Попкорн

 

 

Некоторые люди похожи

На сырой попкорн.

Мелкий и жесткий.

 

Но стоит их разогреть,

Как их уже не узнать!

 

Дело было утром, шло общее собрание отделения. Как всегда, мы сидели на составленных в круг стульях: человек семь или восемь лечащего персонала и пятнадцать или двадцать проживающих. В этом отделении мы были не пациентами, а проживающими. Это было отделение длительного содержания, часть интерната для больных, а мы — его обитатели. Здесь не проводилось активного лечения, так как в нем либо не было необходимости, либо оно было признано бесполезным, у кого как. Проживающие на отделении, в основном, относились к той или другой категории. Некоторые из нас были изнурены болезнью и находились в угнетенном состоянии, им требовалась передышка от нагрузок и покой, чтобы прийти немного в себя и поправиться без посторонней помощи настолько, чтобы им можно было вернуться к себе домой. Ко второй группе относились те, кто болел уже так давно, что, очевидно, нуждался в постоянной заботе и помощи, и так как в их случае уже не приходилось надеяться на успешное лечение, то считалось, что для них лечение не обязательно. К последней группе принадлежала и я.

Так как это было отделение длительного содержания, мы все хорошо знали друг друга. Большинство жили вместе уже не первую неделю, некоторые находились тут несколько месяцев, а некоторые и несколько лет. Сидеть на собраниях нам доводилось уже множество раз. Как правило, это было весьма скучно. Кто-нибудь из персонала председательствовал на собрании, а кто-нибудь из проживающих вел протокол, который затем подписывался и утверждался председателем собрания. Повестка дня всегда была одна и та же: планы на текущий день, проверка списков тех, кто выполнял те или иные обязанности по дому, иногда какие-нибудь важные сообщения и затем выступления с мест. Если не находилось желающих высказаться, а находились такие редко, мы молча просиживали до конца собрания. Оно продолжалось полчаса, независимо от того, желал ли кто-нибудь выступить или нет. Иногда я использовала это время для того, чтобы сделать подсчеты, сколько времени мы так просиживали за месяц, за квартал, за год, сколько времени тратится на это мною лично и сколько всеми вместе. Такие задачки не способствовали поднятию моего настроения, поэтому я, как правило, старалась думать о других вещах. Я пересчитывала составленные в круг стулья, ножки стульев. Количество окон, вспоминала стихи и песни, повторяла про себя детские считалочки, по слову на каждый стул и высчитывала, сколько раз нужно перебрать их по кругу до конца считалочки, или смотрела в окно, если это было удобно с моего места.

Иногда речь заходила о каких-то актуальных вопросах, мы пытались сообща решить какие-то важные для нас проблемы. Однажды, например, зашла речь о том, как быть с тем, что нас тут двадцать человек в возрасте от двадцати до семидесяти лет и на все есть только один телевизор. Из-за этого часто возникали конфликты, и туг во время обсуждения я подумала, что мы никогда не придем к единому мнению относительно достоинств Халварда Флатланда в качестве телеведущего. Да и с какой стати нам искать этого согласия? У меня по-прежнему оставалась своя квартира, а в квартире стоял пригодный для использования телевизор с оплаченной лицензией. Расстояние от моей квартиры до интерната составляло не больше километра, а у мамы был автомобиль.

В отделении имелось два ничем не занятых уголка с мягкой мебелью, и телевизор, никому не мешая, можно было разместить в одном из них. Тогда у нас будет, во всяком случае, больше возможностей выбора, чем сейчас, чтобы при желании выдворить Флатланда за пределы общей комнаты. План был хорош. Даже детальное обсуждение, в котором приняли участие представители лечащего персонала и пациенты с разными формами страха, паранойи и депрессии, не выявило в нем никаких отрицательных моментов, и в результате мы постановили, что быть посему. Решено было съездить за телевизором сегодня же вечером, в качестве носильщиков были выделены несколько самых сильных больных. Но когда дневная смена ушла домой, и мы после обеда заговорили об этом плане на вечернем собрании за кофейным столом, нам было заявлено, что это не записано в дневном отчете. Ну, так и что! Ведь решение-то было принято. Но в протоколе об этом тоже ничего не было сказано. Протокол, кстати, оказался на редкость коротким, всего несколько строк. Все правильно! Но ведь тот, кому было поручено вести протокол, подтверждает, что решение было принято, ему просто не захотелось так много писать. Мало ли что! В отчете об этом не сказано и в подписанном протоколе тоже ни слова. Значит, не было такой договоренности, а, следовательно, это никак нельзя исполнить. Как ни убеждали все присутствовавшие на утреннем собрании, что мы обо всем договорились и уже созвонились с моей мамой и условились съездить с ней за телевизором, все было тщетно. Потому что не было подтверждено никем из персонала.

Меня, честно говоря, не особенно волновал этот проект, я никогда раньше не увлекалась телевизором и теперь не стремилась его смотреть, он только мешал моим собственным образам. Меня нисколько не огорчило, что нам не удалось уладить это дело сразу. Мы прожили без этого телевизора много недель и месяцев, так что можно было, конечно, еще немного с ним потерпеть. Дело было не в телевизоре, а в том, что нам не поверили. Оказывается, мы не заслуживали доверия. Мне вспомнилась слышанная мною когда-то история о том, что до наступления равноправия существовал такой закон, согласно которому свидетельские показания одного мужчины по значению приравнивались к показаниям двух женщин, поскольку, де, мужчина более достоин доверия и его слово надежнее, чем слово женщины. Там соотношение было две к одному. Нас же было десять-пятнадцать взрослых людей, утверждавших одно и то же, но это ничего не значило, поскольку не было заверено представителем персонала. Меня это заставило размышлять над задачкой такого типа: Если две женщины стоят одного мужчины, то сколько же требуется пациентов, чтобы они могли сравняться с одним представителем персонала? Ответа я так и не нашла, но в душе подумала, что сколько бы нас не было, этого все равно оказалось бы недостаточно. Нас никогда не признали бы такими же достойными доверия, как один единственный представитель персонала. Ибо тут действовали другие правила. А раз правила выполнены, значит, ничего плохого не случилось.

На следующий день вопрос был поднят снова, принятое решение подтверждено и занесено в отчет, подпись поставлена, мы заново договорились с моей мамой и съездили за телевизором. Конфликтная ситуация стала менее острой, и бедные любители «Колеса фортуны» могли отныне смотреть его без помех, но для меня это не имело большого значения. Никто перед нами так и не извинился. Никто не видел ничего особенного в том, что нам отказывают в доверии, а когда я попробовала об этом заговорить, то услышала в ответ, что мне это пойдет только на пользу: надо учиться терпению и лучше планировать свои действия. Я достаточно долго прожила в рамках системы и привыкла к тому, что вина всегда на моей стороне и всему причиной моя болезнь, поэтому я не стала выяснять отношения. Но в своем дневнике я записала цитату из стихотворения Ингер Хагеруп[14]: «Нетерпеливым будь, человек!» Речь у нее не о поездках за телевизорами. У нее речь идет о дискриминации, несправедливости, злоупотреблении властью и угнетении. В сущности, об этом-то и я хотела поговорить, если бы у меня была такая возможность.

В системе психиатрического здравоохранения существует множество правил. В условиях, когда люди подолгу вынуждены сосуществовать в ограниченном пространстве, правила имеют важное практическое значение, это известно всем, кому приходилось жить в жилищном товариществе. Но для того чтобы им было хорошо вместе, чтобы они чувствовали себя уверенно и спокойно, правилами нужно пользоваться разумно, они должны быть понятными, справедливыми, целесообразными и не слишком детально расписаны. Это тоже знают все, кто жил в жилищном товариществе или на психиатрическом отделении.

