КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Чувствительность и реакция на повреждения у матери и плода различны. Любое травмирующее действие извне способно нарушить развитие беременности, вызвать повреждение или внутриутробную гибель плода, а также привести к изменению гомеостаза матери, проявляющемуся ПН. Анатомо-топографические особенности расположения органов малого таза способствуют возникновению сочетанных повреждений, затрудняя диагностику и осложняя выбор рациональной тактики при беременности. Клинические проявления повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства будут менее выраженными особенно в III триместре беременности. Симптомы раздражения брюшины могут быть неотчётливыми (сомнительными) или не определяться. Растяжение париетальных листков брюшины как результат развития матки, особенно в III триместре беременности, снижает количество сенсорных нервных волокон в животе. Это приводит к увеличению порога перитонеальной возбудимости при внутрибрюшном кровотечении или другом патологическом процессе. Изза смещения органов при росте матки боли могут локализоваться в атипичных местах.

Наличие кровянистых выделений из половых путей, отсутствие шевелений плода, повышенный тонус матки могут свидетельствовать о травме матки, плода и плаценты. Преждевременное начало родовой деятельности после травмы живота может начаться при контузиях матки, отслойке плаценты, преждевременном разрыве мембраны.

Шок, возникший в ответ на механическое воздействие, в первую очередь — гиповолемический патофизиологический симптомокомплекс, в развитии которого, помимо нервнорефлекторных реакций, значительная роль принадлежит кровопотере, эмоциональному стрессу, нарушениям газообмена и интоксикации. В ответ на тяжёлую механическую травму организм мобилизует имеющиеся в его распоряжении защитные реакции для сохранения гомеостаза. Шок — поэтапно развивающийся патологический процесс, который начинается с момента действия фактора агрессии (приводящего к системному нарушению кровообращения), и при прогрессировании нарушений заканчивается необратимыми повреждениями и смертью больного.

Выделяют ряд последовательных стадий.

• Стадия прешока.

• Ранняя (обратимая) стадия шока.

• Промежуточная (прогрессивная) стадия шока.

• Рефрактерная (необратимая) стадия шока.

При шоке всегда развивается гиперкоагуляция и происходит формирование внутрисосудистых кровяных сгустков, образующихся преимущественно в микроциркуляторном русле. При этом потребляется ряд факторов свёртывания (тромбоциты, фибриноген, V фактор, VIII фактор, протромбин), что приводит к значительному замедлению свёртываемости крови. Одновременно с данным процессом в уже образовавшихся сгустках начинается ферментативный процесс распада фибриногена с образованием продуктов его деградации, которые обладают мощным фибринолитическим действием.

Кровь совсем перестаёт свёртываться, что бывает причиной значительных кровотечений из мест пункций, краёв раны и слизистой оболочки пищеварительной системы. Важную роль в нарушениях гемокоагуляции играет снижение концентрации антитромбина III и протеина С, поэтому целесообразна коррекция их дефицита.

Прогрессирующее снижение содержания фибриногена и тромбоцитов в сочетании с повышением содержания продуктов деградации фибриногена и растворимых фибрин-мономеров, а также соответствующей клинической симптоматикой должно быть основанием для диагноза ДВС-синдрома и начала специальной терапии.

Развивающийся ДВС-синдром усугубляет нарушения регионального кровообращения. Вследствие этого процесса развивается длительная гипоксия ряда жизненно важных органов, что приводит к нарушению биоэнергетических процессов и всех видов обмена в организме. Развивается синдром ПОН.

Патогенез развития синдрома ПОН.

• Макроциркуляция.

- Снижение ОЦК.

- Уменьшение венозного возврата.

- Снижение сердечного выброса.

- Повышение сосудистого сопротивления.

- Снижение перфузии органов и тканей.

• Микроциркуляция.

- Повышение вязкости крови.

- Развитие гиперкоагуляции — I стадия ДВС-синдрома.

- Агрегация тромбоцитов и других форменных элементов крови.

- Повышение проницаемости сосудов.

• Системные нарушения перфузии.

- Снижение кислородной ёмкости крови.

- Снижение кислородотранспортной функции крови.

- Снижение доставки кислорода к тканям на фоне увеличения его потребности.

- Местная тканевая гипоксия, приводящая к развитию ацидоза.

- Функциональные нарушения деятельности органов и тканей с последующим развитием альтерации и формированием ПОН (сердечно-сосудистой недостаточности, острой дыхательной недостаточности, острой печёночнопочечной недостаточности, иммунодефицита, вторичных инфекций).

