Психологическая картина психосоматичсеких заболеваний

 

Еще давно было известно, что неотреагированные негативные эмоции приводят к развитию заболеваний.

Термин «психосоматика» был введен в 1818 году Хайнротом. Десятью годами позже Якоби предложил похожий термин «соматопсихика», который не стал популярным. Как показывают W Brautigam et al. (1973) при своем зарождении в начале XX века психосоматическая медицина выступила против односторонних естественнонаучных и органоцентрических установок медицины. В 1943 г. Э. Вайс (Weiss Е.) и О. Энглиш (English О.) отметили, что психосоматика – это подход, «который не столько умаляет значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному». Однако такой подход по-прежнему трудно реализовать на практике вследствие ограниченных возможностей сохранять эмпирический дуализм, так как одновременно держать в поле зрения душевное и телесное затруднительно.

Современное развитие психосоматики было бы немыслимо без введённой психоанализом дифференцированной психологии с её особым вниманием к истории жизни и интроспекции. Были открыты осознанные и бессознательные конфликты, равно как и возрастные кризы, становящиеся психогенными причинами заболеваний. Толкования неврозов и психоаналитическая теория либидо определяли в основном содержание психосоматической медицины в первой половине XX века. Это позволило психосоматике стать самостоятельной клинической дисциплиной, учитывающей биологические, патогенные психосоциальные факторы как причины возникновения того или иного соматического заболевания. Часто при возникновении психосоматического заболевания конфликтная динамика определялась понятием «стресс» (Selye Н. (1953); Weiner Н., (1991). Механизм формирования психосоматических заболеваний под влиянием стресса попытался раскрыть А. Симеонс (Simeons A.T.W., 1961). В классическом труде «Самонадеянный мозг человека» Симеонс утверждает, что мозг человека не смог развиться до такой степени, чтобы справляться со стрессами XX века в необходимом ритме. В результате возникают ситуации, когда стрессоры формируют реакцию борьбы, а человек вынужден ее подавлять, так как от всех окружающих нас воздействий, связанных с бытом, карьерой, социальными отношениями, скрыться просто не возможно.

Следует подчеркнуть, что это не просто стресс, т.е. нагрузка, которая приводит к болезни. Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются и такие личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определённых жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе и в итоге – к заболеваниям. Именно психосоматика исследует проблемы больных соматическими расстройствами, в происхождении и течении которых большую роль играет психологический фактор. Значительная роль в развитии заболевания, по мнению W. Brautigam (1973), принадлежит предрасположенности (диспозиции) к болезни. Это может быть врождённая (например, генетически обусловленная), а при определённых условиях и приобретённая готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания. Невротические или соматические заболевания, развиваясь по собственным закономерностям, тесно связаны с факторами окружающей среды. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом биопсихосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность – личность – ситуация. Очевидно, что в психосоматике, как и в медицине вообще, диагноз следует устанавливать не только на основе симптоматики, но и с учётом обшей картины – личности больного, его ситуационных и анамнестических данных, на что указывал один из пионеров психосоматики Виктор Вайцзеккер (V. Weizsacker, 1947).

И.Г.Малкина-Пых 2004) подчеркивает многообразие сферы психосоматики, в которую входят вопросы, связанные с онкологическими и другими тяжёлыми заболеваниями, психосоматическими расстройствами при переживании острой и хронической психической травмы. Проблемы включают извещение о диагнозе, психологическую помощь, подготовку к операции, реабилитацию. Классический набор психосоматических заболеваний представлен ожирением, нервной анорексией, нервной булимией, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, тиреотоксикозом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, неспецифическим язвенным колитом, нейродермитом, ревматоидным артритом, болезнью Крона, мигренью, эндо кринными расстройствами, злокачественными новообразованиями (Alexander, F., French T.M., Pollock G. H.1968; Arnold H.O, 1970; Beck D, 1971; Brautigam W., 1973; Корыстнов Ю. Н., 1997; Селье Г., 1992; Щербатых Ю. В., 2002; Захаров А. И., 1988). Психологические факторы играют немаловажную роль и при других заболеваниях.

Мы полностью поддерживаем мнение И.Г.Малкиной-Пых (2004) о том, что от душевного состояния человека нельзя отделить моторные, вегетативные, гуморальные и центральные процессы в такой соматической сфере, как пищеварительная система. Участие настроения в приёме пищи, прежде всего в акте еды, известно издавна и всегда отмечалось терапевтами. Значение психических факторов для деятельности верхнего отдела пищеварительного тракта было установлено клиницистами А. Г. Бергманом (v. Bergmann G., 1936), а также Э. Витковером и Гейером Wittkower E., Hügel R. (1969). Ими было установлены экспериментально, отчасти с применением гипноза, что такие аффекты, как ярость, опасение, страх, тормозят функции желудка и кишечника. У взрослых людей определённые эмоциональные состояния тесно связываются с процессами приёма пищи и пищеварением, но и у грудных детей они уже влияют на телесное благополучие и самочувствие.

