Закон Джоуля – Ленца

Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 689

В гинекологии существует много способов обезболивания при операциях. Усовершенствовались методы обезболивания с помощью различных аппаратов. Некоторые методы требуют специального изучения и большого опыта, поэтому не удивительно, что анестезиология выделяется в самостоятельную дисциплину; и появляется новая специальность: врачи и сестры анестезиологи.

Ниже будут описаны только наиболее распространенные методы обезболивания при гинекологических операциях.

Ингаляционный наркоз. В гинекологии из видов ингаляционного наркоза широко применяют наркоз эфиром (хлороформом уже никто не пользуется), закисью азота, реже циклопропаном.

Эфирный наркоз. В гинекологической практике эфирный наркоз может применяться в виде наркоза «опьянением» и в виде глубокого наркоза.

Техника наркоза «опьянением» состоит в следующем. Начинают наркоз, давая эфир по каплям; затем медленно добавляют его до наступления глубокого «опьянения»; после этого дачу эфира прекращают. В этом состоянии можно провести небольшую операцию. При появлении болевой реакции дают еще 20-30 капель эфира. Общая продолжительность этого вида наркоза меньше, чем прерывисто-капельного, но глубина его больше и снижение болевой чувствительности при нем значительнее.

Наркоз «опьянением» применяется при мелких гинекологических операциях: удаление острых кондилом, полипов и т. п.

Глубокий наркоз дают по общим правилам, принятым в хирургии. Глубокий эфирный наркоз можно давать открытым и закрытым способом. В обоих случаях пользуются проволочной маской, обтянутой марлей. При открытом способе эфир наливают каплями на открытую маску, часть эфира при этом испаряется. Для сохранения эфира рекомендуется маску и часть лица закрывать полотенцем. При закрытом способе дачи эфира пользуются маской, обтянутой, кроме марли, клеенкой с отверстием в середине. В глубине маски укреплены марлевые тампоны, на которые наливают периодически эфир. При этом методе можно легко вызвать передозировку эфира.

Глубокий наркоз эфиром весьма удобно давать с помощью маски Омбредана, усовершенствованной Садовским. Она представляет собой полый металлический шар, наполненный кусочками войлока: эфир, который наливают в шар, впитывается войлоком. Во время наркоза пары эфира через короткую трубку поступают в специальную маску, наложенную на лицо больной. Приток эфира к маске регулируют боковым винтом с делениями. Сбоку металлический шар снабжен пузырем, в который попадает выдыхаемый воздух; ритмически раздувающийся пузырь показывает характер дыхания наркотизируемой. В настоящее время для наркоза пользуются специальными аппаратами, подающими эфир вместе с кислородом. Эфирно-кислородная смесь подается через маску, изготовленную из плотной резины и хорошо прилегающую к коже лица; никаких прокладок между маской и кожей вводить не следует.

Эфирно-кислородный наркоз можно производить этим аппаратом также эндотрахеально, для чего пользуются трахеальной трубкой, вводимой через нос и через рот. Эндотрахеальный наркоз в гинекологии применяется все чаще. Его преимущество - выключение диафрагмальных сокращений, что предупреждает выхождение кишечных петель в рану.

Больную, находящуюся в состоянии наркоза, нужно поддерживать в стадии глубокого сна. Зрачки при этом должны быть суженными: если же они начинают расширяться и перестают реагировать на свет, то это означает, что появилась угроза остановки дыхания и наркоз следует немедленно прекратить. В случаях паралича дыхания, который чаще наступает при глубоком наркозе эфиром, следует тотчас же снять маску, применить искусственное дыхание (сдавление краев реберных дуг, потягивание языка) и при этом давать кислород или углекислоту (для раздражения дыхательного центра). Сильным возбудителем дыхательного центра является лобелии (0,3-0,5 мл 1% раствора внутримышечно или, чаше, в вену). Еще лучше воспользоваться специальным аппаратом для искусственного дыхания.