В одном из отделений, в которых мне довелось лежать, был запрещен прием пищи в неположенные для этого часы. Как-то в очень жаркий летний день мы находились в общей гостиной втроем: сиделка, мальчик-подросток и я. Отделение было закрытое, окна не открывались, а так как дежурных не хватало, мы не могли выйти на прогулку. Жара стояла изнуряющая, и мальчик стал просить, чтобы ему дали стакан воды. Но ему было отказано: если ты, дескать, хочешь пить, так поди попей в туалете из-под крана, потому что в неположенные часы запрещено принимать пищу. Но мальчик не отставал: ведь он же просил не есть, а пить — попить из стакана, да еще, чтобы вода была со льдом. Но нет! В неположенное время нельзя пить из стакана, да тем более еще и со льдом — разве он забыл, что ему нужно сбрасывать вес? Мальчик был младше меня и очень болен, так что он сдался перед такими аргументами, хотя и поныл еще. Я ничего на это не сказала, так как в ту неделю я вообще не разговаривала, но про себя рассердилась. Правила — правилами, но ведь нехорошо так врать! Всему есть какой-то предел, и нельзя пользоваться любыми доводами для отговорок, чтобы только тебе не вставать с дивана, тем более, когда ты на работе! Конечно же, дело тут было не только в правилах, но и в ее лени. Но камнем преткновения все же стали правила. В ее власти было принимать решения, толковать смысл правил, она устанавливала порядок и определяла, что правильно. Она могла принудить нас к повиновению, но не к согласию. Ибо нелогичные или просто глупые правила не вызывают к себе уважения. Они вызывают чувство униженности, бессилия и презрение.

Хорошие же правила, напротив, дают ощущение надежности. Жить в отделениях, где постоянно появлялись все новые люди, имевшие право распоряжаться мною, порой бывало тяжело. Некоторые были чересчур педантичны в соблюдении правил, и это раздражало и вызывало фрустрацию, другие же допускали слишком много вольностей, и тогда все погружалось в смутную неопределенность. Я знала, что не всегда могу полностью себя контролировать, что мною начинали управлять голоса, и тогда я переставала понимать понятные, казалось бы, вещи. Иногда мне бывало очень страшно при заместителях и временных помощниках, которые от излишнего рвения «проявить хорошее отношение» или «приучать пациентов к самостоятельности, передавая им ответственность за их поступки», позволяли мне делать какие-то вещи, с которыми я была совершенно не в состоянии справиться. Нет ничего хорошего в том, чтобы позволить шестилетнему ребенку управлять машиной. Как бы он к этому ни стремился, все равно это смертельно опасно, и делать это — значит поступать безответственно. Выпустить меня одну, чтобы я «погуляла сама», тоже было не всегда хорошо, тем более, что мне вообще было не разрешено выходить без сопровождения и я сама никого об этом не просила. Разумеется, я отправлялась гулять, чтобы голоса не подумали, что я добровольно отказалась воспользоваться представившейся возможностью, и, разумеется, ударялась в бега. Целую ночь одна на улице, легко одетая, перепуганная, помешанная и неспособная принимать правильные решения! Меня разыскала полиция и доставила обратно в больницу: не потому что я что-то там натворила, а потому что от отделения поступило заявление о том, что я пропала. Все говорили, что я сбежала. Мои заверения, что одна из сиделок «сама отпустила меня погулять», вызвали не больше доверия, чем мое обычное: «Капитан сказал…». Да это и не имело значения. Она просто хотела «проявить хорошее отношение» и наверняка сама испугалась, когда все обернулось так плохо. В этом я могу ее понять. Однако я хорошо помню, какую смуту, при моей тогдашней зависимости от внешних рамок, ограничивающих мою свободу, я переживала, когда эти рамки неожиданно нарушались и возникала путаница, внесенная неуместным стремлением «проявить доброе отношение».

Период отпусков всегда был для меня тяжелым временем, когда надолго исчезало все знакомое и привычное и вместе с ним уходило ощущение надежности. Сиделки видели мое беспокойство и старались его смягчить. Они беседовали со мной о том, что им нужно отдохнуть в отпуске, но они меня не бросают, потом они снова вернутся. Они отмечали в календаре дату ухода в отпуск и дату возвращения. Самые заботливые присылали открытки, чтобы показать, что они никуда не пропали, хотя и не ходят сейчас на работу, и что они меня не забыли. Но самые дотошные оставляли четкие правила и планы лечебных мероприятий и вывешивали их на видном месте в моей палате, а второй экземпляр оставляли в моей папке в дежурной комнате, чтобы ни у кого не оставалось сомнений относительно установленных правил и тех ограничений, которые благоприятнее всего влияли на мое функциональное состояние. Так было еще лучше. Потому что это помогало мне сохранить чувство уверенности на время их отсутствия.

Правила существуют для пациентов и должны соблюдаться пациентами. Зная это, легко забыть, что правила должны соблюдаться, причем не в последнюю очередь, также и лечащим персоналом и служащими системы. Когда правила хороши и разумны, это, очевидно, увеличивает вероятность их соблюдения. Можно подумать, что чем больше разных предписаний, тем лучше должен быть контроль, однако это не так. Я побывала в лечебных заведениях, где существовал небольшой перечень общих правил, к которым добавлялись специальные инструкции, рассчитанные именно на ту ситуацию, в которой я находилось именно в то время. Бывала я и в таких учреждениях, где перечень внутренних правил был очень большим, а в добавление к нему существовала еще и целая куча индивидуальный уточнений на разные случаи жизни. Согласно моему опыту, наибольшая предсказуемость и надежность господствовали на отделениях, где было немного правил. Да, там не все регулировалось правилами, зато те правила, какие были, всегда выполнялись. Там я всегда точно знала, что есть вещи совершенно незыблемые, и это делало жизнь более упорядоченной.

В тех учреждениях, где на все существовало свое правило, не было гарантии, что эти правила всегда соблюдаются. Некоторые сиделки выполняли каждый пункт буквально, и действовали по написанному, не слишком задумываясь над логическими выводами, которые подсказывала конкретная ситуация в целом. Другие более или менее успешно прибегали к «хорошему отношению». Не думаю, чтобы работать там было одно удовольствие, а что жилось там не сладко, я знаю по себе. Потому что там я никогда не могла угадать ничего наперед.

Я знаю, как важны правила. Знаю, что от того, какие приняты правила и как они проводятся в жизнь, зависит обстановка — хорошая или ужасная. Я помню, какое огромное значение имели для меня правила и как мне жилось, когда правилами регулировалась вся моя жизнь и распорядок каждого дня. Мне вспоминается бесконечное число историй и эпизодов, в которых проявлялось отсутствие гибкости или бестолковщина, и как из-за этого не ладились никакие дела. В то же время я несколько удивилась, отчего по поводу правил я не могла вспомнить ни одной хорошей истории. Ведь я стараюсь придерживаться сбалансированного подхода, и обычно помню как негативные, так и позитивные моменты. Так почему же у меня не сохранилось хороших воспоминаний о правилах? Чем больше я об этом думаю, тем больше убеждаюсь, что правила — это как обувь. Неудобная, промокшая, слишком тесная обувь, которая натирает ноги, очень заметно дает о себе знать. Когда же с обувью все в порядке, ты ее вообще не замечаешь. Тогда она только помогает тебе, дарит опору, тепло и защиту, дает тебе возможность идти, куда ты хочешь, облегчает ходьбу, сберегает силы. Я слышала множество историй о праздновании 17-го мая[15], в которых фигурируют новые башмаки и стертые ноги, но ни одной, где в связи с праздником упоминалось бы о таких башмаках, которые пришлись хозяину по ноге. В этом случае мы обращаем внимание на более важные вещи: на то, что мы тогда делали, кто был с нами, что там происходило, какая была погода. Мы не вспоминаем об обуви как о чем-то важном, однако она необходима для того, чтобы день прошел хорошо.