Известно, что при прогрессировании процесса функционального нарушения деятельности желудка и кишечника развиваются органические изменения структуры желудочно-кишечного тракта. По своим регрессивным признакам б олезни желудочно-кишечного тракта сходны с депрессивными и наркологическими заболеваниями. В отличие от них, болезни желудочно-кишечного тракта более маскируют, чем выявляют душевные переживания. Видимым в таких случаях остается лишь телесный синдром. Страх, внутренняя нужда и неуверенность часто вытесняются желудочно-кишечными заболеваниями. При выключении задетого органа или симптома медикаментозным или хирургическим путем при язве желудка, язвенном колите часто появляются психические симптомы – страх, депрессия, наркотические тенденции.

Психосоматическая медицина пытается понимать язык органов как выражение эмоциональных феноменов и отграничивать от факторов конституции и предрасположенности. По мнению Staehelin (1963) телесные феномены, относящиеся к пищевому поведению и пищеварению, соотносятся с определенными эмоциональными процессами:

– стоматит, симптомы слизистой рта с трудностями овладения;

– нарушения питания, глотания с неспособность что-то проглотить;

– потеря аппетита, изжога, рвота, похудение со страхом быть отвергаемым, презираемым;

– боли в желудке, чрезмерная перистальтика, пилороспазм, язва с безуспешные хронические усилия что-либо переварить, усвоить;

– боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника с хроническойневозможностью что-либо переработать;

– хронические запоры с невозможностью отдать что-либо;

– хронический понос с желанием выбросить что-либо.

В типологии язвенных больных, не ориентированной исключительно на модель психологии неврозов, предлагается следующее разделение (Overbecke G., 1975):

1. Психически «здоровый» язвенный больной. Личности с хорошей функцией Я и стабильными объектными отношениями. При массивной неспецифической или специфической нагрузке при сильной регрессии Я, ресоматизации и определенной предрасположенности желудка заболевают язвой в качестве единой психосоматической реакции.

2. Язвенный больной с неврозом характера, формированием псевдонезависимых реакций или обсессивно-депрессивными чертами с оральными конфликтами, заметными окружающим. Конфликт декомпенсируется при хроническом течении вследствие особых переживаний обиды, неудачи, любовной потери после двухфазного вытеснения.

3. Социопатический язвенный больно, как правило, пассивно-зависимый, со слабым Я, чрезмерной зависимостью от объектов. Внешне проявляют свои оральные конфликты как «асоциальные больные», заболевающие уже при мелких внешних отказах в любви и обращении к себе.

4. «Психосоматический» язвенный больной в состоянии видеть в окружающих лишь самого себя и при специфических нагрузках и кризисах привычно психосоматически реагируют. Невыразительные личности с бедной фантазией, своеобразно ригидными и механическими в образе жизни и объектных отношениях, производящие при исследовании чувство полной пустоты отношений часто оказываются участниками несчастных случаев и оперативных вмешательств. Часто наряду с язвенной болезнью наблюдаются и другие психосоматические нарушения, такие как лихорадка, сердечные симптомы, ревматизм и т. д.

5. «Нормопатический» язвенный больной отличается чрезмерной ориентированностью на нормальность поведения, чрезмерно адаптивный, с отчетливыми ограничениями Я на основе выраженной тенденции отрицания. Такие больные, как правило, находятся в состоянии хронической саморазрушающей стрессовой перегрузки, на фоне которой часто молниеносно появляется язвенная симптоматика. В то же время у них отсутствует реальности собственного состояния истощения и физического самочувствия.

В отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Картина личности язвенных больных изучалась в многочисленных работах (Levenstein S. et al., 1997; Jain A.K., Jess P., 1994; Levenstein S., 1999; Lydiard R.B., et al., 1994; McIntosh J.H. et al., 1983; Piper D.W., Tennant C., 1993; Raiha I.et al., 1998).

При эмоциональной диарее личность характеризуют чувство беспомощности, зависимости от авторитарных фигур. Для них, как считал Александер (2002), выражением страха проявляется характерно желанием «дарить и делать добро», все отдать.

Связь со страхами видна, по мнению многих исследователей, и при «синдроме раздраженной кишки» в ситуации, вызывающей заболевание, в темах конфликто: перед экзаменами, при недоразумениях с учителями, руководителями или родителями (Чурилова Т.М., 2004; Топчий М.В., 2004). Характерно, что, не смотря на латентный страх потерять лицо, выпасть из роли, картину личности больных определяет контроль своих чувств на фоне показной внешней бодрости, подчеркнутой упорядоченности. Ретроспективное исследование развития личности показывает, что в своем моторном и эмоциональном развитии по отношению к родителям и другим людям больные оставались зависимыми, не могли достигнуть самостоятельности. Внутренне они остаются ориентированными на близость, понимание и гармонические связи с родителями и авторитетными лицами (Schwidder W., 1965; Reindell A. et al., Woodman C.L., Noyes R., 1992).

