Алгоритмы лечения

Последовательность, характер и объем лечебных мероприятий зависят от того, что преимущественно лежит в основе обострения заболевания: либо острое повреждение ткани с повышением давления в крупных протоках ПЖ, либо усиле­ние процессов дистрофии, сопровождающееся угнетением внешнесекреторной и нарушением эндокринной функций ПЖ.

I вариант. В основе обострения ХП лежит острое повреждение с повышением давления в крупных протоках ПЖ.

 

A) Билиарнозависимый панкреатит:

• первые 3 дня голод (по показаниям парентеральное питание);

• октреотид 100 мкг 3 раза в день подкожно в течение 5 и более дней (доза может быть большей в зависимости от исходных показателей воспаления);

• при недостаточности эффекта добавляют блокаторы желудочной секреции парентерально (лосек 40 мг внутривен­но струйно 2 раза в сутки, при отсутствии этого препарата - фамотидин 40-80 мг каждые 8 ч);

• при сохраняющихся болях парентерально 2 мл 50% раствора метамизола с 2 мл 2% раствора папаверина или 5 мл баралгина;

• при купировании болей и тенденции к обратному развитию процесса с 4-го дня начинают дробное питание;

 

- полиферментные препараты (креон, панцитрат);

- переход на прием блокаторов желудочной секреции внутрь (париет; действие проявляется с 1-го дня и эффективная концентрация поддерживается на протяжении суток);

• при сохраняющихся болях и тенденции к нарастанию признаков воспаления проводят малоинвазивные хирургические вмешательства:

- установка стента;

- дренирование холедоха;

- папиллосфинктеротомия;

- эндоскопическая вирсунготомия;

- дренирование желчного пузыря.

 

Б) Билиарнозависимый панкреатит, но протекающий с гастро- и дуоденостазом:

• то же лечение (см. пункт «а»), но с проведением:

- непрерывной аспирации желудочного содержимого с помощью тонкого зонда;

- использование лингвального препарата мотилиум (по 3 таблетки 3-5 раз в день - допустимая доза при неэффектив­ности меньшей).

 

B) Билиарнозависимый панкреатит, протекающий с резким поступлением ферментов в кровь, развитием системного вос­паления и полиорганной дисфункции, появлением выпота в левой плевральной полости, малой сальниковой сумке,
брюшной полости (левый латеральный канал):

• октреотид 100 мкг 3 раза подкожно;

• антиферментные препараты (ингибиторы протеаз) внутривенно капельно, при наличии выпота - пункция и откачи­вание содержимого и введение ингибиторов протеаз в плевральную полость; при наличии выпота в малую сальни­ковую сумку - дренирование ее и также введение ингибиторов протеаз;

• при необходимости - кардиотоники. дыхательные аналептики;

• при недостаточной эффективности - применение сорбентных методов детоксикации (гемо-, лимфо- и плазмосорбции)

 

Г) Алкогольный панкреатит (тяжелое течение):

• октреотид 100 мкг 3 раза подкожно в сутки (в течение 5 и более дней, доза зависит от активности процесса, про­должительность лечения - от активности, времени стабилизации процесса и темпов обратного развития);

• раствор даларгина подкожно 2 мг 2 раза в сутки или внутривенно на 100 мл физиологического раствора от 5 до 10 дней;

• блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) в полной дозе (при наличии лосека - парентерально 40-- 80 мг в сутки - до 5 суток с переходом на прием препарата внутрь — париет 40 мг в сутки сразу по окончании внутривен­ного введения; другие представители ингибиторов протонной помпы);

• внутривенно - полиглюкин 400 мл/сутки, гемодез 300 мл/сутки;

• 5-10% раствор глюкозы (500 мл) с адекватным количеством инсулина;

• аналгетики вводят при наличии болей; если в течение 3-4 ч купирования болей нет, то вводят нейролептики (дроперидол 2.5-5,0 мг + фентанил 0,05-0,1 мг внутривенно) или внутривенно капельно лидокаин 400 мг/сут (4 мл 10% раствора в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия);

• полиферментные препараты (креон или панцитрат по 1 капсуле 3 раза в сутки).

 

Д) Алкогольный панкреатит (легкого и средне- тяжелого течения, отечная стадия):

• даларгин подкожно 2 мл 2 раза в сутки (первое введение может быть сделано внутривенно на 100 мл физиологического раствора) в течение 5-10 дней;

• блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) в полной дозе (начиная с

внутривенного введения лосека 40-80 мг/сут), затем переход на прием внутрь в

полной суточной дозе - 40 мг (париет лучше в связи с быстрым развитием эффекта);

• внутривенно полиглюкин до 400 мл, 5-10% раствор глюкозы до 500 мл с адекватным

количеством инсулина;

• полиферментные препараты (креон или панцитрат);

• аналгетики (при сохранении болей) - редко более 3-4 дней.