Травматический шок, наблюдаемый у беременных, имеет выраженные отличия от небеременных, что обусловлено особенностями сердечно-сосудистой системы, гемодинамики и системы гемостаза у беременных.

Система кровообращения у беременных находится не только под регулирующим воздействием нейрогуморальных и нейроэндокринных факторов, но и рефлекторных импульсов из зоны маточно-плацентарного кровообращения. У беременных наблюдают изменения в системе гемостаза. Так, к концу беременности происходит увеличение

количества фибриногена. Начиная со II триместра беременности, повышается активность прокоагулянтов и тромбоцитов а также снижается антикоагулянтный потенциал крови. Установлено укорочение АЧТВ, что свидетельствует об увеличении содержания факторов внутреннего звена системы гемостаза, характеризующих активность факторов II, V, VII, IX, X, XI, XII. О повышении структурных свойств кровяного сгустка свидетельствует увеличение показателя «ma» (амплитуды) и индекса тромбопластического потенциала тромбоэластограммы.

Агрегационная активность тромбоцитов практически не изменяется, адгезивность тромбоцитов незначительно возрастает.

Таким образом, по мере развития беременности постепенно нарастает потенциал свёртывания крови. К моменту родов и во время родов отмечается увеличение протромбиновой активности, дальнейшее повышение количества тромбоцитов, концентрации фибриногена и проконвертина. Фибринолитическая активность практически не изменяется. Нормализация системы гемостаза наступает к 3–6 нед после родов.

У беременных с тупой травмой живота, приведшей к разрыву матки, ПОНРП и внутриутробной гибели плода в кровоток может попасть большое количество тканевых факторов плаценты, ОВ. Это влечёт опасность возникновения развёрнутой картины ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения.

При шоке во время беременности у плода возникает гипоксия, снижение сердечного выброса, вазоконстрикция в системе лёгочной артерии, централизация кровообращения с поступлением основной массы крови в мозг и миокард.

Кровотечения в плевральную или в брюшную полость у беременных могут привести к летальному исходу как матери, так и плода. Для адекватного возмещения кровопотери необходимо определить объём кровопотери.

Способы определения объёма кровопотери.

• Гравиметрический метод.

• Формула М.А. Либова.

Объём кровопотери=(масса белья, смоченного кровью´К)/2,

где К=15% массы смоченного кровью белья при кровопотере до 1000 мл, или же К=30% массы смоченного кровью белья при кровопотере более 1000 мл.

• Формула М.И. Боровского.

Объём кровопотери=(1000´вязкость крови)+(60´Ht)–6060.

• Формула Нельсона.

Объём крови (мл/кг)=[24/(0,86´Ht)]´100;

Объём кровопотери =0,036´объём крови´масса тела´Ht.

• Формула В.А. Кулавского.

Объём кровопотери=[(1–Ht больной)´0,2´масса больной]/Ht в норме

• Шоковый индекс Алговера–Бурри (табл. 51-1).

Шоковый индекс=ЧСС/системное АД,

• Определение дефицита ОЦК и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (табл. 51-2).

Таблица 51-1. Определение объёма кровопотери по величине шокового индекса Алговера–Бурри

Шоковый индекс Объём кровопотери, % от ОЦК

0,8 и меньше 10

0,9–1,2 20

1,3–1,4 30

1,5 и более 40

Примечание: шоковый индекс не информативен у больных с гипертензивным синдромом.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) — одна из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременных диагностические трудности возникают значительно чаще.

Таблица 51-2. Определение дефицита объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971)

Степень шока Клинические проявления Снижение ОЦК, % Кровопотеря, мл

Не выражен Отсутствуют £10 <500

Лёгкая (I) Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции 15–25 750–1250

Средняя (II) Тахикардия до 120 ударов/мин, снижение пульсового давления, системного АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия 25–35 1250–1750

Тяжёлая (III) Тахикардия более 120, сист. АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия >35% >1750

 

Рис. 51-1. Алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с травмой.

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза у беременных с травмами выясняют обстоятельства, время и механизм получения травмы.

Получают сведения о перенесённых или имеющихся заболеваниях. Анамнестически выясняют срок беременности.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевых нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследования, измерение АД, определение частоты пульса с оценкой его качеств, измерение температуры тела проводят стандартно.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определяют группу крови и резус фактор; Ht, вязкость крови; коагулограмму; содержание глюкозы в крови; протеинограмму; содержание билирубина в крови, КОС крови, содержание креатинина и мочевины в крови. Проводят общий анализ мочи; экспресстесты диагностики беременности; определение содержания ферментов и электролитов в крови.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложены разнообразные диагностические критерии и инструментальные методы оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмы.