Как и обувь, правила хороши, если они подогнаны по индивидуальной мерке. Мало радости от такой работы, где в ответ на любое предложение или попытку сделать что-то по-новому тебе говорят: «У нас это так не делается». И от пациента трудно ждать положительного развития, если он, попав в отделение или получая иной вид помощи, сталкивается с такой системой, где существует множество обязательных для всех, детально расписанных правил, которые соблюдаются потому, что правило есть правило. Когда обсуждается система правил, речь часто идет о значительном, жизненно важном выборе, о том, где следует провести черту в вопросах, касающихся жизни и смерти. Это, конечно, важно, но принятие решения, в сущности, не представляет особой сложности. В виде исключения встречаются, конечно, отдельные сомнительные случаи, и можно построить интересную и до известной степени релевантную дискуссию о том, как следует поступать, когда вполне дееспособные люди выражают желание покончить с жизнью, или насколько допустимо нанесение себе физического вреда. В отдельных случаях подобные неординарные вопросы могут приобретать жизненно важное значение, поэтому эта тема должна быть нами рассмотрена, однако с такими крайностями мы редко сталкиваемся в обыденной практике. Петрушка кудрявая относится к пищевым продуктам с чрезвычайно богатым содержанием железа. Однако в норвежском рационе она не представляет собой важного источника железа просто потому, что мы редко ее едим. В коричневом сыре железа содержится гораздо меньше, но он для нас важнее, потому что большинство из нас употребляет в пищу коричневый сыр чаще и в большем количестве, чем кудрявую петрушку. То же и с правилами. Решение масштабных вопросов дело, конечно же, важное, но принимать решения по мелким поводам приходится гораздо чаще и обсуждаются они, как правило, гораздо меньше. Я считаю, что это глупо. Ибо от решения мелких вопросов зависит, как сложится человеческая жизнь.

Мне доводилось лежать в лечебных заведениях, где телефонный аппарат держат под замком и где существуют правила на то, как часто им можно пользоваться. Общие правила для всего отделения, не считаясь с тем, что иногда есть все основания для того, чтобы регулировать телефонные разговоры Пера, а Поля, напротив, нужно поощрять к тому, чтобы он поддерживал контакт с окружающим миром. Я побывала в отделениях, где в правилах указано не только, что постельное белье следует менять раз в неделю, но расписано даже по каким дням и часам это надлежит делать. Я встречала правила, регулирующие количество подушек на кровати, число чашек кофе за завтраком, часы, когда пускают посетителей, часы для слушания музыки, пребывания в палате, пребывания в общей гостиной, часы подъема, отбоя, чтения в кровати и много чего другого. Многие правила были разумны и совершенно необходимы — для некоторых людей, в каких-то определенных обстоятельствах. Однако в качестве всеобщих и обязательных они не работают. Для этого люди слишком отличаются друг от друга.

В психиатрическом здравоохранении мы хотим одновременно решить столько задач! Мы хотим лечить симптомы. Хотим успокоить беспокойных. Хотим развивать у пациентов самостоятельность. Хотим научить их справляться с трудностями. Хотим добиться, чтобы отделение работало как единое целое. Хотим, чтобы все были довольными и счастливыми, хотим их социализировать. Хотим приучить людей без страха находиться в одиночестве. Мы хотим добиться от людей осознанного видения. Хотим дать им отдых. И зачастую мы хотим слишком многого сразу и принимаемся за дело, не установив приоритетов, не определив главной задачи и ее цели. Ведь для того, чтобы легче было организовать работу отделения, нужна, в первую очередь, система, и люди, приученные ей подчиняться. А если главная цель в отношении данного человека заключается в том, чтобы научить его полагаться на собственные решения, то на какой-то период нужно, вероятно, терпимо отнестись к возникновению лишнего беспокойства, хотя бы по поводу каких-то вещей, которые не относятся к числу самых важных.

Время от времени, когда меня уж очень одолевали голоса, когда границы становились неясными, и все происходящее вызывало у меня тревогу, я включала искусственные защитные механизмы. Пряталась в своей палате или в душе. В некоторых лечебных заведениях мне предоставляли решать это по своему усмотрению. Там понимали, что я после долгой болезни заново учусь разбираться в своих ощущениях. Они часто спрашивали меня, что я собираюсь делать. Если я отвечала, что устала от кутерьмы, они позволяли мне воспользоваться стенами моей палаты вместо утраченных фильтров, по крайней мере, на несколько часов в день, или кто-нибудь приходил молча посидеть со мной в палате, чтобы не оставлять меня в одиночестве, а составить мне компанию в той мере, в какой я тогда могла перенести человеческое присутствие. Если же я отвечала, что боюсь, они поступали иначе. Тогда мне не давали прятаться, и мы вместе работали над тем, чтобы помочь мне вернуться к человеческому обществу.

В других лечебных заведениях персонал считал, что лучше знает, что мне надо, и уровень активной деятельности регулировался согласно стандартным нормам. Когда я обнаруживала «тенденцию к самоизоляции», меня принимались социализировать и занимались этим до тех пор, пока хаос не проявлялся в полную силу, так что его уже нельзя было не замечать. Когда же после тяжелого периода мне становилось лучше и жизнелюбивые настроения взыгрывали во мне несколько сильнее обычного, так что я начинала тянуться к общению, меня принимались ограждать «во избежание рецидива». Для кого-то это, может быть, было бы хорошо. А мне не подходило, я становилась упрямой, и ко мне возвращались страхи. Здесь мне было не так хорошо, как на том отделении, где меня учили полагаться на собственные решения, показывая мне, что в меня верят и доверяют моим решениям. Там меня учили не подчиняться существующему порядку, а самой наводить необходимый порядок в своей жизни и самой о себе заботиться. В этом было гораздо больше пользы. Но в то же время я знала: если что-то пойдет совсем не так и мне будет плохо, главные правила от этого не нарушатся. Никто не позволит мне наносит себе физические увечья, сидеть в одиночестве целыми днями или окунуться в сплошной хаос. Никто до этого не допустит, и меня вовремя остановят. Они не уходили от ответственности, но в то же время давали мне свободно вздохнуть. Подобно тому, как хорошие родители позволяют ребенку решать, какого цвета пижаму он наденет и какую книжку ему прочтут на ночь, но не позволяют решать, ложиться ему или нет. Для того чтобы научиться отвечать за себя, нужно чтобы тебе передали ответственность, но она не должна быть чрезмерно большой, а такой, какую ты способен вынести.

Речь идет о том, чтобы предоставить человеку пространство для роста. Пытаясь понять, как создать для людей, страдающих серьезными и продолжительными болезнями, наилучшие условия каждодневного существования, я часто мысленно обращаюсь к положениям психологии развития. Не потому, что больные люди — это дети, нуждающиеся в опеке, незрелые или ребячливые, но потому что у детей такая огромная способность к росту. Наблюдая за их ростом, мы, возможно, лучше поймем, чем можно помочь взрослому человеку, чтобы он мог развиваться. Речь идет об очень серьезных вызовах, о мере ответственности, уровень которой должен быть достаточно высоким для того, чтобы поддерживать у человека интерес, но не настолько высоким, чтобы это стало смертельно опасно. О задачах выполнимых и позволяющих пережить чувство удовлетворения оттого, что ты с чем-то справился. От счастья, которое испытываешь, когда что-то удалось, и спокойного чувства, что ошибка — вещь допустимая. Речь идет также о том, что есть другие люди, которым интересно знать, что ты делаешь. Общий фокус внимания и общий интерес — это центральные понятия психологии детства. Ребенку нужны такие родители, которые способны регулировать свое поведение в зависимости от того, чем занят ребенок. Они дают ребенку проявить инициативу, внимательно смотрят, когда ребенок им что-то показывает, предлагают ему новые занятия, не оказывая при этом нажима и подстраиваясь под то, чего хочет сам ребенок. Когда малыш увлеченно трясет своей погремушкой, мама улыбается, одобряет его, разговаривает и разделяет интерес ребенка. Если он протягивает погремушку матери, она берет ее, встряхивает и возвращает малышу. Она занята своим карапузом, и ребенок знает, что она всегда разделяет с ним то, что для него сейчас важно. Мать это понимает, и это понимаем мы, зная кое-что о психологии развития. Но не так-то просто всегда помнить об этих вещах среди обыденной суеты, когда вместо невинного младенца перед нами оказывается взрослый человек, мысли и действия которого для нас непонятны.

