Гигантоклеточный артериит

 

Гигантоклеточный артериит (синдром Хортона, височный, или краниальный, артериит) представляет собой своеобразное воспа­лительное поражение средних и крупных артерий у людей пожило­го возраста. Его причины и патогенез неизвестны. Имеются от­дельные указания на наличие клеточных и гуморальных иммунных реакций по отношению к эластической ткани артерий. Некоторые авторы находили в активной фазе болезни умеренное повышение сывороточных иммуноглобулинов и иммунных комплексов, увели­ченное число циркулирующих лимфобластов, иногда отложение иммуноглобулинов и комплемента в артериальной стенке. Эти данные, однако, пока не привели к созданию обоснованной кон­цепции относительно закономерных изменений иммунного статуса при рассматриваемом заболевании. Гигантоклеточный артериит развивается преимущественно у представителей белой расы, что позволяет предполагать некоторую роль генетических факторов. Этому соответствуют также несколько сообщений о возникновении болезни у членов одной семьи, в том числе у монозиготных близ­нецов. В то же время ассоциации с какими-либо антигенами гистосовместимости не отмечено.

Локализация сосудистых изменений и их гистологическая кар­тина отчасти напоминают синдром Такаясу, хотя по возрастному составу пациентов эти болезни резко различаются. В принципе при гигантоклеточном артериите может быть вовлечена в процесс почти любая крупная или средняя артерия. Изменений артериол и капилляров не бывает. У больных, умерших в активной фазе болезни, чаще всего обнаруживают поражения височных, позво­ночных, глазных и задних цилиарных артерий. Весьма часто встре­чаются также характерные изменения сонных артерий, центральных артерий сетчатки, аорты (с возможным развитием ее анев­ризм и разрывов), подключичных, подвздошных и брыжеечной артерий. Имеются сообщения и о воспалении коронарных артерий с соответствующими ишемическими проявлениями.

Характер поражения артерий почти всегда очаговый или сегментарный; на значительном протяжении сосуды не вовлекаются в процесс. На ранних стадиях отмечают лимфоцитарную инфиль­трацию внутренней и наружной эластических мембран, утолщение интимы. В дальнейшем в артериях среднего калибра в интиме и медии обнаруживают скопления клеток в виде гранулем, состоя­щих из лимфоцитов, плазматических и эпителиоидных клеток, гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток. Последние, хотя и дали название всей нозологической единице, в биопсийном мате­риале у некоторых больных не определяются и поэтому не могут считаться обязательным гистологическим обоснованием диагноза. В гранулемах могут находиться также эозинофилы; нейтрофилы нехарактерны. В аорте и больших сосудах воспалительный процесс особенно выражен в медии, наблюдается также фрагментация эластических волокон. Соответственно очагам воспаления могут возникать тромбозы. Фибриноидный некроз, столь типичный для некротического артериита, несвойствен синдрому Хортона.

Гигантоклеточный артериит — заболевание пожилого и стар­ческого возраста — средний возраст его начала около 70 лет (с ко­лебаниями от 50 до 90 лет и старше). Начало болезни до 50 лет — очень редкое исключение и всегда вызывает сомнения в диагнозе. Мужчины и женщины заболевают приблизительно с оди­наковой частотой, некоторые авторы указывают на преобладание женщин. Обращает внимание, что даже заболевшие в старческом возрасте почти всегда оказываются физически и психически хоро­шо сохранными людьми, что может косвенно указывать на необхо­димость достаточно высокого уровня иммунитета для развития этой болезни.

