Классификация форм терапии по теоретическим подходам

 

И наконец, разберем последний, наиболее часто используемый принцип возможной классификации, а именно классификацию психотерапевтических методов по школам.

Этот принцип имеет то преимущество, что различные методы обобщаются в зависимости от их теоретического обоснования, в том виде, как оно излагается самими приверженцами данного подхода; т. е. критерием классификации является не научная психологическая систематика (например, по формальным аспектам, критериям показаний, используемым средствам и т. д.), а теоретические идеи и каузальные атрибуции, выдвинутые самими представителями конкретного подхода. Часто эти подходы ближе к обыденной психологии, чем к научной, например биоэнергетические методы или организменная психотерапия. Классификация по школам отвергает единую теоретическую научную референтную систему. Недостаток такой систематики — ее неэкономичность, так как терапевтических школ со временем стало очень много. Поэтому иногда они объединяются в «семейства школ», например глубиннопсихологические подходы, поведенческие или когнитивные подходы, экзистенциально-гуманистические подходы (Korchin, 1976). В таблице четыре разных теоретических терапевтических подхода (по схеме Karasu, 1977) сопоставляются по нескольким критериям (см. табл. 22.1.4). Это позволяет в сильно упрощенной форме представить, что характеризует разные подходы с точки зрения их приверженцев.

 

Таблица 22.1.4. Четыре психотерапевтических подхода — с точки зрения их приверженцев (ср. Karasu, 1977)

Концепции	Глубиннопсихологический подход (например, Фрейд, Винникотт)	Подход поведенческой терапии (например, Бек, Мейхенбаум)	Экзистенциально-гуманистический подход (например, Роджерс, Гендлин)	Коммуникативно-ориентированный подход (например, Вацлавик, Минухин)
Этиологическая концепция	Ранние детские инстинктивные конфликты Процессы вытеснения	Дисфункциональная история научения Интеракция индивид—окружение	Неконгруэнтность опыта и Я-концепции	Расстройства как выражение/следствие дисфункциональных коммуникативных структур
Концепция здоровья/ терапевтические цели	Переработка внутрипсихических конфликтов «Там, где было Оно, должно стать Я», помочь пациенту распознать бессознательные мотивы	Восстановление навыков и умений поведения и переживания, изменение представлений о самом себе, самоконтроль	Содействие самоактуализации «Fully functioning person» (полностью функционирующая личность)	Создание конструктивных структур коммуникации, поиск и нахождение дисфункциональных структур коммуникации и помощь в их реорганизации
ВременнАя перспектива терапии	Понять настоящее из прошлого	Ориентирована на настоящее	Ориентирована на настоящее	Ориентирована на настоящее
Психологические средства	Интерпретация свободных ассоциаций, феноменов переноса, ошибочных действий, сновидений и т. д.	Тренировка, научение за счет подкрепления, габитуация, научение по моделям, когнитивное переструктурирование, психофизиологические методы	Проявить эмпатию и принятие, диалог, Encounter (встречи) (отчасти телесный опыт)	Инструкция/ интерпретация

 

Таблица дает схематичное представление о некоторых аспектах и акцентах, в отношении которых эти четыре группы терапии по их пониманию самих себя различаются теоретически. Разные — по-разному научно разработанные и обоснованные — представления о своих собственных школах внушают мысль о ярко выраженных различиях в целевых установках, воздействиях и методах. Однако на практике, как не раз доказывалось, эти различия между подходами, да и гомогенность внутри отдельных теоретических концепций не так очевидны (ср. Kiesler, 1966). Исследования среди практикующих специалистов тоже показали, что многие психотерапевты не придерживаются какого-то одного направления, но используют разные концепции (Garfield & Bergin, 1994).Поэтому в исследовании психотерапии постоянно возникают и обсуждаются такие концепции, которые не ориентировались бы на психотерапевтические школы или терапевтические направления, а являлись бы общими для всех школ. Об этом, в частности, говорит существование таких понятий, как интеграция, эклектизм, общие/неспецифические факторы, общая психотерапия.