Я люблю попкорн. Не сухие, холодные зерна, которые продаются готовыми к употреблению, а теплые и только что прожаренные, которые я готовлю сама и ем с пылу с жару. Я испробовала разные варианты: попкорн для микроволновки и попкорн, который жарят на сковородке. На мешочке, предназначенном для приготовления в микроволновке, напечатано множество правил и предостережений. «Этой стороной вверх!» «Жарка должна производиться под присмотром взрослого человека», «Внимание! Действие микроволн варьирует. Следите за попкорном во время жарки!» и т. д. К мелким маисовым зернышкам, которые я насыпаю в кастрюльку, не приложено печатных указаний, но для них тоже существуют какие-то правила: какой должен быть жар, как надо встряхивать кастрюльку, сколько времени нужно держать зерна на конфорке и какое количество нужно насыпать в кастрюльку. По сути дела, правила сводятся к одному и тому же: в кастрюльке должно быть свободное место, чтобы зерна могли расширяться, их нужно разогревать, и необходимо следить за тем, чтобы зерна не пригорели и чтобы не наделать пожара. Если жар маловат или мы раньше времени прервем процесс, то не все зерна прожарятся и превратятся в попкорн, то есть не все возможности будут осуществлены. Если жар слишком силен или мы вовремя не прервем процесс, все подгорит, а в худшем случае загорится. А если в кастрюле не оставлено свободное место, чтобы зерна могли расширяться, то все пойдет насмарку и, кроме пачкотни и безобразия, вообще ничего не получится, а если тебе крупно не повезет, то возможно и опасное безобразие.

Я люблю правила. Не тот засушенный и холодный стандартный продукт, который производится безразмерным и якобы «подходит всем», а в действительности не подходит никому, а теплые и свеженькие, специально созданные для данной конкретной ситуации, которые используются, пока они актуальны, и заменяются другими так часто, что не успевают устареть и засохнуть. Правила, предназначенные для отделения, часто бывают представлены в печатном виде, они записаны в планы лечения и во внутренний распорядок. «Этой пациентке нужно предлагать беседу с прикрепленной к ней сестрой каждую неделю», «В случае нанесения себе физического вреда, следует принимать следующие меры…». Со всеми большими и маленькими правилами, которые действуют в мире, дело обстоит по-разному: одни закреплены в письменном виде, о других нам просто известно, что им полезно следовать. Эти правила говорят об ответственности, заботе, профессионализме, ограничении свободы, об уважении к человеческой личности. Правил бесконечно много, но, в сущности, многие говорят об одном и том же: Человеку нужно пространство для развития личности, мы должны дарить тепло и заботу и дружелюбное отношение, а процессы должны контролироваться, чтобы они не наносили людям вреда. Если контроля чересчур много, а свободы и пространства мало, реализуются не все возможности, и многие шансы оказываются упущенными. Если свободы чересчур много, то при слабом контроле можно все погубить, а в худшем случае дело может кончиться бедой. Если же нет пространства для развития человека в содружестве с другими людьми, получается одно безобразие и пачкотня, а если тебе крупно не повезет, то возможно и опасное безобразие.

 

Маленькая собачонка тоже может любить…

 

 

Хотела бы я быть большой.

Хотела бы я быть большой, сильной, грозной овчаркой.

Тогда защищала бы я от злодеев тех,

Кого я люблю.

 

Этого я не могу,

Я мала и слаба,

И мой вид никому не страшен.

Потому я и прячусь в кустах,

Тявкая, что есть мочи.

 

Хотела бы я быть смелой,

Могучей и отважной, как собака-спасатель.

Под лавину попавших искала бы я и спасала

Тех, кого я люблю.

 

Этого я не могу.

Но если в безлюдном месте ночью они упадут,

Я буду, пока не услышат люди, носиться вокруг и звать на помощь

Громким лаем.

 

Хотела бы я быть умной.

Пускай была б я ученой и умной собакой-поводырем,

Чтобы надежной дорогой вести тех, кого я люблю,

В этом опасном мире.

 

Этого я не могу.

Но если, когда все спят, почую я дым

Или услышу машину, которой не слышит Дитя,

Я бегом брошусь к ним,

Тявкая, что есть мочи.

 

Так что ж вы смеетесь?

Я знаю, что я не сильна,

Не умна,

И ростом не вышла.

Знаю, что я мала, слаба и убога.

Но в душе у меня — любовь.

 

Вы над этим смеетесь?

Неужели вы, большие, забыли,

как оно было раньше?

 

Я никогда не была большой любительницей кататься на лыжах, и уж тем более не стремилась к этому, когда жила, до отказа напичканная лекарствами, и даже просто ходить ногами было так трудно. Лыжи и снег вызывают у меня мало приятных ассоциаций. Я не говорю, что вообще никаких: вызывают, но лишь немного. Лыжи и катание на лыжах для меня неразрывно связаны с лыжным фестивалем в Гейло[16]. От него у меня осталось много приятных воспоминаний. Лыжный фестиваль — это большое спортивное мероприятие, которое проводится уже целый ряд лет. Происходит он в Гейло, часто сразу после Пасхи, если стоит теплая погода, и в гостиницах нет большого наплыва отдыхающих, так что там могут остановиться даже люди, у которых не очень много денег. Участвуют в этом мероприятии люди с различными психическими заболеваниями. Все было отлично организовано. Днем мы катались на лыжах и подбадривали друг друга, Затем немного отдыхали, обедали, а вечером были танцы и неформальное общение. Соревнования были хорошо подготовлены и все нужное заранее предусмотрено, студенты физкультурных отделений помогали смазывать лыжи, победителям выдавались медали, выдача наград сопровождалась праздничными церемониями. Больше всего мне запомнилось царившее там настроение. На стадионе всегда играла музыка, зрители громко приветствовали участников соревнований, а тех, кто приходили на финиш последними, приветствовали громче всего. Победителей чествовали, но чествовали и проигравших. Было вволю какао и черносмородинного сока, а на стадионе имелось много посадочных мест — многие из нас очень быстро уставали. Вечером собирались все вместе — персонал, помощники и пациенты, играла живая музыка, были танцы, работали опытные бармены с обширным меню альтернативных безалкогольных коктейлей, пригодных для нас, сидящих на медикаментах, и никого не волновало, кто с кем танцует — с девушкой или с мальчиком, и отвечают ли наши наряды принятым правилам и требованиям моды. Один человек весь вечер протанцевал с открывашкой для лимонада, и даже это не вызвало никаких замечаний. Каждый мог танцевать, с кем захочет.

Я была больна, очень сильно больна, и довольно много лет я, кроме лыжного фестиваля, никуда больше не ездила отдыхать. При первых поездках я ужасно всего боялась. Я уже говорила, что скептически отношусь к лыжам, и мысль о том, чтобы, покинув надежное убежище больничного отделения, ехать куда-то и жить в гостинице, еще больше усиливала мои сомнения. Но все обошлось хорошо. Ведь мы готовились к этому всю зиму, предварительная тренировка была главным условием, чтобы тебя взяли в поездку, и я постепенно научилась бороться со своим напряжением и даже радоваться. Все оказалось не страшно. И даже весело.