При остановке деятельности сердца (что чаще наблюдалось при применении хлороформа) немедленно удаляют маску, производят массаж сердца, искусственное дыхание, вводят под кожу сердечные средства (камфару, кофеин, кардиазол). Если вскрыта брюшная полость, можно применить непосредственный массаж сердца, захватывая его рукой через диафрагму и ритмично сжимая. В крайних случаях впрыскивают непосредственно в мышцу сердца адреналин (не позднее 2-5 минут после остановки сердца). В последнее время рекомендуется внутриартериально под давление нагнетание крови.

Из осложнений, могущих быть после ингаляционного наркоза, нужно отметить следующие: в течение ближайших часов после наркоза может наблюдаться состояние прострации, разбитость, тошнота, рвота, головная боль. Более поздними и тяжелыми осложнениями, но редко встречающимися при правильной даче наркоза, являются бронхиты, пневмонии и посленаркозные параличи.

Наркоз закисью азота. Как и для обезболивания родов, некоторые гинекологи предлагали применять в качестве наркоза при операциях «веселящий» газ - закись азота. В отличие от эфира закись азота не вызывает раздражения слизистых, сон наступает быстро, и больные вскоре пробуждаются, не испытывая посленаркозных неприятных ощущений.

Недостатком этого вида наркоза является сложность аппаратуры, необходимой для его дачи (но можно пользоваться эфирно-кислородным аппаратом). Кроме того, для больших гинекологических операций необходима большая концентрация закиси азота (80% азота+-20% кислорода), что небезопасно, так как у больной может наступить, асфиксия. Поэтому большинство хирургов считают закись азота не совсем пригодной для наркоза во время больших брюшных операций. Однако закись азота имеет преимущество перед эфирным ингаляционным наркозом, так как может быть применена при противопоказаниях
к последнему. Глубина наркоза при применении закиси азота все же недостаточна. Кроме того, этот вид обезболивания требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как границы между сном и пробуждением очень близки.

Наркоз циклопропаном. Этот газ обладает свойствами закиси азота, но дает большую глубину наркоза, не имеет запаха, не понижает артериальное давление не является клеточным ядом и не поражает паренхиматозных органов. Он вызывает быстрое наступление сна, но пробуждаются больные также быстро! Циклопропан считается самым безвредным из известных наркотических веществ. Отрицательным свойством его является легкая воспламеняемость. Циклопропан выпускают в металлических баллонах; его можно давать с помощью эфирно-кислородного аппарата, но употреблять его следует не в сочетании с эфиром, а в 20-25% смеси с кислородом.

Потенцированный наркоз; комбинированный и эндотрахеальный методы наркоза. Комбинация нескольких веществ может дать суммарный эффект (прямой синергизм), или одно вещество может усиливать действие другого (потенцирование). Лабори и Гюгенар впервые установили потенцирующее действие на наркотика так называемых нейроплегических (нейроблокирующих веществ (аминазин).

Чем выше основной обмен, тем устойчивее к наркозу больная и наоборот. Морфин, атропин, скополамин, вызывая сонное состояние, снижай основной обмен; эфир, закись азота, циклопропан и др. на фоне пониженного обмен и сна дают более высокий обезболивающий эффект.

Нейроплегические вещества. К ним прежде всего относится аминазин. Свойствами этих веществ частично обладают противогистаминные препараты - дипразин, этизин, димедрол, резерпин и др. Дозы аминазина - 25-50 «г; вводится внутрь, внутримышечно и внутривенно. В хирургии и гинекологии применяют так называемые литические смеси или «коктейли», содержащие, кроме, аминазина противогистаминные средства (дипразин) и противосудорожные аналгетические вещества (промедол). Следует помнить о противопоказаниях к применению аминазина: заболевания печени и почек, нарушения кроветворной функции, выраженный артериосклероз, коматозное состояние. Во избежание раздражения тканей раствор аминазина разводят растворами глюкозы или новокаина. Нейроплегические вещества позволяют снизить количество вводимых наркотиков.

Применение релаксантов. Это - вещества, расслабляющие поперечнополосатые мышцы: кураре или менее опасные синтетические курареподобные препараты (диплацин, парамион, дитилин). Релаксанты, не обладая обезболивающим действием, расслабляют мускулатуру брюшного пресса и дают возможность оперировать при неглубоком наркозе. Мышечные релаксанты блокируют синаптический нервно-мышечный механизм. Благодаря релаксантам стало возможным «управление» дыханием.