Ряд исследователей указывают на то, что язвенный колит относится к заболеваниям, при которых уже на ранних этапах обнаруживается ситуация, обусловливающая их с психосоматических позиций. Как считает Freyberger (1969), у 60% всех вновь заболевших или повторных больных колитом манифестациям предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта, сменой привычного жилья, переездом на другое место жительства, хирургическими операциями (Weizsacker V.,1951; Любан-Плоцца Б. и др., 2000).

Переживания проявляются болезненной реакцией в виде печали при отсутствии интенсивной эмоциональной реакции и психической переработке утраты, характеризующих истинное изживание печали. Будучи эмоционально бедными, больные колитом, по мнению M. Fain (1951) и A.Jores (1976) оказываются не способными воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты, перерабатывать потери или расставания.

На связь отвержения эмоциональных переживаний и соматизации указывали P.Marty, M. MUzen (1963) и H. Junker (1972). Они характеризовали этот феномен как эмоциональную незрелость или «эмоциональную неграмотность». Согласно данным многих авторов, этим больным присущи так называемые анальные черты характера типа точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. При большом количестве личностных вариантов следует обращать внимание, прежде всего на типичную для отдельных больных связь повышенной ранимости с ситуационной обусловленностью болезни. В своем анализе большого числа историй болезни лиц разных национальностей G.L.Engel (1958) показал, что практически в самом начале заболева ния обнаруживаются типичные особенности личности, которые, по-видимому, являются почвой для развивающегося в дальнейшем заболевания. Больные отличаются низкой самооценкой, чрезмерной чувствительностью к собственным неудачам, сильным стремлением к зависимости и опеке. Этим объясняется предпочтение ими межличностных отношений, определяющие ключевые фигуры и дающие им опору. В случае потери отношений с ключевой фигурой или изменений на работе, событие бессознательно переживается больным как угроза собственному существованию, что сопровождается манифестацией язвенного колита. H. Freybergeer (1969) считает характерными для больных колитом инфантильность, готовность к депрессивным реакциям, нарциссизм и блокированную агрессию и соответствующее поведения. Стремясь к успеху при сниженных физических возможностях, такие больные, по мнению B. Luban-Plozza, J.A.Meerloo (1968) приговаривают себя к «кишечному самоубийству».

Нарушения глотания, как обобщенное понятие, означает функциональные нарушения актов приема пищи и глотания. При этом синдромы заглатывания воздуха (аэрофагия), затруднения глотания с чувством давления в горле или без него, нарушения глотания со рвотой (рвотный невроз); «синдром комка» имеют психосоматическое значение. При всех этих нарушениях акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последовательным расслаблением и напряжением мышц, не может регулироваться, при отсутствии органических причин. Возникающие вследствие этого «пустые глотки», т. е. заглатывание воздуха или слюны приводят к психосоматическим нарушениям. Усиленные чувство отвращения к еде или вообще настроенность на протест могут привести к антиперистальтике с готовностью к рвоте и ее появлением. Как считает Бройтигам В. и др.(1999), спровоцировать эти явления способна своеобразная для человека внутренняя ситуация, способная затмить внешнюю опасность и полезные шаблонные реакции. У человека это часто бывает связано с чувством отвращения. В процессе развития и воспитания чувство отвращения и отвержения смещается с еды и символически переводится на различные ситуации, личности и внутренние состояния.

При «синдроме комка», который проявляется ощущением инородного тела в горле без органической причины на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зависимости от родителей или партнера, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины. С учетом того, что защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания, закономерно предположить существование бессознательной установки на уклонение от приема пищи.

Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются, а выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. Давление в горле с нарушениями глотания как соматический эквивалент возникает в 10% случаев при депрессиях. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии.

При эндокринной патологии не принято говорить о специфической соподчиненности психических симптомов. Тем не менее, в рамках эндокринной психологии осуществляются попытки анализа дифференцированных соматопсихических взаимосвязей между действием гормонов в разные периоды жизни и человеческими переживаниями и поступками (Бройтигам В. и др., 1999). Заболевания щитовидной железы и сахарный диабет являются наиболее распространенными из эндокринных заболеваний, которые могут развиться вследствие стрессовых ситуаций.

Недостаточное снабжение клеток организма гормонами щитовидной железы – гипотиреоз, проявляется замедлением и изменением настроения и эмоционального реагирования. Повышенная утомляемость, нарушение памяти, вялость, сонливость, зябкость, хрупкость волос и ногтей, понижение температуры тела, низкое артериальное давление, запоры, по мнению Ф. Александера (2002) сопровождают изменения в картине личности больного. Появляется отсутствие заинтересованности и полная безынициативность во всех видах деятельности, социальной активности. Предполагается, что гипотиреоз может развиваться после того, как пациент отказывается от достижения желаемой цели, оставляет надежду и подчиняет свою жизнь неприятному распорядку, к которому он чувствует внутреннее отвращение. Возникшая психологическая ситуация может сравниться с эмоциональной сидячей забастовкой. Позволяя осуществлять свои желания только в агрессивных фантазиях, люди отказываются от любых усилий и амбиций.

