Глава 10. Проблемы нозологических границ диффузных болезней соединительной ткани (сочетанные, переходные и недифференцированные формы). Смешанное заболевание соединительной ткани

Помимо подробно рассмотренной основной группы диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ), существуют также их варианты, не укладывающиеся в принятые нозологические рамки. Трудность разграничения отчасти определяется отсутствием до­стоверных представлений об этиологии и патогенезе ведущих представителей данной группы, в связи с чем диагноз базируется на характерном сочетании клинических и лабораторных проявле­ний, которые весьма часто бывают сходными, но у разных больных количественно и качественно могут быть неодинаковыми. Кроме того, следует иметь в виду, что некоторые общие патогенети­ческие закономерности (в частности, иммунологические) свойст­венны, по-видимому, многим ДБСТ.

Всякое заболевание человека является в принципе филогене­тически закрепленной и индивидуально «преломленной» реакцией, протекающей более или менее стереотипно. В связи с этим пред­ставляется естественным, что системное аутоиммунное поражение соединительной ткани суставов, внутренних органов, мышц, кожи и т. д. в большинстве случаев проявляется определенным и отно­сительно стереотипным сочетанием клинико-анатомических синд­ромов,' характерным для основных ДБСТ. Таким больным ставят обоснованный с современных позиций нозологический диагноз:

СКВ, дерматомиозит и др. Однако перечисленные сочетания синд­ромов в отдельных случаях могут складываться по иному типу, отступая от известных закономерностей. Это приводит к возникно­вению особых, нетипичных форм ДБСТ, что вызывает серьезные затруднения в трактовке данных вариантов заболеваний и, естест­венно, к трудно разрешаемым диагностическим проблемам. Разви­тие таких своеобразных вариантов ДБСТ, по-видимому, в значи­тельной степени связано с тем, что условия жизни современного человека (обилие антигенных стимулов, в том числе совершенно новых и т. д.) способны несколько изменить, «расшатать» кон­серватизм его наследственно закрепленных иммунных реакций. В результате изменяются способы и масштабы реагирования на воздействия факторов внешней и внутренней среды, что способно, естественно, наложить отпечаток на развивающуюся клиническую картину, вызвав определенные отличия от классических форм.

В конце 1950х годов мы [Иевлева Л. В., Сигидин Я. А., 1958] сформулировали представления о смешанных, переходных и не­дифференцированных формах коллагенозов, выдержавшие, не­смотря на ряд возражений, длительную проверку временем и раз­деляемые в наши дни многими исследователями применительно к ДБСТ.

1. Ассоциация различных клинико-анатомических синдромов у одного больного может привести к наличию признаков двух и да­же более ДБСТ, причем эти признаки часто обнаруживаются с са­мого начала заболевания. В результате возникают смешанные формы ДБСТ, которые привлекали внимание еще до создания кон­цепции коллагенозов. Среди них сравнительно часто отмечалось сочетание признаков СКВ и РА, дерматомиозита и склеродермии, СКВ и дерматомиозита. Первоначальное несогласие с подобной концепцией сменилось признанием этих реальных фактов, отраже­нием чего явилось выделение специальной формы — смешанного заболевания соединительной ткани, описанного G. Sharp в 1972 г., т. е. спустя много лет после наших работ.

2. В очень редких случаях характерные проявления конкрет­ной ДБСТ могут в процессе ее эволюции смениться другими, ко­торые в совокупности оформляются в «новую» ДБСТ. Мы считаем возможным условно назвать такую форму ДБСТ эволютивной, или переходной. Обычно симптомы нескольких нозологических форм сосуществуют, т. е. эволютивная форма в итоге становится сочетанной. Так, нам пришлось наблюдать больную с хронической СКВ, у которой через б лет после начала заболевания на фоне сохранения прежних симптомов болезни развилась системная склеродермия с генерализованным поражением кожи. Еще более редкими и особенно сложными для трактовки представляются такие формы, при которых признаки первого заболевания с тече­нием времени полностью исчезают, уступая место проявлениям второй болезни. Доказать наличие подобных вариантов ДБСТ бывает весьма трудно, так как в большинстве подобных случаев не удается полностью исключить, что у соответствующих больных в действительности имело место атипичное начало той ДБСТ, ко­торая со временем стала восприниматься как доминирующая. Таким образом, в частности, можно оценить некоторые случаи с начальной картиной дерматомиозита, полностью «вытесненного» впоследствии типичной симптоматикой СКВ. В подобных наблю­дениях ретроспективно приходится принимать во внимание, что ряду больных СКВ бывает свойственно сочетание тяжелых и генерализованных мышечного и кожного синдромов, почти неотличи­мых от таковых при истинном дерматомиозите.

3. Наиболее оживленную и многолетнюю дискуссию вызвало наше положение о существовании «недифференцированных коллагенозов», или — в соответствии с более поздней терминологией — недифференцированных ДБСТ. Мы исходили из того, что у еди­ничных больных при наличии многих общих клинических, иммунологических и даже гистологических признаков ДБСТ в течение длительного времени нет совокупности симптомов, позволяющих достоверно диагностировать конкретное заболевание этой группы. Даже предположение о сочетании нескольких коллагеновых болез­ней у таких больных не в состоянии объяснить своеобразие клини­ческой картины. В подобных случаях приходится допустить, что у соответствующих больных имеется недифференцированная ДБСТ или по крайней мере недифференцированная стадия ДБСТ, кото­рая в дальнейшем может смениться развитой картиной одного из основных заболеваний этой группы. Приходится признать, что в ряде случаев диагноз «недифференцированный коллагеноз» был и остается результатом неправильной диагностики вследствие не­достаточно глубокого анализа конкретных проявлений болезни. Этот диагноз (причем как сугубо рабочий и по существу всегда ве­роятностный) может использоваться лишь после исключения иных, более вероятных, нозологических определений и требует регулярно­го последующего наблюдения больного. Тем не менее у некоторых больных неменяющаяся клиническая картина, адекватная опреде­лению «недифференцированная ДБСТ», остается стабильной в те­чение многих лет и не обнаруживает тенденции к какой-либо диффе­ренциации. Примечательно, что за рубежом к признанию понятия «недифференцированная ДБСТ» пришли через 22 года после опуб­ликования нашей статьи [Le Roy E. et al., 1980]. P. Venables (1986) указывает, что существует ряд таких больных, которые годами стра­дают от мультисистемных поражений и могут умереть без развития типичной картины склеродермии, полимиозита или СКВ. В англий­ской ревматологической литературе для подобных вариантов, как и особенно для сочетанных форм ДБСТ, существует также термин overlap syndromes, т. е. «перекрещивающиеся», или «наслаиваю­щиеся», синдромы.