Е) Лекарственный панкреатит

(редко бывают тяжелые формы, протекающие по типу «протокового», наиболее показательной формой которого явля­ется «аспириновый» панкреатит):

• отмена лекарственного препарата, предполагаемого в качестве причинного;

• переливание жидкостей с целью максимально быстрого выведения препарата и дезинтоксикации одновременно либо:

- блокаторы секреции (ингибиторы протонной помпы) парентерально в течение 3-5

дней;

- октреотид 100 мкг каждые 8 ч подкожно;

• полиферментные препараты (креон или панцитрат).

II вариант. В основе обострения ХП лежит нарастание дистрофии с угнетением внешнесекреторной функции ПЖ и эн­докринной дисфункцией.

 

A) Алкогольный панкреатит:

• отказ от алкоголя;

•даларгин 2 мкг 2 раза в сутки, первые сутки внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора, затем подкожно;

• полиферментные препараты (в достаточной дозе, которые обеспечивают восполнение функции и функциональный покой ПЖ);

• переливание жидкостей (в течение первых 3-5 суток);

• аналгетики, только в случаях сохраняющихся и достаточно интенсивных болей;

• блокада желудочной секреции и прием октреотида у этой группы больных переносятся, как правило плохо;

 

Б) Лекарственный панкреатит (который обусловлен приемом натрииуретиков; патогенез его мало отличается от алко­гольного - сгущение секрета и отложение белковых преципитатов в мелких протоках):

• отмена натрииуретиков и пересмотр всей терапии у больных с задержкой жидкости с возможным возобновлением ее (при необходимости), но с тщательным контролем за дозами препарата и диуретическим эффектом;

• переливание жидкостей (с целью устранения эксикоза) в достаточном количестве;

• даларгин (парентерально, способ введения выбирают в зависимости от клинической ситуации). Продолжительность лечения - в течение 5-10 суток;

• полиферментные препараты (креон или панцитрат не менее 3 драже в сутки);

• аналгетики, только в случаях сохраняющихся достаточно интенсивных болей.

•

B) Вирусные панкреатиты:

• у больных, страдающих хроническим вирусным гепатитом;

• вирусные заболевания ивой природы (чаще герпетическая инфекция - герпес 1- и 2-го типов, герпетическая ангина, ветряная оспа, корь, паротит, ОРВИ), предшествующие обострению;

• при многократном и длительном рецидивировании вирусных инфекций и репликации вируса в ткани ПЖ выражен­ными становятся:

 

- рецидивирующие боли в верхней части живота, иногда только слева или только справа;

- недостаточности;

- экзокринные расстройства (чаще связанные с гиперинсулинизмом).

Диагностика опирается на установление этих трех признаков. При УЗИ выявляется выраженный фиброз ПЖ и наличие вирусных маркеров. 1-й вариант лечения:

• базисной терапией является введение интерферонов в стандартной дозе (для купирования обострения панкреатита достаточно месячного лечения);

• вторым компонентом являются полиферментные препараты (креон или панцитрат), так как заболевание, как пра­вило, диагностируется на стадии внешнесекреторной недостаточности);

• третьим компонентом лечения являются спазмолитики, восстанавливающие пассаж секрета за счет нормализации градиента давления (в месте впадения протоков ПЖ).

2-й в ариант лечения:

• полиферментные препараты;

• спазмолитики (папаверин, дюспаталин), устраняющие спастический компонент и восстанавливающие градиент давления;

• ацикловир 10 мг/кг массы тела в течение 5-10 суток с возможным повторением для закрепления эффекта.
Предложенными вариантами не ограничивается весь спектр лечения XII, которое дополняют в соответствии с кон­кретной клинической формой заболевания.

Некоторые особенности лечения в зависимости от периода заболевания

В клинической картине ХП выделяют два периода.

 

1. Начальный период (продолжительностью до 10 лет). Он характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ос­новным проявлением являются боли. Внешнесекреторная функция остается сохранной.

 

2. Второй период характеризуется выраженным фиброзом ПЖ с развитием внешнесекреторной недостаточности (как правило, развивается через 10 лет после начала заболевания). В клинической картине преобладает диспепсический симптомокомплекс.

Выделяют также осложненный вариант течения (встречается в любом периоде).

С учетом такого течения заболевания

- в первом периоде должно преобладать угнетение функциональной активности ПЖ;

- во втором периоде — восполнение внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Если проводимое лечение недостаточно эффективно, то следует обратить внимание на выявление осложнений XII и направить терапию на их устранение.

