Отморожение.

Под отморожением понимают патологическое состояние тка­ней, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.

Под воздействием холодовой травмы патологические процес­сы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35-33°С. Из этого следует, что отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0ºС. Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви.

Необходимо также учитывать, что развитию холодовых поражений способствует понижение сопротивляемости организма вследствие переутомления, истощения, авитаминоза, перенесенных заболеваний и ранений, кровопотери и т.п. Особая роль в возник­новении холодовой травмы принадлежит одежде и обуви. Тесные, плохо подогнанные одежда и обувь, сдавливая ткани, нарушают кровообращение в них, что снижает сопротивление к холодовому воздействию. Значительно возрастает опасность таких поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды. Часто отморожения стоп наблюдаются у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отморожения конечностей наблюдаются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при ее температуре до +8ºС. К отморожению кистей может привести длительное сжимание оружия, рычагов управления. Наконец, отморожению способствуют заболевания, понижающие местную сопро­тивляемость тканей. К ним относятся патологические изменения периферических сосудов, нервно-трофические расстройства, ранее перенесенные отморожения и др. Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп.

Нижняя температурная граница, при которой наступает гибель тканей, не может быть точно установлена. Если уровень тканевой гипотермии, скорость ее развития и продолжительность, выходят за определенные критические пределы, то наступают необратимые изменения в тканях.

При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных. В клиническом течении различают два периода: скрытый и реактивный.

В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением. Этими признаками и исчерпывается скудная симптоматика. Ни глубины некроза, ни его распространения в этом периоде опреде­лить нельзя. Чем дольше продолжается скрытый период, тем боль­ше разрушение тканей.

Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.

В реактивном периоде, наступающем после согревания пора­женных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы опреде­лить границы протяженности и степень отморожения.

При поверхностных отморожениях признаков некроза нет (I степень), либо определяется гибель рогового, иногда сосочково-эпителиального слоев кожи (II степень). Поскольку ростковый слой практически не страдает, наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не образуются.

При глубоких отморожениях граница омертвения может проходить в глубоких слоях дермы, на уровне подкожной жировой клетчатки (III степень), или некроз захватывает все ткани поражен­ного участка, включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи при отморожении III степени обусловливает развитие грану­ляций и образование рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IV степени определяется в первые 2 нед. в виде-мумификации или влажной гангрены. Однако если демаркацион­ная линия проходит через диафизы костей, этот срок может затя­нуться до 2-3 мес. и более.

При отморожении I степени скрытый период занимает наи­более короткое время, а уровень падения температуры тканей наи­меньший. Объективно кожа области отморожения синюшно-багровая, местами бледная, иногда имеет мраморный вид из-за со­четания цветов различных оттенков, умеренно отечна. Окраска кожных покровов носит постоянный характер, отек не имеет тен­денции к распространению. Субъективные ощущения в то же вре­мя могут быть весьма выражены. К ним относятся колющие и жгу­чие боли, зуд, ломота в суставах, различного рода парестезии.

При отморожении II степени скрытый период более про­должителен. В течение первых двух дней появляются пузыри, на­полненные прозрачным экссудатом. Дно пузырей покрыто фибри­ном и составляет сосочково-эпителиальный слой кожи, чувстви­тельный к аппликации спирта (спиртовая проба поло­жительная). В ряде случаев отслоенный эпидермис может быть снят с пальца в виде футляра, часто вместе с ногтем. На зна­чительном протяжении в окружности пузырей отмечается отморо­жение I степени (кожа гиперемирована, отечна). Субъективные ощущения те же, что и при отморожении I степени, но более ин­тенсивные. Обычно боли держатся 2-3 дня, затем постепенно сти­хают.

При отморожении III степени продолжительность скрытого периода и падение температуры тканей соответственно увеличива­ются. Образующиеся при этом пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к апплика­ции спирта (спиртовая проба отрицательная). Субъ­ективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II сте­пени.

В развитии патологического процесса определяют 3 стадии:

- стадия омертвения и пузырей (до 1 нед.);

- стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2-3 нед.);

- стадия рубцевания и эпителизации (4-8 нед.).

