Контактная коррекция пресбиопии

По принципу действия современные мультифокальные контактные линзы делятся на:

1. Бивизуальные симультанные, т.е. линзы одновременного видения: одна зона предназначена для зрения вдаль, другая – для работы вблизи. Обе зоны локализуются в области зрачка, поэтому на сетчатку проецируются два изображения с разной резкостью (мозг сам выбирает, какое изображение воспринять).

2. Альтернирующие (т.е. попеременного видения), работающие по принципу, применяемому в бифокальных очках: в линзе имеются две зоны с разной рефракцией для зрения вдаль и для работы вблизи, но, в отличие от симультанной линзы, эти зоны не находятся в области зрачка одновременно, а устанавливаются перед ним попеременно благодаря вертикальному скольжению (трансляции) линзы по роговице. Таким образом, на сетчатку проецируется только одно резкое изображение.

3. Мультифокальные, в которых отсутствует резкая линия раздела между центральной и периферической частью оптической зоны, что обеспечивает постепенный переход из одной зоны зрения в другую. Корригирующий эффект достигается либо изменением радиуса на разных участках передней или задней поверхности линзы, либо сочетанным действием центральной прозрачной зоны и светопроницаемых зон определенной конфигурации (центральное отверстие диаметром 1.5 мм осуществляет коррекцию для дали, прорези сложной конфигурации корригируют ближнее зрение).

Несмотря на все достижения контактологии, очки до сих пор обеспечивают более качественную, чем контактные линзы коррекцию пресбиопии.

Хирургические методы коррекции пресбиопии

Существуют следующие пути хирургического решения проблемы восстановления утраченной аккомодации: 1) создание анизометропии, когда один глаз корригируется для дали, а второй для близи (моновидение); 2) попытка восстановления естественных механизмов аккомодации путем воздействия на склеру в области лимба; 3) эксимерлазерные вмешательства на роговице; 4) имплантация монофокальных аккомодирующих или мультифокальных интраокулярных линз.

Восстановление естественных механизмов аккомодации

Казалось, заманчивые перспективы открылись в связи с исследованием механизмов аккомодации, проведенным R.A. Schachar (1992 – 1994). Результатом этой работы явилось создание новой хирургической методики – интрасклеральной имплантации полиметилметакрилатных вкладышей в 2.75 – 3 мм от лимба с целью растянуть склеру над местом имплантации и увеличить таким образом расстояние между цилиарным телом и хрусталиком для улучшения аккомодации. Однако в настоящее время интерес к данной методике практически исчез в связи с минимальным отдаленным эффектом вмешательства.

Лазерные кераторефракционные вмешательства

Рефракционная хирургия, достигшая больших успехов в области коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма, в отношении пресбиопии пока преследует одну цель: обеспечить результат, более-менее сопоставимый с результатами очковой и контактной коррекции.

Хирурги научились достигать высокого зрения вблизи и на средних дистанциях (центральная зона роговицы) и приемлемого, но не столь острого дальнего зрения (периферия). Вероятность успеха при коррекции пресбиопии у гиперметропов достигает 80 – 90%, у эмметропов и миопов – не превышает 50 – 60%. В общем, эффективный алгоритм лазерной коррекции пресбиопии пока не выработан. Таким образом, в настоящий момент технологии рефракционной хирургии, по общему признанию, не готовы к широкому применению для коррекции пресбиопии.

Имплантация интраокулярных линз

Для коррекции пресбиопии при наличии прозрачного хрусталика предложены гибкие бифокальные, мультифокальные и прогрессивные (с градиентной оптикой) факичные ИОЛ. Первые впечатления от их использования позволяют заключить, что ни одна из существующих моделей ИОЛ не обеспечивает полноценную коррекцию пресбиопии. К тому же их имплантация сопровождается многочисленными осложнениями.

Относительно восстановления аккомодационной способности артифакичного глаза все существующие модели интраокулярных линз можно разделить на две группы: псевдоаккомодирующие и аккомодирующие

Создание аккомодирующих или истинно аккомодирующих ИОЛ, обладающих способностью фокусировать на сетчатку изображение предметов, расположенных на разном расстоянии от глаза, за счет изменения преломляющей силы оптической части, представляет собой сверхзадачу катарактальной и рефракционной хирургии ближайшего будущего. Наиболее эффективной стратегией коррекции пресбиопии представляется замена хрусталика, потерявшего эластичность, на комбинированную интраокулярную линзу, сочетающую две функции: восстановление нормальной аккомодации и устранение аномалий рефракции при зрении вдаль.

Конструкцию этой ИОЛ можно кратко описать так: эндокапсулярная жесткая мини-линза окружена гибкой гелевой аккомодирующей линзой. Образно говоря, один искусственный хрусталик вставлен в другой. Это позволяет достичь обеих поставленных целей. Мягкая гелевая линза, управляемая мускулатурой глаза, аккомодирует подобно здоровому хрусталику, обеспечивая полноценное зрение вблизи. Жесткая мини-линза сохраняет постоянную форму и имеет индивидуальные оптические характеристики, необходимые для четкого дальнего зрения. Оригинальная идея реализована в линзе Smartlens, в настоящее время находящейся на стадии токсикологических и оптических испытаний.

Вторую группу составляют псевдоаккомодирующие ИОЛ, обеспечивающие зрение на разных расстояниях за счет использования одного из механизмов истинной аккомодации (биомеханические системы) и (или) обладающие двумя и более фокусами (оптические системы с различным рефракционным индексом).

Механизм действия псевдоаккомодирующих биомеханических систем связан с возможностью изменения положения оптического элемента линзы вдоль передне-задней оси за счет особой конструкции ножек ИОЛ, благодаря фиксации на переднем капсулорексисе или за счет внешнего воздействия. Наибольшие надежды возлагались на модели интраокулярных линз, способные смещаться относительно фокальной плоскости благодаря сохранившейся функции цилиарной мышцы. К сожалению, последние данные многоцентровых исследований подтверждают низкую эффективность применения биомеханических моделей ИОЛ в клинике.

Поэтому наиболее перспективным нововведением двух последних десятилетий в интраокулярной коррекции стало появление оптических систем – бифокальных и многофокусных ИОЛ, которые способны корригировать пресбиопию за счет создания двух фокусов.

Принцип действия бифокальных линз заключается в создании на сетчатке изображения одновременно от дальних и ближних предметов. Когда человек смотрит на объект, расположенный вдали, лучи света, исходящие от этого предмета, параллельны. После преломления через бифокальную линзу они формируют изображение данного предмета на сетчатой оболочке за счет основной силы линзы, а второе изображение, сформированное за счет дополнительной силы ИОЛ, образуется перед сетчаткой в стекловидном теле. При рассмотрении ближних объектов лучи, исходящие от них, имеют расходящееся направление. При этом одно изображение указанного объекта формируется на сетчатке за счет дополнительной силы ИОЛ, а второе, сформированное основной силой, будет находиться за сетчаткой. В обоих случаях одно изображение нечеткое, оно находится в дефокусированном состоянии. Как показывают клинические исследования, расфокусированное изображение подавляется в корковых отделах головного мозга.