Как отмечено выше, антисекреторные препараты, широко используемые в противоязвенной терапии, занимают важ­ное место в лечении ХП. В этой связи оправданным будет напомнить результаты испытаний, выполненных в отечественных клинических учреждениях. Такие исследования проведены на примере рабепразола (париет, фирма-производи­тель Janssen-Cilag) в трех центрах г. Москвы на 20 пациентах с ХП. Лечебное действие препарата сравнивали с другими лекарственными средствами - омепразолом и фаматидином. Результаты проведенного исследования подтвердили высо­кую эффективность париетав угнетении болевой симптоматики. Такое действие препарата достигалось приемом его в течение одной недели. Использование препарата позволяло уменьшить потребность в аналгетиках, а соответствующие показатели свидетельствовали об угнетении воспалительного процесса. Препарат быстро начинал оказывать лечебное действие, имел высокую терапевтическую эффективность и не об-ладал заметными нежелательными побочными эффек­тами.

Специальное исследование было посвящено изучению лечебной эффективности другого ингибитора протонного на­соса - ланзопразола (ланзап, фирма-производитель - Dr. Reddy's Laboratories) - в комплексном лечении 60 пациентов с обо­стрением ХП (преимущественно билиарного и алкогольного). Испытания проведены на базе кафедры хирургии Россий­ского государственного медицинского университета и кафедры гастроэнтерологии Медицинского центра Управления де­лами Президента Российской Федерация. Препарат начинали применять с 1 -го дня госпитализации в суточной дозе 30 мг. У большинства больных угнетение болевой симптоматики наступало в первые 3-5 дней лечения, а у абсолютного большинства - в период до 10 дней. Купирование болей зависело от угнетения желудочной секреции соляной кислоты. Лишь у 13% пациентов указанный режим приема препарата оказался недостаточно эффективным, но желаемое терапев­тическое действие достигалось увеличением дозы препарата до 60 мг в сутки.

В серии клинических испытаний была также проверена терапевтическая эффективность миотропного спазмолитика дюспаталина (мебеверин, фирма-производитель - Solvay Pharmaceuticals) у 30 пациентов с нарушением функции ПЖ и с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. У 80% обследованных пациентов установлена высокая эффектив­ность препарата, использованного в стандартной дозе (400 мг в сутки), в устранении спастической дисфункции. У осталь­ных больных терапевтический эффект достигался увеличением дозы препарата до 800 мг в сутки и в отдельных случаях - выше указанной дозы. Достоинством препарата является селективность действия, нормализация тонуса кишечника, восстановление нор­мального градиента давления и пассажа секрета ПЖ, восстановление тонуса сфинктера Одди.

Как видно из приведенных выше данных, в рекомендованных алгоритмах лечения обострений панкреатита широко использованы фармакотерапевтические возможности отечественного синтетического аналога соматостатина (октреотида, производитель — ЗАО «Фарм-Синтез»),обладающего сходными с ним фармакологическими эффектами, но зна­чительно большей продолжительностью действия.

Снижение внутрипротокового давления октреотидом связано с блокадой внешнесекреторной функции ПЖ и опосре­дованно - с подавлением синтеза соляной кислоты и гастрина. Это позволяет достаточно быстро и устойчиво купировать боли, особенно резистентные к анальгетикам. Уменьшение объемного кровотока в ПЖ способствует снижению явлений токсемии и воспаления. Противовоспалительное действие октреотида связано также со стабилизацией клеточных мемб­ран ПЖ, блокадой цитокиногенеза, Т-некротизирующего фактора и продукции простагландинов. Октреотид также снижает секрецию желудка, печени, кишечника и желудочно-кишечную моторику. Все это способствует созданию много­уровневого физиологического покоя ПЖ.

Выбор дозировки октреотида и продолжительности терапии зависит от активности воспалительного процесса в ПЖ, массы тела пациента и продолжительности использования препарата. Поэтому назначать Октреотид следует в наиболее ранние сроки и в адекватных тяжести заболевания дозах, что позволит добиться наилучшего эффекта и значительно сни­зить риск оперативного вмешательства.

В представленных алгоритмах практически отсутствует хирургическое лечение. Оно должно проводиться больным для предупреждения прогрессирования хронического панкреатита (в тех случаях, когда фармакологическая коррекция не приносит успеха) у больных с желчно-каменной болезнью, калькулезным холециститом с приступами «желчной ко­лики»; у больных с патологией большого дуоденального сосочка; у больных с обострением XII при симптомокомплексе «острого живота», при сопутствующем остром холецистите, при панкреонекрозе; у больных с осложнениями XII (псев­докисты, свищи ПЖ, стеноз общего желчного протока, «панкреатический» асцит и плеврит, гнойные осложнения).

Перспективными направлениями лечения, которые сейчас подвергаются клинической оценке, являются следующие:

• подавление активности макрофагов (имеющих отношение к интенсивности фиброгенеза);

• блокада рецепторов ряда провоспалительных цитокинов;

• использование антител к провоспалительным цитокинам;

• использование антител к цитокиновым рецепторам,

• использование противовоспалительных цитокинов.