Один раз я ездила на лыжный фестиваль в обществе одного пациента и двух сиделок, кроме нас на отделении не нашлось других желающих поехать. Мы приняли участие в соревнованиях, и второй пациент даже завоевал награду. Погода была хорошая, а вечера проходили в веселой и дружелюбной атмосфере. На этот раз параллельно фестивалю проводился также семинар для специалистов с лекциями и дискуссиями. Не помню точно, как называлась тема семинара, помню только, что она касалась связи между психическим здоровьем и тренировками. Во всяком случае, в программе были намечены выступления многих известных людей, и проспект семинара прилагался к выданной нам программе спортивных мероприятий. У меня была давняя мечта стать психологом, и хотя все, кроме меня, считали это полным безумием, эта мечта по-прежнему придавала смысл моей жизни, поддерживая во мне надежду и волю к борьбе. Поэтому для меня была очень соблазнительна мысль о том, что рядом проходит такой семинар. Моим спутникам она не казалась такой соблазнительной, но они все же согласились сходить со мной разок на доклад какой-то знаменитости о пережитом им нервном срыве. Я предпочла бы послушать что-нибудь из более «серьезных» выступлений, но согласилась, конечно, и на это. Доклад оказался интересным, гораздо лучше, чем я ожидала. Но мои спутники на нем скучали и на другой день наотрез отказались послушать что-нибудь еще. Мне не было скучно, но я, разумеется, не хотела вынуждать других участвовать в этом против их воли. Я ничего не имела против, чтобы пойти на семинар без них, но тут, к сожалению, не согласились они. В тот день не намечалось ничего особенного, ни я, ни другой пациент не должны были участвовать ни в каких соревнованиях, и оба представителя лечащего персонала собирались пройтись по магазинам и вообще провести время как-то отдельно от нас. Второго пациента специальный семинар не интересовал, но в то же время его нельзя было оставлять без компании, чтобы он не заскучал и не загрустил в одиночестве. Поэтому мы должны были вместе отправиться на стадион и побыть там зрителями. Я отказывалась. Они настаивали. Неужели, мол, мне не стыдно? Неужели мне не жалко бросать его в одиночестве? Ведь мне нет никакой надобности в этом докладе, он рассчитан на специалистов, а не на пациентов. Ведь мне и так невероятно повезло, что меня взяли на соревнования. Как можно быть такой эгоистичной! Тут для меня начались сложности. Факты вперемешку с обвинениями, и мне было трудно отделить правду (ведь мне действительно повезло, что меня взяли на соревнования), от неправды (будто бы это моя обязанность смотреть за другим пациентом). Они же были на работе с оплатой за двадцать четыре часа в сутки, и если уж мне было за что жалеть второго пациента, то только за то, что они не выполняли свою работу. Я уже почти что разобралась в том, кто виноват и что от кого можно требовать, но хотя головой я и понимала, что правда была на моей стороне, на душе все равно было погано. Но сейчас у меня появился единственный шанс приобщиться к чему-то «профессиональному» и тем самым укрепиться в своей мечте стать психологом, и неизвестно было, когда такой шанс выпадет снова и выпадет ли он вообще. Я не могла упустить такую возможность. Я чувствовала себя жалкой тварью, злой и жестокой, мне было ужасно страшно и тошно, но я знала, что должна туда пойти. И я пошла.

В последние годы стало очень модно говорить о том, что надо привлекать к участию потребителей, и это очень хорошо, хотя это всего лишь первый и маленький шаг. Само выражение «участие» или «соучастие в деятельности» — довольно неточно и не очень пригодно для передачи положительного смысла: что теперь, мол, все будет гораздо лучше. «Привлечение к участию потребителя». Теперь мы будем стараться привлекать потребителей медицинских услуг в сфере психиатрического здравоохранения к участию в принятии решений, которые касаются предлагаемых услуг и лечения. Звучит не слишком революционно. Не равноправие в полном смысле слова, не истинное уважение к «потребителям», которое подразумевало бы признание того, что они сами понимают свои потребности, но все-таки лучше, чем ничего! Это означает осторожное признание того, что нужно прислушиваться к тем, кого эти вопросы касаются. В этом чувствуется привкус старинного покровительственного отношения и превосходство умудренного патриарха: ему, дескать, лучше знать, и он сам печется о тех беспомощных, которые без его опеки пропадут. В наши дни мы, наконец, стали понимать, что психический недуг когда-нибудь может коснуться любого человека, что это не имеет отношения к талантам и способностям, и поэтому уже не имеет смысла полагаться на то, что медицинский персонал во всех отношениях стоит выше. Профессиональные знания, конечно, полезны, но к ним никак нельзя относиться как к последнему слову в вопросе о том, как людям лучше устраивать свою жизнь. И даже если бы речь шла о совершенно точном знании, мы все равно не обязаны принимать их выводы как непререкаемую истину, когда мы знаем, что существует столько исследований, которые говорят нам о том, как вредно для человека, чтобы им кто-то управлял, и как опасны для здоровья чувство бессилия и пассивизация.

Опыты над животными показывают, как важно ощущение собственного контроля над ситуацией. Еще в 1971 году Джей Вейс (Weiss 1971, реф. в: Knardahl 1988) опубликовал результаты проведенных им исследований. Он помещал двух крыс в две разные клетки и подвергал их неприятным, но безопасным ударам электрического тока. При этом у одной крысы имелась педаль, нажав на которую, она могла избежать удара током, в то время как вторая крыса целиком зависела от решений и действий первой. Обе крысы избегали удара током, если главная крыса справлялась с задачей, и обе получали удар, если главная крыса терпела неудачу. Когда задача была легкой, в состоянии здоровья обеих крыс наблюдались сильные различия. Главная крыса была здорова, а зависимая крыса болела. Когда задача была трудная, соотношение становилось не таким отчетливым. В этом случае одного лишь контроля над ситуацией главной крысе уже было мало, ей требовался, кроме того, какой-то сигнал, чтобы почувствовать, что ее действия были целесообразны и эффективны. Получая после нажатия педали сигнал в виде тихого писка в качестве подтверждения, что она действовала правильно и предотвратила удар током, она оставалась такой же здоровой, как прежде, несмотря на то, что задача усложнилась. А для зависимой крысы от этого ничего не изменилось. Она, как и прежде, оставалась больной.

Последующие опыты подтвердили эти результаты, и в 1979 году Роберт Каранек выдвинул модель, которая проясняла соотношения между предъявляемыми требованиями и контролем (Karanek, 1979. ref i: Knardahl 1988). Он указывает на ряд исследований над шведскими наемными работниками и делает вывод, что рабочие, сталкивающиеся на работе с высокими требованиями, но в то же время обладающие малой степенью личной свободы и постоянно чувствующие над собою контроль, имеют в два с половиной раза больше шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, чем работник, обладающий большой степенью контроля над ситуацией. Опасность представляют не стрессы или сами требования, но недостаток контроля и невозможность самостоятельно управлять событиями Повседневной жизни. Так отчего же мы продолжаем видеть какой-то революционный переворот в том, чтобы дать сломленным болезнью людям возможность самим в какой-то мере участвовать в принятии решений, касающихся их жизни? Это следовало бы рассматривать как очевидную необходимость. Это шаг в правильном направлении, но для того чтобы его реализовать, нужно пересмотреть основополагающие моменты нашего отношения к людям, страдающим психическими недугами, нашу собственную рабочую ситуацию, а также наше отношение к критике и выражению несогласия.

Мне лично гораздо больше нравится слово «сотрудничество», или «сотрудничество потребителей», чем «участие потребителей», поскольку оно лучше описывает ту действительность, в которой я бы хотела работать. Само собой разумеется, что у потребителей поликлиники, в которой я работаю, есть какие-то возможности воздействовать на состав предлагаемых мною услуг, но для того чтобы на его основе двигаться дальше, нам необходимо сотрудничать. Среди прочего это означает, что я все время стараюсь напоминать себе, что я кое-что знаю, однако знаю не все, и то, что мне кажется глупым, на самом деле может оказаться самым умным решением. Конечно, мне не всегда это удается, но ведь я могу постараться об этом помнить.