При отморожении IV степени период гипотермии и падения температуры тканей наибольший. После согревания пораженная область бледна или синюшна, отечна, холодна на ощупь, часто по­крыта темными пузырями, дно которых окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. Пузыри дряблые, число их невелико. На 8-10-е сутки могут образовываться вторичные пузы­ри, наполненные мутной жидкостью. Жалобы зависят от распро­странения повреждений. Боли и прочие расстройства при тоталь­ном омертвении всей стопы будут значительно больше, чем, например, при некрозе одного или нескольких пальцев.

 

 

 

 

Рис 2. Зоны местных патологических изменений при глубоком отморо­жении.

1 - зона тотального некроза;

2 - зона необратимых дегенеративных изменений;

3 - зона обратимых дегенеративных процессов;

4 - зона восхо­дящих патологических процессов.

 

Отморожения, возникающие под воздействием сухого хо­лодного воздуха. Этот вид отморожения является «классическим», на долю его приходится наиболее широко распространенный вид холодовой травмы. Температура воздуха при этом всегда отрица­тельная и обычно колеблется от -10°С до -20°С. Чаще поражаются открытые части тела – лицо, руки. При продолжительном воздей­ствии холода возможны отморожения пальцев стоп или всей стопы целиком. «Скрытый» период выражен отчетливо и резко. При не­благоприятных условиях (ранения, алкогольное опьянение, несча­стные случаи зимой вдали от жилья и т.д.) становятся возможными тяжелые отморожения рук, ног, а также общее охлаждение (замер­зание).

«Траншейная стопа». Этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согре­ванием пораженных тканей. Такие условия возникают часто у сол­дат в траншеях, заполненных водой, грязью, мокрым тающим сне­гом, что и обусловило название данной формы отморожения. При­мечательно, что это поражение развивается не зимой, в период сильных морозов, а в холодные дни осени и весны, когда темпера­тура воздуха колеблется от 0 до +10°С. Причинами, способствую­щими возникновению «траншейной стопы», являются длительное вертикальное положение пораженных, вынужденная неподвиж­ность, тесная непросыхающая обувь. В тканях конечности наруша­ется венозный отток, развивается и нарастает отек. Это усугубляет нарушения, обусловленные действием низкой температуры, ухуд­шает кровообращение и трофику в пораженных стопах, приводя в конечном итоге к их омертвению, т.е. к отморожению IV степени.

Первые признаки заболевания начинаются с появления ощущения «одеревенения» стоп, возникновения ноющих болей и чув­ства жжения в области подошвенной поверхности и пальцев. Раз­вивается отек, кожа стоп становится бледной, холодной на ощупь, нарушаются все виды чувствительности. Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи. Позже развивается влажная гангрена. При двустороннем тотальном поражении стоп заболевание протекает тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией вплоть до развития сепсиса.

Ознобление. Этот вид холодовой травмы можно рассматривать как хроническое отморожение I степени, возникающее при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0°С. Ознобление может считаться профессиональным заболеванием у моряков, рыбаков, сплавщиков леса и работников других профессий, которые многократно подвергаются действию холода, ветра, повышенной влажности. Озноблению подвергаются преимущественно кожные покровы открытых частей тела и особенно кистей. Кожа пораженных участков отечна, напряжена, холодна на ощупь, болезненна. Иногда заболевание может протекать в форме плохо поддающихся ле­чению дерматитов. Исключение повторных охлаждений, пребывание в условиях стойкого тепла ликвидирует болезненные явления. При схожести этиологических факторов ознобления и «траншейной стопы» главными отличиями у них являются тяжесть поражения (ознобление относится к легкому виду холодовой травмы) и его локализация (ознобление, в отличие от «траншейной стопы», может развиваться в любой части тела).

Контактные отморожения. Такие отморожения развиваются при соприкосновении пальцев рук, языка, губ и других частей тела с резко охлажденными, чаще металлическими предметами. Встречаются у рабочих, ремонтирующих машины на открытом воздухе, а также у детей, из озорства прикасающихся на морозе губами и языком к металлическим предметам.

 

Таблица 5.