Обратная связь между физиологическим состоянием и нарушенным психологическим равновесием, возникающая при гипотериозе, порождает отсутствие надежды на достижение какой-либо желаемой цели; фрустрирующую борьбу против непреодолимых препятствий; отсутствие подлинных побуждений. Временные симптомы такого типа истощения может демонстрировать до некоторой степени любой человек, независимо от специального типа личности (Малкина-Пых И.Г., 2004)..

Склонность к г ипертиреозу в раннем детстве, как считает H.Weiner (1977), может обусловить взаимодействие наследственных факторов и влияний окружающей среды различной интенсивности.

С позиций классического психосоматического подхода, представленного Ф. Александером (2002), психодинамические истоки заболевания следует искать в отсутствии защищенности, надежности в самом раннем детстве, когда эта защищенность нарушается смертью или родительским отвержением и/или нездоровыми семейными взаимоотношениями. Неудовлетворенное желание привязанности побуждает больных идентифицироваться с объектом стремлений, что приводит, к физиологической и психологической перегрузке и заканчивается постоянной борьбой, неуверенностью и страхом в связи с низкой самооценкой.

К классической психодинамической конфигурации принадлежат ярко выраженное сознание ответственности и готовность к деятельности, подавляемые чувством страха. Постоянно предвосхищаемая угроза безопасности преодолевается напряжением собственных сил, как у взрослых, так и у детей. По Alexander (1951), гипертиреоидный больной – человек, «всю жизнь пытающийся выдержать борьбу со своим страхом». Однако, для больных с тиреотоксикозом характерно косвенное проявление страхов и потребностей в виде принятия на себя ответственности и контрфобического отрицания, которое проявляется в виде стремления к социальному успеху, труду и ответственности (Brautigam B., Christian P., 1973).

По-прежнему на уровне парадокса остается вопрос, касающихся всех психосоматических заболеваний – почему больные реагируют на высокие требования жизни не регрессом и пассивным уходом, а, наоборот, форсированием усилий. Очевидно, ответ следует искать с позиций психофизической наследственной предрасположенности и влияния условий существования в раннем детстве.

Подсознательная отвергающая страх контрфобическая установка меняются под влиянием лечения, снижая готовность к деятельности. Banner (1968) указывает, что для многих больных становится важным не снятие тиреогенных эффектов, сопровождающих заболевание, а потеря инициативы, снижение трудоспособности и дисфория вплоть до депрессивных расстройств. Ограничение деятельности и функциональных возможностей, совершенно очевидное для окружающих, нередко переживается больным как утрата.

Мы неоднократно отмечали, что при определенных физиологических и психологических ситуациях гипертрофия щитовидной железы, гипертиреоз играют важную роль в регуляции и преодолении психофизических экстремальных ситуаций. У людей с предрасположенностью к гипертиреозу отмечены определенные, часто повторяющиеся семейные переживания, которые играют важную роль в развитии личности и возникновении актуальной конфликтной ситуации. В таких обстоятельствах постоянный страх жизни из-за отсутствия поддержки близких людей достаточно часто преодолевается тем, что будущий больной гипертиреозом преждевременно приобретает компетенцию родителей и вместе с ней независимость от них. Враждебные чувства по отношению к «счастливчикам» вытесняются и сверхкомпенсируются усиленной активностью, ответственностью сознания, способностью жертвовать собой ради других.

Как подтверждают современные исследования, у людей, страдающих сахарным диабетом, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Они не только причиняют страдания сами по себе, но также влияют на лечение иисход соматического заболевания (Geringer E.S., 1990; Wrigley M., Mayou R., 1991; Wulsin L.R., et al., 1987).

По мнению Wrigley M., Mayou R. (1991) тот факт, что диабетик точно знает, что деятельность, по меньше мере, одной системы его организма нарушена, вызывает у него чувство неуверенности, негативно влияет на его жизненную стратегию. Больные юношеским диабетом (тип I) при нагрузках показывают отрицание и селективное восприятие проблем. Личностные черты при этом достигают шизоидности. Взрослые (с диабетом «тип II») имеют тенденции к депрессивным реакциям при нагрузках (Bleuler M.,1975).

Известно, что психические факторы существенно влияют на течение и терапию сахарного диабета, в особенности при I типе. Groen J.J., Loos W.S. (1973) подчеркивают свойственное этим больным чувство незащищенности и эмоциональной заброшенности. Сильные рецептивные желания заботы о себе и активный поиск зависимости от других описывает F. Alexander (1950). Пациенты демонстрируют большую чувствительность к отказам в удовлетворении этих оральных желаний. С этими утверждениями соглашаются A. Reindell et al. (1976), установившие у диабетиков «амбивалентные тенденции тревоги, беспокойства, страха с одной стороны и стремления к покою и защищенности – с другой».