Многим пациентам периодически требуется помощь в организации их жизни, они нуждаются в совете и руководстве для того, чтобы понять, что хорошо для них или каковы могут быть последствия их действий. Им нужен собеседник, с которым они могли бы обсудить и понять, почему у них в чем-то случилась неудача, а некоторые пациенты время от времени нуждаются в том, чтобы им были указаны четкие и ясные границы. Однако все это никоим образом не может быть помехой для сотрудничества. Разговаривая с представителями лечащего персонала, которые скептически относятся к участию потребителей, я часто вижу, что альтернативой оказывается либо желание руководить пациентом без его участия, либо такие отношения, когда врач идет на поводу у пациента. Такой подход совершенно неправилен, так как мы должны не сражаться с пациентами, не повелевать ими, не быть их рабами — мы должны с ними сотрудничать. А отсюда следует, что в случае существенных разногласий мы должны вместе работать над тем, что бы найти правильное решение вопроса.

Иногда я сталкиваюсь с тем, что представители лечащего персонала приводят в пример исключительные случай неудачного участия потребителей. Например, они спрашивают, какое решение можно найти в такой ситуации, когда пациент, страдающий зависимостью и страхами, пожелает вдруг поселиться в квартире своего лечащего врача, или если человек, страдающий психозом, попросит психотерапевта, чтобы дверные и оконные щели были заклеены липкой лентой, так как иначе космические пришельцы отравят его газами. Такие ситуации вряд ли можно назвать обычными, и я думаю, что даже в этих случаях всегда можно найти какой-то выход при профессиональном и доброжелательном подходе. Лично мне ни разу не приходилось сталкиваться с тем, чтобы кто-то из пациентов пожелал поселиться у меня дома, но даже если бы такое произошло, я не ответила бы безропотно «о'кей», и не кинулась бы, отменив все собственные планы, готовить ему гостевую комнату. Это шло бы совершенно вразрез с тем, что мне представляется правильным и ответственным подходом к лечению пациентов, и я никогда бы на это не пошла. Но в то же время я считаю, что этот человек имеет полное право не соглашаться с моим решением. Возможно, обсудив вопрос, мы нашли бы хорошее решение. Возможно, в данный момент, это бы у нас не получилось. Как бы то ни было, я как специалист и просто как человек должна сама отвечать за свои решения и сама несу ответственность за их последствия.

Ведь и у меня бывают случаи, когда люди просят меня о чем то, на что я не могу согласиться: например, выдать рекомендацию о назначении пособия по нетрудоспособности, когда для этого нет соответствующих показаний или такое требование противоречит действующим правилам, или когда они просят сказать врачу, что хорошо бы этому пациенту прописать тот или иной медикамент, вызывающий привыкание. Я вижу, что пациенту этого хочется, но все равно на это не соглашусь. Я убежденная сторонница того, чтобы люди сами ставили себе цели, но это не значит, что я в любом случае одобрю решение пациента и буду его поддерживать, какую бы цель он себе ни поставил. Так, например, я не буду сотрудничать с молоденькой девушкой, которая хочет «сбросить всего несколько килограммчиков», если увижу, что ей это нанесет вред. Я работник здравоохранения и не могу участвовать в чем-то таком, что может повредить моим пациентам. Для меня речь здесь идет о правах личности, я должна знать, где я могу провести границу. Я не имею права ставить границы другим людям, сказать: «ты должен принимать это лекарство, ты должен делать так, как я считаю правильным, ты должен стремиться к поставленным мною целям». В экстремальных ситуациях мы, правда, можем прибегать к принуждению, чтобы не дать людям, страдающим серьезными душевными болезнями, наносить вред себе или окружающим, но это — исключения. Весь смысл привлечения к участию потребителей заключается в том, чтобы не допустить борьбы за то, с чьим знанием следует считаться. Важно не то, какое знание — профессиональное или эмпирическое, основанное на опыте — «правильнее» и «главнее» и которое из них считается единственно признанным. Важны обе точки зрения, и они не должны конкурировать между собой, а, напротив, должны дополнять друг друга. Профессиональное знание дает нам представление об общих закономерностях. Оно может поднять проблему на более высокий уровень и предложить возможные решения, когда для отдельной личности ситуация представляется тупиковой, оно может также показать нам, как подобные проблемы решались раньше. Эмпирическое знание, основанное на опыте, дополняет картину частными случаями, оно дает представление о том, какого типа решения наиболее функциональны для данного конкретного человека. Первое необходимо, без второго нельзя обойтись, а вместе эти два источника знания дают нам целостную картину, в которой присутствует как общий план, так и отдельные частности.

Однако я согласна с тем, что с привлечением потребителя связан ряд проблем. Главная проблема, по-моему, заключается в том, что многие потребители настолько привыкли, чтобы ими кто-то руководил, что с ними трудно реализовать настоящее сотрудничество. Когда неуверенных в себе людей с низким уровнем самооценки спрашивают, чего им хочется, некоторые просто из страха не смеют для себя ничего попросить или не верят, что кто-то хочет сделать для них что-нибудь хорошее. Другие так привыкли к тому, что их слова никто никогда не принимает всерьез, что они давно бросили такие попытки и на все дают стандартный ответ: «Я не знаю». У некоторых жизнь всегда проходила в таких узких рамках, в таких удручающих условиях, что они даже не представляют себе, о чем могли бы попросить и какие вообще существуют возможности. Мы часто становимся тем, что мы пережили, и если тебе никто не показывал, как это делается, ты не сумеешь сотрудничать. Этому нужно учить или как-то компенсировать недостаток, смотря по тому, что в данном случае представляется возможным или желательным. Как бы то ни было, на эту проблему нельзя закрывать глаза. Какой прок раздавать копии пространного индивидуального плана, основанного на полноценном участии потребителя, в рабочей группе, в которой читать умеют все, кроме того человека, для которого он предназначен. Какое же это участие потребителя, если главное лицо на протяжении всей процедуры принятия решения твердит только «Я не знаю» или «Мне все равно»! Это попытка участия, и, возможно, что в данном случае это было все, чего можно было достичь, но настоящее участие предполагает, что человек деятельно участвует в работе.

Сотрудничество потребителя — это проект, подразумевающий взаимодействие. Когда люди слушают, задают вопросы, стараются понять друг друга. Принуждение и сила — это не сотрудничество, однако уважение не всегда должно выражаться в единомыслии. В одном отделении, где я некоторое время лежала, всегда возникало много шума из-за приема пищи. Дело в том, что Капитан всегда считал, что я обжора и не заслужила, чтобы меня кормили, и в наказание он часто запрещал мне есть, вдобавок он считал, что я должна бить посуду, например, тарелки и стаканы, а осколками резать себе руки. Ухаживающий персонал считал, что я должна питаться за столом, пользуясь обычным сервизом. Когда я не справлялась с этой задачей, меня насильно выволакивали из-за стола и уже не давали еды. Вероятно, они считали, что тогда я перестану резать себе руки, но я делала так от страха и потому что чувствовала себя несчастной, а такое обращение не прибавляло мне чувства безопасности и не делало меня счастливее. Результатом были постоянные сражения и очень мало еды. В журнале записей, которые велись обслуживающим персоналом, значится, что однажды дело дошло до того, что я оставалась без пищи девять дней. И это не имело никакого отношения к желанию похудеть, виноват был просто мой страх. Я боялась Капитана и боялась сестер. Но больше всего я боялась, что не заслуживаю, чтобы мне давали пищу, так как считала себя настолько плохой, что вообще не заслуживала ничего хорошего. Из-за этого я не смела есть, и я сказала это своему психотерапевту. В ответ она предложила мне, как мы можем договориться. Мне будут давать плохую и плохо приготовленную еду, противные и подгорелые куски, которые, однако, удовлетворят мою потребность в питании. Это был экстремальный вариант сотрудничества с потребителем. Она серьезно отнеслась к тому чувству презрения, которое я испытывала к самой себе, и, вступив в сотрудничество с этим чувством, предложила компромиссное решение, которое удовлетворяло бы мою потребность в самобичевании и стремление работников отделения не дать мне умереть с голоду. Я не приняла ее предложения, то есть вообще ничего не ответила. У меня как сейчас стоит перед глазами вся обстановка этого разговора. Я вижу, где сидит она, где сижу я, во что она была одета, вижу ее волосы, освещенные падающим из окна светом. Я вижу мебель в кабинете, кресло, поставленное несколько наискосок, рисунок на занавесках. Я помню все до малейших деталей про тот момент, когда мой психотерапевт, которой я так доверяла, что даже рассказала ей о Капитане, в которой я видела свою союзницу в борьбе против голосов, неожиданно показала мне, с кем она на самом деле сотрудничает. Оказывается, и она считала, что я заслуживаю наказания. Не только я и не только голоса, но и она тоже так думает! После этого я всю неделю ела не больше прежнего.