Клиническая картина. Начало заболевания может быть как острым, так и постепенным. Конкретным клиническим признакам, связанным с поражением определенных артерий, часто предшест­вуют такие общие симптомы, как повышение температуры тела (от субфебрильной до 39—40 °С), слабость, потеря аппетита, потливость, заметное похудание. Лихорадка неустановленного, генеза у лиц пожилого возраста, сочетающаяся с высокой СОЭ, нередко бывает проявлением именно гигантоклеточного артериита. Среди симптомов, непосредственно отражающих вовлечение в про­цесс артерий, самым частым бывает головная боль, встречающая­ся у 60—70% больных. Иногда она оказывается первым призна­ком заболевания. Ее характер различен как по интенсивности, так и по локализации и длительности. В ряде случаев боль соответст­вует расположению поверхностных артерий головы (височных, затылочных), но нередко воспринимается как диффузная. То же относится к пальпаторной болезненности кожных покровов голо­вы — она особенно выражена при надавливании на указанные артерии, но может быть и разлитой. У некоторых больных отдель­ные поверхностные артерии головы (чаще височные) бывают не только болезненными, но также неравномерно уплотненными и извитыми (рис. 7.3), кожа над ними иногда слабо эритематозна. Нечастым, но практически патогномоничным симптомом гигантоклеточного артериита являются периоды резкой боли в жеватель­ных мышцах и языке при жевании и разговоре, что вынуждает Временно прекратить соответствующие движения (синдром «пере­межающейся хромоты» жевательных мышц и языка, вызванный недостаточным кровоснабжением их мускулатуры).

Каждый больной гигантоклеточным артериитом вызывает осо­бую настороженность относительно возможных поражений органа зрения. Сравнительно нередко наблюдаемая глазная патология включает диплопию, птоз, частичную или полную потерю зрения, которая может быть как временной» так и стойкой. Считается, что слепота чаще вызывается ишемией оптического нерва за счет вос­паления ветвей глазной или задней цилиарной артерии, чем тром­бозом пораженных артерий сетчатки. Редко слепота может быть первым признаком болезни, но обычно развивается через недели и месяцы после возникновения других симптомов (в том числе глазных), в связи с чем своевременно назначенное лечение позво­ляет предотвратить эту патологию. При малейшем подозрении на гигантоклеточный артериит необходимо тщательное повторное ис­следование глазного дна.

Клинические симптомы вовлечения в процесс крупных артерий наблюдаются у 10—15% больных. К ним относятся снижение или отсутствие пульса на артериях шеи или рук, шумы над сон­ными, подключичными и подмышечными артериями, периоды боли и слабости в мышцах конечностей. При ангиографии наи­большее диагностическое значение имеют чередования артериаль­ных стенозов с ровными внутренними контурами (иногда также полных закупорок сосудов) и участков артерий нормального или увеличенного диаметра. Учитывается также характерная ло­кализация поражений. Среди конкретных проявлений сосудистой патологии наблюдались стенокардия, инфаркты миокарда и недо­статочность кровообращения, инсульты с гемипарезом, психозы, депрессии, помрачения сознания, острая потеря слуха, перифери­ческая нейропатия, разрывы аорты, мезентериальные тромбозы. При выраженном сужении артерий описаны редкие случаи гангре­ны конечностей, кожи головы и даже языка.

Своеобразным проявлением гигантоклеточного артериита мо­жет быть синдром ревматической полимиалгии. Его основные кли­нические признаки — выраженная боль и ощущение скованности в мышцах плечевого и тазового пояса и проксимальных отделов рук и ног, что резко ограничивает движения. Речь идет именно о мышечных болях, хотя они очень часто неправильно трактуются как суставные. Собственно артралгии при рассматриваемом синд­роме редки, а описывавшиеся иногда истинные синовиты — явное исключение. Развитие симптомокомплекса ревматической полимиалгии должно обязательно вызывать мысль о возможности гигантоклеточного артериита, хотя чаще ревматическая полимиалгия оказывается как бы самостоятельно существующим синдро­мом (также в пожилом и старческом возрасте) без объективных клинических и морфологических признаков васкулита.

 

Рис. 7.3. Уплотненная височная артерия у больного гигантоклеточным артериитом.

 

Важнейший лабораторный признак гигантоклеточного арте­риита (как, впрочем, и изолированной ревматической полимиалгии) — повышение СОЭ, обычно до 50—70 мм/ч. Другие лабо­раторные показатели включают умеренную нормохромную анемию, нормальное число лейкоцитов, повышенный уровень a₂-глобулинов и тромбоцитов. Имеются указания на возможность небольшого нарастания в сыворотке крови активности щелочной фосфатазы и аминотрансфераз.