- Интеграция. Главная задача ее состоит в том, чтобы теоретически слить воедино разные подходы (Arkovitz, 1992; Märtens & Petzold, 1995). Существенное значение при интеграции имеет связь с теорией и разработка общих положений (Norcross, 1995).

- Эклектизм. Эклектизм означает такую технологическую позицию, когда отбираются действенные элементы — невзирая на их теоретическую совместимость, и комбинируются между собой (Norcross, 1995).

Часто эти два понятия представляются идентичными. Общее между ними — отказ придерживаться какой-то единственной терапевтической школы и принятие во внимание более чем одного направления, но они все-таки различаются своими подходами (ср. Huber, 1998).

Наряду с интеграцией и эклектизмом назовем еще один общий для всех школ подход — концепцию общих, неспецифических факторов,которая нередко считается в исследовании психотерапии концепцией более высокого уровня. Вслед за Граве, Донати и Бернауэром (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), мы считаем, что это понятие дало повод ко многим недоразумениям, и предпочитаем выражение «общие для всех методов переменные». Благодаря этому становится ясно, что, во-первых, эти факторы (например, эмпатия) могут быть вполне специфичны по своему воздействию, а во-вторых, они не просто заранее присутствуют и реализуются при всех видах психотерапии с равной силой, но могут чрезвычайно варьировать в своей выраженности. Значение концепции общих, неспецифических факторов иногда несколько принижается — мол, эти факторы в конечном итоге представляют собой всего-навсего плацебо-воздействие, а на общие факторы иногда списывается недостаток дифференцированных данных.

В последнее время под общими факторами стали понимать важные понятия, ориентируясь на которые можно описывать и развивать психотерапию. Такой подход позволяет представить и оценить существующие методы, не затушевывая различий между ними — ни в плане образа действий, ни в их воздействии. Вейнбергер (Weinberger, 1995) выдвигает для обсуждения следующие общие факторы:

- терапевтические отношения (рабочий союз, перенос);

- ожидание успеха. Этот аспект часто рассматривается в исследовании как фактор помехи и его значение приуменьшается, однако он значим для практики;

- конфронтация с проблемой;

- когнитивный контроль над проблемой;

- атрибуция успеха и неудачи пациентом как существенный элемент для согласия, прерывания, рецидива, успеха; этот аспект пока что мало принимался во внимание.

Несколько иной подход предложил Граве (Grawe, 1995), выдвинув концепцию общей психотерапии. Он называет главными моментами психотерапии основные механизмы, приведенные нами в разделе 3.1: активация ресурсов, актуализация проблемы, активная помощь в преодолении проблемы, прояснение мотивов. Вейнбергер и Граве в своих подходах устанавливают обобщающие дискуссионные рамки для локализации и описания существующих психотерапевтических направлений. Благодаря этому можно отчетливо видеть, какие психотерапевтические направления каким аспектам отдают предпочтение, а какими соответственно пренебрегают. Для таких вот общих рамок Граве и предложил понятие общая психотерапия. Заметим, что специфическая или специальная психотерапия отнюдь не являются дополнением к ней. Скорее это понятие знаменует собой понимание психотерапии на более высоком уровне, подобно тому что мы наблюдаем и в отношении других специальных дисциплин (внутренняя медицина и т. д.), т. е. общий исследовательский и профессиональный статус. Эта общая концепция не является всеобъемлющей фундаментальной теорией. Подобных метатеорий мы пока не имеем ни для психотерапии, ни для других прикладных областей психологии, ни для других сфер психологии вообще. Общую концепцию нельзя рассматривать и как попытку сконструировать из разных подходов некий единый подход. Существенно для такой общей концепции то, что она прочно основана на понимании психологии как науки об эмоциях и поведении, поскольку именно эмоции и поведение являются точкой приложения психотерапии, что и характеризует последнюю как метод.