразгиб). Рот бедра внутрь, переразгиб голени. Симптомы выдвижных ящиков. Леч-е: неполн разрывы – цирк гипс на 5 нед, полные – опер.

22. Переломы костей голени. Механизм травмы. Клиника. Лечение.

Изолир тибиа без смещ – цирк гипс на 2-4 мес. Со смещ=невправим – опер леч-е.

Обе кости – прям и непрям. Без смещ, репонир и удерж, репонир и неудерж, нерепонир. Первые 2 – гипс повязка, остальные – вытяж-е + гипс на 2-3 мес. Опер.

23. Переломы лодыжек. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Пронац (внутр лод + синдесмоз + фибуля) и супинац (внешн лодыжка + внутр). Леч-е: конс, без смещ – глуб задняя гипс шина на 3-4 нед, со смещ – ОмРР, цирк гипс с дорожкой. Опер.

24. Переломы таза. Классификация. Механизм повреждения. Клиника. Помощь. Лечение.

Сдавл в саггит и фронт плоск.

Классиф:

1 краевые (крыло, кр-подвзд соед, копчик, сед бугор)

2 перел костей таз кольца без нар-я непрерывности (одной или обеих лонных, сед костей, перел с одной стор лонной, с др – сед)

3 с нар-ем непрерывн: передн (2стор перел обеих ветв лонн, 2стор лонн и сед, разрыв симфиза), заднего (вертик перел крыла, крестца, разр крестц-подвзд), пер и задн с нар-ем непрер полукольца (Мальгеня – лонн и сед с одной стор, вертик подвзд – с этой же; Вуалемье – вертик переел крестца + Мальгеня; Нидерля = диагон – вертик подвзд с одной, пер полук – с др; Дювернея – задн полук с вертл впадиной)

4 вертл впадины (край, дно, центр вывих бедра)

5 с повр таз органов

6 комбинир поврежд

Полож-е лягушки, симпт Вернейля (сдавл за гребни), Ларрея (развед-е остей), прилипшая пятка, анест по школьн при раздр брюшины – если сохр, то повр таз органы.

1-2 группы: конс на жёсткой постели в пол-и лягушки на 4-6 нед.

3-6 гр: противошок, остан кровот-я. 3-5 – скел выт-е за надмыщ обл бедра 6-8 нед, потом накожное 2-4 нед, ходить ч-з 3 мес с костылями. Разрыв симф, крестц-подвзд – гамак до 6 нед. Центр вывих бедра – консерв (двойное выт-е на 2 мес, потом костыли до 6 мес).

25. Переломы таза с повреждением его органов. Клиника. Помощь. Лечение.

МП, уретра, ректум. Разрывы МП: вне-(позыв есть, нет мочеисп, если есть – поли- и гематурия, боль в глуб таза, низу живота, жжение, признаки инфильтр клетчатки, интоксик) и внутрибрюш от прям возд (признаки перитонита ч-з 10 часов). Уретра – задержка мочеисп, кровот-е; катетеризацию нельзя. Разрывы ректум: вне- (флегмона клетч малого таза) и внутрибрюш (перитонит). Рект пальц исслед, ректоскопия.

Срочное вмеш-во с привлеч специалиста.

26. Повреждения позвоночника. Классификация. Механизм повреждений.

Мех-м: сгиб, сгиб-вращ, разгиб, компресс, от сдвига, от сгиб и растяж.

Класс:

1 стабильн – порв задн опорн компл (надостист, межостист св, остист, попер, суст отр, дужки), компресс клинов, оскольч, взрывн до 1/3, изолир повр пер, задн прод связок и МПД; 2 нестаб – выв и подвых позв, переломовыв, травм спондилолистез, повр от сдвига и растяж-я.	Неосл (СМ не вовлеч) и осложн.
Осл: сотряс-е, ушиб, сдавл СМ.
Осл: полное нар-е провод, част нар-е провод, сегмент нар-я.
Осл и нестаб: 1 пер столб (пер прод св, пер отдел тела и диска) 2 ср столб (задн отдел диска и тела, задн прод св) 3 задн столб (задн опорн компл – корни и дуги тел, над- и межост св, жёлт св, капсулы суст)	Миним повр – перел остистых, суст и попер отростков
Выраж повр: 1 компресс перел 2 оскольч перел 3 переломовывихи 4 сгибат-дистракц повр

27. Лечение переломов позвоночника в зависимости от уровня повреждения. Реабилитация больных.

Помощь: обяз иммобил. Лёжа на спине на тв щите, на животе с валиками под голов и плечами.

1 Фиксац м-д: стаб поврежд св аппарата, перел дужек, тел, отр без смещ-я, стаб перел со смещ-ем (1 ст компр), переломовыв, вывихи после удачн репоз, в дополн к экстенз и хир.

Связки – жёсткая постель на 4-6 нед. Дужки – воротник Шанца на 2-3 мес. Отростки – постель 2-4 нед. После ОмРР – гипс корсет на 4 мес.

2 Экстенз: стаб и нестаб перел со смещ-ем, вывихи, переломовыв.

Шейный и верхнегр – за тем бугры или петля Глиссона. Нижн – за подмыш область.

3 Функц леч-е: неосл компр переел шейного и поясн. 4 этапа упражн (2-10 сут, 10-20 сут, 20-60 сут, 60-80), сидеть не раньше, чем ч-з 3 месяца.

4 Операт: нараст неврол симптом, блок ликвородинамики, отс эффекта, нестаб перел, для кот леч-е сопряж с пролежнями. Суть – реклинация и фиксация с созданием спондилодеза. Костн транспл (пост) и металлоконстр (врем).