Диагноз гигантоклеточного артериита обычно представляет для врачей большие трудности и очень редко устанавливается в начале болезни. Основное препятствие для его правильного рас­познавания — малая осведомленность о заболевании, в связи с чем даже у ревматологов не возникает соответствующих предполо­жений. Гигантоклеточный артериит должен быть заподозрен у лиц пожилого возраста с необъяснимым резким повышением СОЭ в сочетании с умеренной анемией, а иногда и с высокой лихорадкой (постоянной или эпизодической) даже в тех случаях, когда ни­какие другие симптомы не обнаруживаются. Чрезвычайно важно целенаправленное исследование височных, затылочных, сонных и дистально расположенных артерий, которое позволяет устано­вить у ряда больных их чувствительность, утолщение стенок (иног­да четкообразное), ослабление пульсации, появление шумов над крупными артериальными стволами. Понятно, что при синдроме ревматической полимиалгии необходимость подобного исследова­ния наиболее очевидна. Такие симптомы, как выраженная голов­ная боль, резкие периодические боли и спазм жевательных мышц, прямые следствия нарушения артериального кровообращения (инфаркт, инсульт и т. д.) подкрепляют диагноз у многих больных. Для правильного распознавания болезни очень важны также глаз­ные симптомы (нечеткость зрения, двоение в глазах и др.), кото­рые одновременно являются указанием на реальную угрозу сле­поты. С помощью офтальмоскопии чаще всего обнаруживают раз­витие ишемического неврита глазного нерва. Наличие нормальной или лишь незначительно повышенной СОЭ, как и молодой возраст больных, практически исключают диагноз гигантоклеточного арте­риита. Информативен яркий лечебный эффект адекватных доз преднизолона, в частности быстрая нормализация температуры.

В сомнительных случаях следует прибегать к артериографии и особенно к биопсии височной артерии. Если последняя явно изменена, то для биопсии берется ограниченный сегмент из пора­женного участка сосуда. При отсутствии клинических изменений артерии для гистологического подтверждения диагноза иногда требовался участок сосуда длиной 4—б см.

Лечение. Основным и по существу единственным эффективным методом лечения больных гигантоклеточным артериитом и одно­временно надежной вторичной профилактики его катастрофи­ческих осложнений является назначение достаточно высоких доз кортикостероидов. Лечение этими препаратами следует начинать сразу после установления диагноза. Как правило, терапию начи­нают с 50—60 мг преднизолона в день, назначаемого после еды в 3 приема. Эту дозу рекомендуется сохранять неизменной в тече­ние 4 нед, после чего начинают ее медленное и постепенное сни­жение с таким расчетом, чтобы гормональная терапия была отме­нена за 10—12 мес. Очень редко терапию приходится проводить более года — при этом больной обычно длительно принимает под­держивающие дозы — около 10 мг преднизолона. Лечение преднизолоном в указанных начальных дозах (50—60 мг) не менее чем у 90% больных дает яркий эффект, проявляющийся в быстром устранении лихорадки, общей слабости, головной боли, синдрома ревматической полимиалгии (этот синдром обычно исчезает или резко уменьшается в течение первых суток) и неуклонном сни­жении СОЭ. Как правило, клинические симптомы угасают за не­сколько дней, а СОЭ и уровень гемоглобина нормализуются за 2 нед. Через 1—2 мес объективное улучшение может быть заре­гистрировано на артериограммах.

Первое уменьшение дозы преднизолона может быть осущест­влено только после полного устранения клинических симптомов и нормализации СОЭ, а в последующем снижение доз должно про­водиться под обязательным клинико--лабораторным контролем. Даже слабо выраженный возврат клинических симптомов и нара­стание СОЭ указывают, что очередное снижение дозы было преж­девременным. Приблизительно у 10% больных начальная суточ­ная доза преднизолона, равная 60 мг, оказывается неэффективной и должна быть повышена до 80 мг. В подобных случаях представ­ляется рациональным начать лечение с трехдневной пульс-терапии метилпреднизолоном (по 1000 мг в день внутривенно), а затем перейти на прием препаратов внутрь. Этот метод особенно показан тем больным, у которых наблюдаются угрожающие признаки глаз­ной патологии. Имеется сообщение о быстром восстановлении зрения у больного гигантоклеточным артериитом после внутри­венного введения 500 мг метилпреднизолона (сразу после разви­тия слепоты). Этот факт имеет особое значение, так как назначе­ние преднизолона внутрь после утраты зрения не способно при­вести к успеху.