• УЗИ матери и плода.

• УЗИ — допплерографическое исследование маточноплацентарного и плодоплацентарного кровотока.

• Мониторинговая КТГ для оценки состояния плода, матки.

• МРТ для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода.

• КТ.

• Рентгенография для уточнения повреждений у матери.

• Кульдоскопия.

• Диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером).

• Лапароскопия.

• Мониторинговая лапароскопия.

Важно проведение УЗИ и допплерографического исследования плода как обязательной процедуры для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода.

Согласно гигиеническим требованиям Минздрава России к проведению рентгенологических исследований (2000) беременных на рентгенологическое исследование направляют только по клиническим показаниям. Исследования следует проводить во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда требуется принимать решение о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При этом рентгенологические исследования беременных необходимо проводить с использованием всех возможных средств защиты, таким образом, чтобы доза рентгеновского излучения, полученная плодом, не превышала 1 мЗв.

 

Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 ч наблюдений. При этом если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или появляются кровянистые выделения из половых путей, то за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч. Именно в течение этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы.

Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальных методов исследования предпочтительным считают использование мониторинговой лапароскопии. Для выполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Его выполняют во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость выше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию выполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа состоит в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и наличии там только сгустков крови (особенно над печенью или у селезёнки) можно сделать ошибку при постановке диагноза и опоздать с выполнением экстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки.

 

СКРИНИНГ

При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии, пациентку осматривают, собирают анамнез, проводят физикальное исследование. В осмотре принимают участие: акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург.

Определяют группу и резуспринадлежность крови, проводят общий анализ крови и общий анализ мочи.

Акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование.

Проводят УЗИ матери и плода с определением стандартных общепринятых показателей (сердцебиение плода, состояние плаценты и т.д.).

При тяжёлой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют КОС.

В это же время проводят лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо быстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем быстрее развивается гипоксия.

Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривенные инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и РДС плода не будут купированы. Эти мероприятия увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При травмах у беременных дифференциальная диагностика направлена на уточнение диагноза. При травме груди — на выявление осложнений, диагностику пневмоторакса и гемоторакса и т. д.

При тупой травме живота — на выявление повреждений органов брюшной полости.

Приходится дифференцировать внутрибрюшное кровотечение от забрюшинной гематомы с пропитыванием крови в свободную брюшную полость.

Кроме того, у беременных с тупой травмой живота необходимо дифференцировать различные причины угрозы прерывания беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при выявлении других повреждений, тяжёлом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены врачи-гематологи, урологи, окулисты и другие узкие специалисты.

Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушерагинеколога, хирурга и анестезиолога-реаниматолога. При проведённом родоразрешении к лечению ребёнка присоединяется неонатолог.

 

 

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 20 нед. Тупая травма живота. Разрыв селезёнки.

Осложнения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Угроза прерывания беременности. Острая гипоксия плода.

Беременность 28 нед. Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. Осложнения. Контузия матки. Отслойка плаценты менее 6%. Угроза прерывания беременности.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения беременных с травмами — сохранение жизни и здоровья матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Получение травмы — показание к госпитализации даже при удовлетворительном состоянии беременной. Поскольку даже без повреждения внутренних органов грудной клетки и брюшной полости матери и при отсутствии повреждения матки в течение трех суток после травмы при контузии матки может начаться прежде-временная родовая деятельность на любом сроке беременности.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение проводят по двум направлениям:

• акушерскогинекологическое — психопрофилактика преждевременных родов;

• хирургическое — немедикаментозная терапия повреждений при нетяжёлых переломах (перелом головки лучевой кости в типичном месте, наружной лодыжки голени и т.д.) состоит в закрытой ручной репозиции и иммобилизации конечности гипсовыми лонгетами и т.д.

Применение лазеротерапии, различных физиотерапевтических и других методов лечения осуществляют по двум направлениям.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение также проводят по двум направлениям: акушерскогинекологическому и хирургическому.