Мой психотерапевт не была бесчувственной, ни высокомерной. Она много для меня сделала, и, я думаю, что она искренне беспокоилась обо мне и других пациентах отделения. Очевидно, она была доведена до отчаяния и напугана тем, что я отказывалась есть, и тем, что лечение, судя по всему, «не помогало». Я беседовала с ней все больше и многое ей рассказывала о себе, но не ела, и у нее уже не оставалось времени дожидаться, когда я соглашусь принимать пищу. Отчаянные ситуации заставляют прибегать к отчаянным способам, такой была и эта попытка. Однако то, что она придумала, было не очень удачно, и, кроме того, в этом не было никакой необходимости. На отделении уже знали, как можно заставить меня поесть, и уже не раз испробовали этот метод. Когда мне давали еду на картонных тарелках и давали мне возможность поесть в обществе людей, которые не скандалили, в спокойной, миролюбивой обстановке без препирательств, где других пациентов не вытаскивали из-за стола за то, что они взяли себе лишний кружок колбасы, я не отказывалась есть. Иначе я не решалась приняться за еду. Так было не потому, что я капризничала или поступала кому-то назло, а потому что мне мешал страх, когда же я чувствовала себя в безопасности, все шло как надо. Несмотря на то, что этот способ оказался таким действенным, от него очень скоро отказались, уж не знаю по каким профессиональным соображениям. Мне сказали только, что я продемонстрировала своим поведением, что я все прекрасно могу делать, как нужно, после того как поставлю на своем, и что поэтому, дескать, нет никаких причин продолжать в том же духе. Звучит, казалось бы, вполне разумно, но на самом деле это было далеко не так. К тому времени Вейсс давно уже доказал, что крысы, не имеющие возможности повлиять на свою ситуацию, заболевают. Так почему же они были так уверены в том, что для меня будет вредно, если мне дадут хоть немножко возможности повлиять на свою ситуацию и почувствовать немного уверенности?

По-моему, если предоставить человеку возможность влиять на собственную ситуацию, это для него не вредно, а полезно. В то же время я знаю, что есть только один вариант участия потребителей. Очень важно также дать людям, знакомым с лечением на собственном опыте, возможность на более высоком уровне оказывать влияние на предлагаемые для той или иной группы пациентов методы лечения. Не всегда это одинаково легко осуществимо. Мало пригласить людей на совещание, на котором предстоит обсуждение какой-то важной темы, одновременно нужно создать подходящие условия, для того чтобы они могли принять в нем участие. Речь может идти о транспорте, о том, чтобы заранее сообщить необходимую информацию, для того чтобы они без волнений могли участвовать в совещании, или о том, чтобы говорить на доступном для понимания языке, чтобы эти люди могли чувствовать себя желанными гостями и полноценными участниками обсуждения. Главное, что здесь требуется, это проявить уважение к людям и провести соответствующую подготовку, а зачастую достаточно просто остановиться и подумать. Мы знаем, что когда нам нужно проводить какую-то совместную работу с людьми с ограниченной подвижностью, с пониженным зрением или слухом, нам приходится учитывать ограничения отдельных участников, для того чтобы каждый мог работать с полной отдачей. Мы также знаем, что многие представители потребительской группы психиатрического здравоохранения обладают разного рода скрытыми функциональными ограничениями. Кто-то трудно переносит пребывание в тесном помещении, кто-то испытывает трудности с концентрацией или памятью, другим чаще требуются паузы для отдыха или присутствие знакомого человека в качестве сопровождающего. Насколько мне это известно из собственного опыта, такие потребности далеко нее всегда находят отклик, и соответствующие требования не всегда соблюдаются должным образом. Иногда это делается, иногда совершенно упускается из виду, иногда сбрасывается со счетов, как нечто неважное и нерелевантное. Иногда организационная подготовка сводится на нет под влиянием неуместного морализаторства. Действительно, если совещание длится слишком долго без перерыва, устают все его участники, но, в общем и целом, с этим неудобством все как-то сами справляются. Однако это вовсе не значит, что того же самого можно безусловно требовать от всех больных людей. Я испытала на себе, каково это жить на тяжелых нейролептиках, и знаю, что усталость, которую я чувствовала тогда, не идет ни в какое сравнение с усталостью, которую я испытываю от продолжительных совещаний сейчас. Сейчас мне только хочется сделать паузу. Тогда она была мне необходима.

Участие потребителей на высоком уровне затрагивает также такой вопрос, как власть и общественные отношения. Нельзя ожидать, что человек непременно будет чувствовать себе свободно и уверенно, выступая перед собранием, среди которого есть лица, имеющие над данным человеком значительную власть, например, главный врач или сотрудник отдела социального обеспечения. Время от времени мне приходилось встречаться по работе с одним очень милым медбратом, который раньше работал на отделении, где я лежала. Я очень уважаю его как специалиста и как человека, однако должна признаться, я рада, что мы встречаемся с ним не часто. И отнюдь не потому, чтобы он был мне не симпатичен, я, напротив, отношусь к нему с симпатией, а потому что тогда, когда он был у нас медбратом, он занимал по отношению ко мне такое положение, которое позволяло ему применять ко мне физическую силу. Разумом я, безусловно, понимаю, что ничего подобного он себе теперь по отношению ко мне не позволит, и в этом я твердо уверена. И все же я всегда держусь настороже. Меня это раздражает, хотя я прекрасно понимаю, что во мне говорит естественный человеческий инстинкт. Поэтому я понимаю, что от человека, по-прежнему находящегося в уязвимом положении, было бы неразумно требовать, чтобы он высказывал несогласие с мнением доктора, который когда-то участвовал в процедуре его принудительной госпитализации. Человек, разумеется, понимает, что в этом нет для него ничего опасного, однако это не мешает тому, что у него возникает чувство опасности.

При принятии решений очень важно выслушать мнение людей, которые высказывают хорошие и обоснованные аргументы, и в этом согласно большинство людей. Но мы также знаем, что далеко не безразлично также и то, кто именно высказывает эти аргументы. Разумеется, мы прислушиваемся ко всему, что говорится, но к некоторым лицам, в особенности к тем, кто благодаря своему служебному и общественному положению, возрасту или образованию обладает особым статусом, мы прислушиваемся особенно внимательно. Иногда это бывает полезно тем, что важные решения принимаются под влиянием людей очень знающих и обладающих релевантным опытом. В других случаях это приводит к тому, что мнение людей с большим опытом, но формально не имеющих профессионального образования, пропускают мимо ушей, между тем, как те говорят важные вещи.