Следует подчеркнуть, что у некоторых больных полное подав­ление симптомов гигантоклеточного артериита достигается мень­шими дозами гормональных препаратов. Так, мы наблюдали боль­ных с истинной ремиссией заболевания в результате назначения преднизолона в начальной суточной дозе 40 мг (в том числе в суп­позиториях!) и даже 15 мг. Естественно, у этих лиц не было глазных симптомов, что и позволило начать лечение с мень­ших доз.

Переносимость преднизолона у больных гигантоклеточным ар­териитом относительно хорошая, хотя приходится постоянно иметь в виду, что речь идет о больных пожилого и старческого возраста, у которых стероидные осложнения, в частности, остеопороз возникают сравнительно часто. Попытки одновремен­ного назначения препаратов длительного действия (азатиоприн, D-пеницилламин, плаквенил, дапсон и особенно циклофосфамид) для «базисного» подавления патологического процесса и возможного уменьшения дозы преднизолона пока не привели к убедительным результатам. Поэтому длительное назначение кортикостероидов (прежде всего преднизолона) пока считается единст­венно надежным и почти «специфическим» методом терапии ги­гантоклеточного артериита. При этом необходимо иметь в виду, что дозу препарата следует равномерно распределять в течение суток (обычно его назначают в 3 приема). Прием всей суточной дозы утром и особенно альтернирующий прием (т. е. применение преднизолона через день) гораздо менее эффективны и не реко­мендуются.

Гормональная терапия может считаться обоснованной даже при возникновении только серьезных подозрений на гигантоклеточный артериит. В подобных случаях быстрый и яркий положи­тельный эффект лечения становится важным дополнительным кри­терием диагноза. Если же у больного с недостоверным, но пред­полагаемым диагнозом гигантоклеточного артериита появляются какие-либо глазные симптомы, то немедленное назначение преднизолона обязательно.

 

Список литературы К главе «Системные васкулиты»

 

Andrasch R., Bardana E., Porter J. et al. Digital ischemia and gangrene preceding

renal neoplasm//Arch. Intern. Med. — 1976.— Vol. 136. — P. 486. Churg 1., Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis and periarteritis nodosa//

Amer. J. Path. — 1951. — Vol. 27. — P. 277—302. Cohen R., Conn D., Ilstrup D. Clinical features, prognosis and response to treatment in polyarteritis//Mayo Clin, Proc. — 1980. — Vol. 55. — P. 146—155.

Fauci A; Haynes Д.. Ka(x. P. The spectrum of vasculitis//Ann. Int. Med. — 1978. — Vol. 89.— P. 660—676..

Gocke D; Ilsu K; Morgan C. et al. Association between polyarteritis and Australia antigen//Lancet. — 1970. —Vol. 2. — P. 1149—1153.

Lanham 1; Elkon K., Pusey C. et al. Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia//Medicine. — 1984. — Vol. 63. — P. 65—91.

Leatherman ]., Sibley R., Davies S. Diffuse intrapulmonary haemorrhage and glomerulonephritis unrelated to antiglomerular besement membrane antibody//Amer. J. Med. — 1982. — Col. 72. — P. 401—410.

McCarty D. (ed.) Arthritis and allied conditions. — 11 ed. — Philadelphia, London — Lea and Pebiger. — 1989. Rich A., Gregory 1. The experimental demonstration that periarteritis nodosa is a manifestation of hypersensitivity//Bull. J. Hopkins Hosp. — 1943. — Vol. 72. — P. 65.

Scott D., Bacon P., Elson C. et al. Polyarteritis nodosa and systemic rheumatoid vasculi­tis have a different immunologic mechanism//Arthr. Rheum. — 1982. — Vol. 25,

Suppl. 4. — SI 5 (Abstr.). Scott D., Blake D., Blann A. et al. The role of lymphocytes and serum factors in

vasculitic diseases//Ann. Rheum. Dis. — 1984. — Vol. 43. — P. 116. Scott D. Vasculitis//Copeman's textbook of the rheumatic diseases. — 6 ed./Ed. by

Scott D. — Churchill Livingstone; London, 1986. — P. 1292—1324.