При лечении беременных с травмой, первоначальные усилия должны быть направлены на скорейшую стабилизацию состояния женщины с использованием доступных методов реанимационной помощи и интенсивной терапии. После выполнения указанных мероприятий основное внимание может быть направлено на лечение плода. Терапия выявленных у плода осложнений требует междисциплинарного подхода с привлечением акушеров-гинекологов, неонатологов и хирургов. Лучший «ключ» к спасению и выживанию плода — эффективное лечение матери.

Применяя медикаментозные препараты для лечения травматической болезни и сохранения беременности, необходимо учитывать фармакокинетику препаратов, отсутствие тератогенного и эмбриотоксического действия; совместимость различных препаратов, а также следует с осторожностью использовать препараты продлённого действия. Однако, проведение ряда диагностических процедур и применение во время беременности некоторых препаратов (в том числе «не рекомендованных инструкцией» к приёму) в этот период далеко не всегда завершается рождением ребёнка с аномалиями развития или другими проявлениями тератогенной активности. Решение о продолжении беременности принимает сама женщина, получившая исчерпывающую информацию.

Общие реанимационные мероприятия такие же, как и у других пациентов. При стабильном состоянии беременной с травмой лечение назначают с учётом влияния методов и лекарственных средств на плод. Все результаты обследований и назначения должны быть тщательно отражены в истории болезни, поскольку случаи травм часто сопровождаются судебными разбирательствами.

Общие реанимационные мероприятия

• Поддержание дыхания. При нарушении проходимости дыхательных путей и апноэ больную интубируют и начинают ИВЛ. Интубация трахеи показана также при потере сознания (во избежание аспирации содержимого желудка) и значительных повреждениях грудной клетки.

• Поддержание кровообращения. Показания для сердечно-лёгочной реанимации такие же, как у небеременных.

Сердечнолёгочную реанимацию проводят осторожно, чтобы не травмировать беременную матку.

• Лечение шока. Профилактика синдрома нижней полой вены.

• Оценка состояния беременной. По возможности собирают анамнез и проводят тщательное физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, включая рентгенографию. Это помогает оценить тяжесть видимых повреждений, а также выявить скрытые повреждения. При переломах проводят иммобилизацию с помощью шин. При подозрении на травму мочевых путей устанавливают мочевой катетер и проводят ретроградную цистографию. Исключают гемоперитонеум. При пальпации живота оценивают размеры, тонус и болезненность матки.

Для определения состояния шейки матки, предлежания плода, целости плодного пузыря и исключения кровотечения из половых путей проводят влагалищное исследование.

• Оценка состояния плода. После 25–26-й нед беременности показана непрерывная КТГ. Это исследование важно не только для оценки состояния плода. Первым проявлением гиповолемического шока у матери нередко бывает внутриутробная гипоксия, регистрируемая с помощью КТГ. Она обусловлена уменьшением плацентарного кровообращения вследствие компенсаторного сужения сосудов, обеспечивающего поддержание ОЦК. Для уточнения гестационного возраста плода и диагностики поражения плаценты проводят УЗИ. Для определения зрелости лёгких плода проводят качественную оценку соотношения лецитина и сфингомиелина (пенный тест) в ОВ, полученных путём амниоцентеза. При тяжёлых травмах и травмах живота обязательно исследуют кровь на наличие фетальных эритроцитов.

• Профилактика столбняка. Если сведения о вакцинации против столбняка отсутствуют, или с момента последней вакцинации прошло более 5 лет, вводят столбнячный анатоксин в дозе 0,5 мл внутримышечно, с последующим введением ещё двух доз анатоксина. В случаях обширного повреждения тканей (при проникающих ранениях и глубоком некрозе тканей), кроме анатоксина, вводят противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250–500 МЕ внутримышечно однократно. В особо тяжёлых случаях назначают антимикробную терапию.

• Посмертное кесарево сечение. При скорой или неизбежной гибели матери необходимо подготовить всё для родоразрешения. В литературе описано много случаев посмертного КС. Жизнеспособность плода зависит от срока, прошедшего с момента остановки кровообращения у матери. Он не должен превышать 4–6 мин, хотя описаны случаи извлечения живых плодов спустя более 10 мин после остановки кровообращения у беременной. Если у женщины наступила остановка кровообращения, сердечно-лёгочную реанимацию продолжают до извлечения плода. Отмечены случаи успешной сердечно-лёгочной реанимации матери после КС. Если время наступления смерти неизвестно, то родоразрешение производят только при живом плоде. При нестабильном состоянии беременной КС противопоказано, поскольку оно может спровоцировать остановку кровообращения (в частности, за счёт кровопотери). При эффективности сердечно-лёгочной реанимации КС откладывают и проводят профилактику внутриутробной гипоксии.

ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРИ И ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА

Основная цель терапии шока — оптимизация транспорта кислорода.

Лечебные действия должны быть направлены на:

• устранение причины шока (остановка кровотечения);

• восстановление ОЦК;

• повышение сократимости миокарда и регуляцию сосудистого тонуса;

• устранение гипоксии органов и тканей;

• коррекцию нарушенных обменных процессов;

• лечение различных осложнений.

Центральное место в лечении геморрагического шока занимает инфузионно-трансфузионная терапия, вспомогательное — оксигенотерапия и проведение дискретного плазмафереза по стандартной методике.

Необходимые условия проведения инфузионной терапии — соблюдение этапности лечения и контроль за жизненно важными функциями организма (особенно за системой гемостаза).

Лечение гиповолемического шока, вызванного кровопотерей, направлено на прекращение потерь плазмы и крови, быстрое восстановление ОЦК, устранение дефицита интерстициальной жидкости и коррекцию объёма циркулирующих эритроцитов.

Быстрого восстановления ОЦК достигают инфузией коллоидных растворов — препаратов крахмала и декстрана. В качестве коллоидных растворов используют плазму, препараты альбумина, декстраны, желатин и гидрооксиэтилированный крахмал: 6 и 10% ХАЕС-стерил© (гидроксиэтилкрахмал), ONKOHAS, 6%

Voluven©;(гидроксиэтилкрахмал). Указанные растворы, не обладая способностью переносить кислород, тем не менее, улучшают гемотранспортную функцию крови благодаря увеличению ОЦК, сердечного выброса, возрастанию скорости циркуляции оставшихся в сосудистом русле эритроцитов. Кроме того, растворы крахмала улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровоток в микрососудах.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно- трансфузионную программу растворов концентрированных углеводов (10% и 20%). Введение растворов глюкозы способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидрооксиэтилкрахмала. Для коррекции гемокоагуляционного потенциала и восстановления онкотического равновесия необходима трансфузия свежезамороженной плазмы в дозе не менее 15 мл/кг массы тела. Последняя содержит как лабильные, так и стабильные факторы свёртывания и фибринолиза в их естественном физиологическом соотношении. Своевременное начало трансфузии донорской свежезамороженной плазмы в необходимом объёме, позволяет быстро компенсировать гипокоагуляционную стадию ДВС-синдрома и предотвратить развитие синдрома ПОН. Вместе с тем, для того чтобы более полно купировать процессы нарушения гемокоагуляции, необходимо использовать ингибиторы протеолитических протеаз. Одно из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз — их способность регулировать взаимоотношения между системами свёртывания, фибринолиза и кининогенеза. Эти препараты повышают устойчивость тканей к кислородному голоданию.

При активации фибринолиза и развитии коагулопатических кровотечений с формированием коагулопатий потребления необходимо блокировать действие плазмина. Таким свойством обладает транэксаминовая кислота.

Трансамин в дозе 500–700 мг конкурентно ингибирует рецепторы плазмина и плазминогена, тем самым препятствуя фиксации последних к фибрину, что предотвращает деградацию фибриногена. Восстановление глобулярного объёма необходимо проводить под контролем концентрационных показателей. Достаточным можно считать содержание Hb ³80 г/л, Hb ³25%. Стремление достичь более высоких показателей приводит к возникновению синдрома массивных гемотрансфузий с возможным развитием посттрансфузионных осложнений. Указанную инфузионно-трансфузионную программу проводят на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/ч на кг массы тела) и введения ингибиторов протеолиза (не менее 10 000 МЕ/ч).

В последние годы универсальным гемостатическим средством, эффективно купирующим и предупреждающим самые разнообразные спонтанные и послеоперационные геморрагии, признан рекомбинантный активированный фактор VII — препарат НовоСэвен© [эптаког альфа (активированный)]. Рекомендуемая доза препарата для внутривенного струйного введения — 60–90 мкг/кг.

На следующем этапе продолжают введение свежезамороженной плазмы в расчёте 10 мг/кг или белковых препаратов (альбумин, протеин). Коррекцию электролитных нарушений проводят растворами типа калиймагний аспарагината.

Нормализацию микроциркуляции осуществляют введением дезагрегантов (трентал, аспизол и др). Для регуляции метаболических процессов рекомендуют введение АТФ (препаратом выбора следует считать неотон© (фосфокреатин) в дозе 6 г/сут