Недавно один случай еще раз мне об этом напомнил. Дело было в пятницу во время обеденного перерыва. Я достала принесенный с собой завтрак и кофейную чашку и собралась спуститься вниз, в комнату, предназначенную для отдыха. Проходя мимо кабинета одного из сотрудников, я, заглянув в его открытую дверь, увидела там опрокинутую чашку и лужи кофе на столе, на полу, досталось даже дивану. Среди этого беспорядка хозяин кабинета был занят тем, что старательно вытирал лужи и наводил чистоту. Я испугалась, не случилось ли чего, и спросила его, не могу ли я чем-нибудь помочь, все ли у него благополучно. Он в ответ только радостно улыбнулся. Все, дескать, в полном порядке. Он, мол, тоже собирался спуститься в комнату отдыха, и вдруг мимоходом опрокинул на столе чашку, пролил кофе и все заляпал вокруг, даже корзинку в углу. Когда он наклонился, чтобы прибрать за собой и собрать намокшие вещи, он нашел важные бумаги, которых никак не мог найти вот уже несколько недель, так что теперь среди хаоса, воцарившегося в кабинете, он от радости был сам не свой. «Опрокинутая чашка — мое лучшее достижение за всю эту неделю!» — сказал он мне, и это прозвучало так убедительно, что я успокоилась, решив, что он сам справится с уборкой без моего вмешательства. Я пошла завтракать. Но из головы у меня не шли разные мысли по поводу его радости и уверенности. Мы посмеялись немножко, но отлично поняли, что значили его слова, и отнеслись к ним с уважением. Ну, а если бы кто-то другой сказал что-то подобное, и этот кто-то был бы пациентом? Мой коллега — знающий и уважаемый психолог, и потому спокойно может себе позволить такие высказывания. Как, впрочем, и я в настоящее время. Но я вздрагиваю, когда думаю, что было бы, если бы я сказала такое лет пятнадцать назад: как бы это тогда было воспринято окружающими? Потому что иногда главное не то, что было сказано, а статус говорящего.

Мы, не задумываясь, считаем, что люди, страдающие психическими заболеваниями, «не такие, как все». Их поступки нерациональны, они делают глупости, часто ошибаются, не понимают, что для них хорошо. Это, может быть, и так, но нельзя сказать, что они «не такие, как все», потому что это бывает со всеми. Люди, не страдающие психическими заболеваниями, тоже часто поступают нерационально, тоже делают глупости, ошибаются или делают вещи, которые им не полезны: они курят, неправильно питаются, пьют больше, чем следует, халатно выполняют свою работу, попадаются на рекламные трюки или вступают в брак с совершенно неподходящим партнером. Ну и что из того? Все мы — люди. Все ошибаемся.

Как-то вечерком мы все собрались в гостиной — пациенты и персонал, сама я тогда была пациенткой. Одни играли в какие-нибудь игры, другие читали, все было тихо и спокойно. Я рассеянно листала газету, как вдруг заметила бегавшую по книжным полкам маленькую мышку. Конечно же, я сообщила об этом остальным. Я не боюсь мышей, хотя и считаю, что им не место в доме, поэтому я не закричала, а просто констатировала факт: среди книжек бегает мышь. Никто на это не прореагировал, никто даже не потрудился поднять голову, что бы туда взглянуть. У меня же всегда по углам прятались волки, под потолком жили птицы вильветы, в занавесках прятались змеи. Теперь, значит, мышь среди книжек. Мне мышь не мешала, я с удовольствием разглядывала хорошенького зверька, ни секунды не сомневаясь, что он настоящий, но меня это не тревожило. Я сосредоточилась на том, чтобы наблюдать, какая она проворная, как юрко и быстро она лазила вверх и вниз, подруливая хвостиком. Спустя некоторое время одна из сестер нечаянно подняла взгляд на полку, и в этот миг пришел конец тишине и покою. На полках, оказывается, бегает мышь! Поднялась суматоха с визгом и криком, с неудачными попытками поймать мышь, но это произошло после того, как животное было замечено кем-то из персонала. До этого момента мышь существовала только для меня.

Не всегда бывает легко решить, кто обладает истиной, кто больше всех заслуживает доверия или кто самый разумный. Возможно, это не так уж и важно. Мне часто кажется, что важнее всего не понять, кто прав, а понять, что будет правильнее всего. Все ситуации отличны одна от другой, все люди не похожи друг на друга, всегда найдется кто-нибудь, кто скажет: «а вот если бы он сделал то-то и то-то» или «если бы она поступила так», то все вышло бы неправильно. Разумеется, все могло выйти неправильно, и зачастую так оно и случается, но я все равно не считаю, будто нет ничего глупее, как прислушиваться к мнению наших потребителей. Можно, конечно, выстраивать сложные этические дилеммы и выискивать примеры, которые доказывали бы, что привлечение потребителей не приводит к добру, но, как мне кажется, на практике самыми важными и самыми сложными являются не великие жизненно важные решения. Мы ведь знаем, что нужно делать, когда в опасности оказывается человеческая жизнь. Сложность представляет все остальное. То, над чем мы не задумываемся, те автоматические действия, которых мы даже не замечаем.

Есть одна вещь, которая мне кажется, представляет особую трудность. Это — соблюдение баланса между пониманием того, что человек находится в трудной ситуации, и естественным чувством уважения, которое выражается в том, что мы предъявляем к другим людям определенные требования. Я искренне считаю, что мнение потребителя имеет важное и существенное значение, и что вклад самого пациента во многом определяет результат процесса. Из этого следует, что те или иные действия или бездействие пациента оказывают реальное влияние на результаты процесса. Ответственность и возможность влиять на что-то всегда неразрывно связаны друг с другом, и чем больше степень влияния, тем больше и ответственность. Дрожжи являются очень важным компонентом для выпечки хлеба. Из этого следует, что если дрожжи окажутся некачественными или будут испорчены в процессе приготовления хлеба, например под воздействием слишком высокой температуры, хлеб получится не очень качественный. То же самое и с процессом лечения. Если мы серьезно относимся к положению о том, что участие потребителя является важным элементом психиатрического лечения, из этого также следует, что его результат зависит и от качества этого участия. На мой взгляд, это вносит известную сложность, поскольку этим положением так легко можно воспользоваться для того, чтобы в случае неудачи лечения свалить вину на пациента. Как лечащий врач я всегда несу главную ответственность за лечение. На моей ответственности лежит надзор за темпом и прогрессом лечения, за профессиональный выбор правильных решений и за создание такой ситуации, в которой пациент чувствовал бы себя достаточно уверенно для того, чтобы он мог работать над собой. Иногда мне это удается, иногда нет, и в некоторых случаях так происходит несомненно потому, что я неправильно оценила или не сумела хорошо выстроить ситуацию. Но иногда неуспех сотрудничества объясняется, как мне кажется тем, что реальное сотрудничество как таковое изначально отсутствовало, и тем, что не было достигнуто функционирование столь необходимого участия потребителя. Научными исследованиями доказано, что решающим фактором для достижения лечебного эффекта является мотивация пациента. Этот вывод представляется очень убедительным. Терапия — это тяжелая работа, и порой оказывается, что человек в данный момент был не готов выполнять такую работу. В этом нет ничего необычного, большинство людей когда-нибудь в своей жизни принимались за такие проекты, на осуществление которых у них не было ни времени, ни желания, ни мотивации или подходящего повода. Бывает, нам приходит желание привести себя в порядок, чтобы быть в форме, повысить свое образование, похудеть, избавиться от страхов или что-нибудь еще подобное. Эта цель для нас желанна, но на пути к ней мы обнаруживаем, что для этого надо приложить больше труда, чем мы в данный момент готовы на это потратить. Возможно, мы потом предпримем новую попытку, возможно, выберем в следующий раз какой-то другой вариант, но в любом случае мы вынуждены признаться себе, что вряд ли спортивный центр виноват в том, что свою годичную карточку мы использовали всего два раза. Это было делом наших рук. Ибо ничто ценное не дается даром, и зачастую цена, выраженная в затрате усилий и труда, оказывается для нас слишком высокой, чтобы мы согласились ее заплатить.

С