Особой поведенческой формой болезни, как считают R.B. Williams et al, (1991) является «лабильный сахарный диабет». В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный сахарный диабет – это не патофизиологическая проблема, хотя он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. Связано это, по мнению R.B. Tattersal, S. Walford (1985) с тем, что такие больные позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, а не потому, что «такие больные «безумные», или «плохие». Психосоматический аспект проблемы доказывается необходимостью не только медикаментозного лечения, но и психотерапевтических мероприятий на всех уровнях психофизического взаимодействия. В противном случае развивается хронизации заболевания. Однако следует учитывать, что при долгосрочном психотерапевтическом взаимодействии заболевание начинает переживаться как потеря автономии и усиление зависимости. A. Reindell et al. (1976) считают, что зафиксированное чувство беспомощности и бессилия в крайних случаях может вести к тяжелым депрессиям с повышенной суицидальностью. Усилением страха, чувства вины и конфликта попытка, по мнению T. Benedek (1948), может стать понуждения к диете

Литературные данные о психосоматических концепциях в возникновении диабета достаточно полно обобщены:

1. Конфликты и неоральные потребности удовлетворяются с помощью еды. Может возникнуть обжорство и ожирение, вслед за чем наступает длительная гипергликемия и далее истощение инсулярного аппарата.

2. Вследствие приравнивания еды и любви друг к другу при отнятии любви, возникает эмоциональное переживание состояния голода и тем самым, независимо от поступления пищи, соответствующий диабетическому голодный обмен веществ.

3. Сохраняющийся в течение всей жизни страх ведет к постоянной готовности к борьбе или бегству с соответствующей гипергликемией без сброса психофизического напряжения. На почве хронической гипергликемии может развиваться диабет (Rudolf G., 1970).

Как показывают исследования кожные заболевания с психосоматической этиологией, достаточной распространены у людей разного возраста.

Так, экзема грудного возраста, по мнению R.A.Spitz (1967), в психосоматическом плане рассматривается как выражение нарушений отношения с матерью. Это кожное заболевание в рамках его исследований сопровождались двумя значимыми для возникновения болезни фактора. С одной стороны – это инфантильная структура личности матерей, проявлявших враждебность к своим детям, замаскированную под боязливость. Это проявлялось в неохотности ухаживать и дотрагиваться до них, систематически воздерживаться от кожного контакта с ними. Spitz подчеркивает, что двусмысленное поведение матери имеет особенное значение: то, что от нее исходит, не соответствует ни ее внутренней установке, ни ее действиям в отношении ребенка. Со своей стороны ребенок демонстрирует врожденную предрасположенность к повышенным кожным реакциям, которые ведут к усилению кожного представительства воспринимаемых психологических конфликтов. В психоаналитической терминологии это обозначается как «либидинозная загрузка поверхности кожи». Автор предполагает, что во многих случаях болезнь спонтанно прекращается на первой половине второго года жизни. Возможно, это связано с развивающейся активностью ребенка, его высвобождением от тотальной зависимости от матери.

По нашему мнению тот факт, что эпизод экземы на первом году жизни оставит стойкие следы в психическом развитии ребенка, практически недоказуем и об этом можно лишь строить предположения.

Крапивница – остро возникающее поражение кожи наблюдается чаще всего на лице. Основные симптомы — сильный зуд и наличие красных, четко отграниченных волдырей разного размера. Психическую перегрузку способны вызвать даже аллергически обусловленные формы крапивницы. Для психосоматических форм хронической крапивницы характерны готовность к переживаниям и определенная структура личности. По данным W.J. Grace, D.P.Graham (1952) крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обращение в формах, о которых трудно было рассказать и что-то с ней сделать. Принято считать, что аллергики в детстве травмируются матерями, проявляющими гиперопеку или холодность. H. Musaph (1976) отмечает характерные отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой, но агрессивная реакция невозможна, и агрессия направляется на себя.

Достаточно известен факт, что негативные эмоции у чувствительных и предрасположенных к этому людей могут вызывать кожный зуд или усиливать в состоянии раздражительности и психического напряжения, страха или возбуждения. E.D.Wittkower, H. Lesler, (1963) считают, что неизменные кожные заболевания в периоды более сильного нервного напряжения, фрустрации, разочарования, сексуального беспокойства, чувства вины, гнева и страха могут вызывать зуд в сложных, тяжелых жизненных ситуациях. H.Musaph (1976) полагает, что приступ зуда может возникать вследствие подавления гнева.

Эндогенная экземаможет выступать в связи с другими аллергическими заболеваниями.

С медицинской точки зрения аллергические реакции кожи (нейродермит) представляет собой атипичную иммунную реакцию организма на внешнее воздействие. Так, Elizur (1963) рассматривает нейродермит как косвенный показатель повышенной враждебности. В то же время по данным Cleveland S.E., Fisher S. (1956), уровень враждебности у больных нейродермитом снижен по сравнению с пациентами, страдающими заболеваниями кожи, не относящимися к группе психосоматических расстройств. Из этого авторы делают вывод, что враждебность при такой патологии, как нейродермит, может трансформироваться в соматические проявления. Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнерских отношениях, проявления сильных чувств, ожиданий, разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных.

При псориазе затяжной зуд и острые рецидивы наблюдаются на фоне неспецифических, психически отягощающих ситуаций, как переживания потери объекта и угрозы безопасности и здоровью больных. По данным E.D.Wittkower, H. Lester (1963), психические факторы активны в особенности тогда, когда симптомы подвержены выраженным колебаниям. Самооценка больных может изменяться от страха и подавленности с одной стороны, выраженным поведенческим реагированием и демонстративностью с другой. Однако стоит подчеркнуть, что психические аспекты далеко не всегда являются главным патогенетическим звеном, поскольку доказана значительная роль наследственной предрасположенности к заболеванию.

Многолетними исследованиями выявлены прямые корреляции между выраженностью псевдоаллергической реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации, а также степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха, принимающего характер фобий). По мнению И.Г.Мылкиной-Пых (2008), любой опрос способен выявить прямые корреляции между выраженностью псевдоаллергической реакции и остротой конфликтной или психотравмирующей ситуации, а также степенью эмоциональных нарушений (эмоциональной напряженности, тревоги, депрессии и страха, принимающего подчас характер фобий). Так, общеизвестна чисто рефлекторная крапивница (на фоне значительной астенизации организма) у студентов во время экзаменационной сессии.

Эмо циональная напряженность пациентов с нейродерматитами, их подозрительность и настороженность, толкают их на путь негативизма и социальной изоляции при наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения. Чувство физической и социальной неполноценности, восприимчивость к реакциям окружающих гиперболизируются.

Замкнутость и раздражительность, доходящие до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия вообще и непререкаемая убежденность в экзогенной природе своего страдания чрезвычайно затрудняют общение этих больных с врачами. Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» порой ломает всю жизнь человека. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения.

Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины во время пубертатного периода, сексуального созревания, беременности, родов, климакса и т. д. Психосоматические нарушения и реакции могут также сопровождать нарушений менструального цикла, пубертатные кризы, беременность, роды и климактерий и выступать как следствие соматических гинекологических заболевании (Бройтигам В. и др., 1999). Эмоциональное развитие и состояние могут быть единственной причиной бесплодия и сексуальных расстройств. Стрессы способны быть причиной функциональных заболеваний с соматическими функциональными нарушениями без морфологических поражений, например, вторичной аменореи. Нарушение гормонального равновесия повышает эмоциональное напряжение и тем самым поддерживается порочный круг психосоматического содержания (Prill H.J., 1964). Следствием хронических переживаний могут оказаться соматические симптомы без органики и функциональных нарушений, например, боли в крестцовом отделе позвоночника и области таза.

В современной литературе имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их переработка, играют решающую роль в развитии рака молочной железы. Что касается влияния психических факторов на благоприятное или неблагоприятное течение заболевания, то имеются прямые указания на более продолжительную жизнь больных раком молочной железы, если они могут проявлять свои агрессивные тенденции вообще и против лечащих врачей в частности. По мнению Nakagawa, Ikemi (1977) некоторым больным можно оказать помощь путем повышения внутренней сопротивляемости и создания установки на активную борьбу. Более двух третей больных раком молочной железы считают причиной болезни психические конфликты и перегрузки, наряду с такими внешними факторами, как повреждения, вредные влияния внешней среды (Becker H.J.,1987). Литературные данные свидетельствуют, что больные психически менее выносливые, в анамнезе имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что породило выраженные и дольше сохраняющиеся эмоциональные реакции с депрессивной и тревожной переработкой. Morris et al (1977), Maguire P.et al (1978) расценивают признаки страха или депрессии еще до биопсии как показатель «раковой личности». Психические симптомы развиваются в зависимости от последствий хирургического вмешательства и его радикальности. В личностной сфере у 89% больных раком молочной железы наступает изоляция, которая почти или совсем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания (Веutel M., 1988).

У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред- и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muthny et al. (1986), отметили, что в первое время после операции преобладает позиция отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». К невротически реагирующей группе риска можно отнести около 10% больных, которых, борются с чувством подавленности и враждебности.

Удаление матки при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака имеет большое значение для самосознания многих женщин. Преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений, наблюдаются практически у всех женщин, подвергшихся экстирпации. В литературе имеются ссылки на то, что даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание (Zintl-Wiegand et al., 1989).

Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям, которыми располагают психотерапевты. Важными ситуационные влияниями при вторичной аменорее оказываются проявления страха, ужаса, разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды и в целом стресса.

Психоаналитически ориентированные гинекологи находят у женщин с дисменореей невротический конфликт, связанный с анальной проблематикой. При менструациях, соответственно анальным переживаниям, возникает страх утраты, который может привести к судорожному внутреннему состоянию напряженности и регрессивному замыканию в себе. В.Бройтигам и др., (1999) объясняют это явление возникающими в отдельных случаях травмирующими переживаниями сексуального характера, психической отягощенности из-за сексуального совращения родителями или из-за инцестуозной фиксации в сфере фантазий. Менструальный цикл женщины, как никакая иная область является столь доступной для вторжения психогенных и психосоматических факторов. Дисменорея указывает на внутренние напряжения. Привычная дисменорея часто является следствием глубоких внутренних конфликтов. Они могут корениться в негативном отношении матери к менструации, если оно передалось дочери. Здесь матери скорее говорят с дочерьми об оплодотворении, беременности и родах, чем о менструации. Семейная ситуация при наступлении цикла имеет большое значение для позднейшей интеграции женской роли и сексуальности, с одной стороны, и появления менструальных нарушений – с другой. По Condrau (1965) и M.Senarclens (1966, 1968) привычной дисменореей страдают прежде всего невротичные, фригидные женщины с низкой социальной адаптацией и сознательным страхом сексуального контакта. Могут встречаться характерологические структуры мужского типа с тенденцией к доминированию, у лиц, чувствующих себя униженными процессом менструации. Страдающие нарушениями цикла женщины, как правило, редко способны к оргазму, находятся в стоянии преходящего или стойкого нейровегетативного напряжения и инстинктуальной неудовлетворенности. То, что когда-то называли «менструальным неврозом», есть не что иное, как латентная форма невроза страха в предменструаль ную фазу цикла, сопровождающаяся боязливостью, раздражительностью или депрессивностью. Тип нарушений определяется фиксацией или регрессией: некоторые больные демонстрируют оральные дисфункции (анорексия, булимия, алкогольные эксцессы), другие страдают нарушением функции кишечника, как, например, спастическими предменструальными запорами, которые затем во время менструации легко переходят в поносы. Значение нарушений цикла определяется еще и тем, что большое число женщин примерно на протяжении четверти своей жизни обречены на своего рода «менструальную инвалидность» (Brautigam B., Christian P. (1973).

Функциональные нарушения в области гипогастрия связаны с изменениями жизненной ситуации. Решающее значение имеет отношение женщины к сексуальным функциям и к ожидаемому, полученному или еще не достигнутому сексуальному удовлетворению.

Появление менструаций и их прекращение вносят радикальные изменения в жизнь женщины. Оба эти процесса часто переживаются двойственно и играют очень важную роль в жизни женщины. Начало месячных означает ежемесячно возникающие затруднения и неприятные переживания, появление забот в связи с наступающей женственностью, но в то же время это показатель созревания и полной функциональной способности быть женой и матерью. Сложность периода в том, что психофизиологические особенности организма девушки в период полового созревания предполагают изменения в психической сфере (Чурилова Т.М., Леденева Ю.Е., Топчий М.В., 2004).

Психологические трудности для женщины создает прекращение месячных. Освобождение от «критических дней», с одной стороны, вызывает только облегчение, с другой – показывает утрату способности к продолжению рода и рождению новой жизни. Оценка этого изменения всегда зависит также от взаимодействия с партнером и решения вопроса – была ли до сих пор полноценной жизнь женщины как сексуального партнера, жены и матери и каково соотношение непережитого и неисполненного. Однако деформированная в детстве установка в отношении менструаций и женственности позже может нейтрализоваться удачными партнерскими сексуальными отношениями и приносящим удовлетворение выполнением роли женщины, и тогда подобная установка не будет уже оказывать отрицательного влияния.

К психосоматическим проявлениям относят вазомоторную лабильность с приливами жара, частую смену настроения, тревожность, раздражительность. При этом описывают уменьшение или увеличение массы тела, снижение сексуальных потребностей или их чрезмерное усиление.

Соматическая инволюция, связанная с наступлением менопаузы сопровождается состоянием подавленности, колебаниями настроения и даже явными депрессивные реакции становятся более частыми, чем в первой половине жизни. Внешних и внутренних поводов для этого у чувствительных людей хватает. Инволюционная депрессия, по мнению многих психиатров, является не правомерной нозологической единицей, а диагностическим ярлыком, навешиваемым на эндогенно окрашенные эмоциональные расстройства, возникающие во второй половине жизни. На самом деле подобные проявления чаще всего только маскируют невротические черты личности и психосоциальные взаимосвязи.

При функциональной (психосоматической) стерильности по данным литературы O.Goldschmidt (1973) формулирует две наиболее распространенные личностные характеристики:

– Выступающая в мужской роли, соперничающая женщина с выраженным стремлением к доминированию и желанием независимости.

– Физически и психически незрелая женщина, зависимое положение которой представляет собой наиболее яркий признак.

И.Г.Малкина-Пых подчеркивает мнение многих исследователей об отклонении материнской роли или женской роли вообще как о личностном признаке функционально стерильных женщин. Психодинамически психологическая защита от беременности, родов и материнства оказывается связанной ранними отношениями с матерью. Bibring (цит. по Бройтигам В. и др., 1999) связывает значение беременности и материнства с отношениями между партнерами, а также с отношениями женщины к себе самой и ребенку.

Новые технические возможности экстракорпорального оплодотворения полностью отделили оплодотворение от сексуальности, что вызывает у пациентов большие психические проблемы. По мнению B.Brautigam, Clement, (1989) использование современных методик гомологичного и, в еще большей степени гетерологичного оплодотворения, требует совместной деятельность гинеколога с психосоматиком в рамках консультационной службы. Психологические трудности ожидаются скорее всего в тех семьях, в которых у обоих супругов нет полного единства в желании иметь ребенка, например, при бесплодии одного из супругов. Слабый в своем положении бесплодный отец, который биологически не в состоянии выполнить свою роль, социально должен ее выполнять, но ему в этом мешает психологическая слабость.

Психосоматика спонтанного аборта и преждевременных родов зависит от сроков, на которых происходит потеря плода. Большинство спонтанных абортов происходит на ранних сроках беременности, поэтому психосоматика развивается на фоне отсутствия ритуальных форм траура и соболезнований, что делает эту потерю несущественной и допускает психическую переработку в виде «скрытого траура». Исходя из представления, что связь с растущим плодом возникает на более поздних сроках беременности, можно объяснить казуистические случаи стойких, иногда затягивающихся реакций при преждевременных родах. Они сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей.

Исследовательские данные показывают, что значительная часть выкидышей (25 – 50%) не обусловлена органическими причинами. У подобных больных Hertz, Molinski, (1980) описывают такие симптомы, как печаль, потеря аппетита, расстройства сна, возбудимость, снижение общей активности, мысли об умершем ребенке, повторяющиеся сновидения.

Интенсивные проявления злости и враждебности по отношению к медицинскому персоналу, чувство зависти к матерям и беременным женщинам, самоупреки и чувство вины, суицидальные мысли и страх смерти характерны для 80% пострадавших женщин. Особенно явственны напряжение в партнерских отношениях и изменение отношений с уже имеющимися детьми от пренебрежения ими до сверхзаботливости и тревожности. Исследователи в течение нескольких десятилетий пытаются объяснить с психосоматических позиций привычные выкидыши как психосоматическое разрешение конфликта, касающегося проблем женственности и материнства (Deutsch F., 1954) на преэдиповом или эдиповом уровне (Peins, 1990). В противовес этому существует мнение об осторожности этих предположений, так как они не только труднодоказуемы, но и могут способствовать усилению чувства вины и самоупреков у этих женщин. Существует доказательство предположений, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки (Hertz, Molinski, 1980).

Последствия сделанного по единоличному решению аборту приводят женщину к осознанному или бессознательному конфликту и чувству вины со многими сопутствующими функциональными и психосоматическими нарушениями. Ситуация усугубляется непричастностью супруга к аборту. Существуют достоверные сведения, подтверждающие, что это не позволяет психически переработать аборт. Несомненной чрезвычайной психическойнагрузкой для женщины может стать непредусмотренная бездетность, способная стать основой патологических психических и психосоматических реакций. Длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами могут привести к ложной беременности.

«Ложная (мнимая, воображаемая) беременность», о писанная в прошлом психиатрами «нервная беременность», представляет собой наиболее яркий пример драматической психогенной соматизации. В наши дни это очень редкое явление, показывающее границы изменения женское тело под влиянием аутосуггестивных представлений. Обусловленная только сильным желанием иметь ребенка, мнимая беременность встречается чаше всего у одиноких, овдовевших или живущих изолированно женщин. Известны случаи, когда возникшие представление о беременности, вопреки отрицательным результатам акушерского обследования, могут закрепляться с бредоподобной убежденностью на многие месяцы и даже годы.

Исследования А.Л.Пушкарева, В.А.Доморацкого, Е.Г.Гордеевой (2000) показали, что экстремальные ситуации военных действий могут повлиять на возникновение различных психогенных реакций вплоть до развития посттравматического стрессового расстройства. По их данным сексуальные проблемы функционально-психогенного характера имелись у 60% из 300 обследованных участников Афганской войны. Имеются доказательные факты, что сексуальные дисфункции у лиц, страдающих ПТСР, встречаются значительно чаще. У таких пациентов на фоне вегетативной лабильности развивается депрессивный эффект, нарушение сна, характерологические изменения.