Снижение дозировки наркотиков. По И. С. Жорову, при глубоком эфирном наркозе в крови создается высокая концентрация его-140-180 мг%, (смертельная концентрация, по некоторым авторам, 170-180 мг%). При комбинированном наркозе, например, при сочетании внутривенного барбитурового наркоза с эфирным концентрация последнего в крови снижается до 70-100 мг%, предельно до 130 мг%. Следовательно, при комбинированном наркозе возможно снизить дозировку наркотиков.

Эндотрахеальный наркоз. Сохранение нормального газообмена во время операции является необходимым условием безопасности наркоза. На внешнее дыхание отрицательно влияет положение больной по Тренделенбургу. Наилучшие условия для внешнего дыхания создаются при введении в трахею резиновой трубки и применение «управляемого» дыхания. Эндотрахеальный метод наркоза дает возможность наркотизатору контролировать дыхание и, при необходимости, произвести искусственное дыхание, сдавливая резиновый мешок с кислородом.

В последние годы применяется поверхностный (аналгетический) наркоз, при котором не происходит угнетения сердечной деятельности, расстройства дыхания, интоксикации паренхиматозных органов.

Схемы комбинированного наркоза. Комбинированное обезболивание может применяться и при местной анестезии. Рекомендована «гидравлическая препаровка» тканей 0,25% раствором новокаина при общем наркозе, что мы применяем всегда. Получила распространение также комбинация: назначение литического «коктейля» с местной анестезией.

Из многочисленных видов комбинированного (потенцированного) обезболивания И. С. Жоров рекомендует следующий. Подготовка морфином (10-20 мг) с атропином (0,3-0,8 мг). За 1/2-2 часа до наркоза вводят умеренные дозы нейроплегических препаратов или литический «коктейль». Наркоз начинают с внутривенного введения небольших доз барбитуратов (до наступления поверхностного наркоза) с одновременным обильным насыщением легких кислородом. Затем вводят в вену 100 мг дитилина (миорелаксанта), что позволяет с легкостью ввести трахеальную трубку и начать регулируемое дыхание. Далее поверхностный наркоз поддерживается эфиром, циклопропаном или закисью азота; по мере надобности миорелаксанты можно добавлять. Примерно этой же схемой пользовались и мы. Количество случаев подобного наркоза у нас невелико, но результаты его вполне благоприятны: больные легко засыпают и легко пробуждаются, расходуется мало наркотиков (небольшая концентрация их в крови), послеоперационный период протекает гладко.

Неингаляционный наркоз. Из многих видов неингаляционного наркоза в гинекологии получил распространение гексеналовый наркоз и наркоз тиопентал-натрием (нентотал-натрием).

Гексеналовый наркоз. Гексенал отпускают в виде порошка в ампулах по 1 г; к каждой ампуле прилагается вторая ампула с 10 мл дистиллированной воды, в которой следует растворять гексенал непосредственно перед операцией. Таким образом получается 10 мл 10% раствора препарата, т. е. полная наркотическая доза. Раствор вводят в вену непосредственно перед операцией, так как наркотическое действие наступает немедленно. Ввиду опасности внутривенного введения гексенала в связи с возможностью остановки дыхания, в последнее время рекомендуют внутримышечное введение препарата, а также введение его в клизме (10% раствор, 8-10 мл). И. С. Жоров вводит гексенал внутривенно капельным способом. После операции сон продолжается около трех часов.

Наркоз тиопентал-натрием. Тиопентал-натрий порошок желтовато-белого цвета; препарат растворяется в бидистиллированной воде. Раствор готовится непосредственно перед дачей наркоза. Вначале пользовались внутривенным введением 1,25 или 2,5% раствора, но в последнее время предпочитают внутривенно-капельный способ, для чего готовится однопроцентный раствор тиопентал-натрия в 100 мл 5% глюкозы. Для вливания удобнее всего пользоваться двойным капельным аппаратом, в одну из колб которого наливают раствор наркотика, а во вторую - 250 мл 5% глюкозы. Пунктируют локтевую вену, и иглу с резиновой трубкой от аппарата фиксируют к руке. Капельным способом вводится раствор тиопентал-натрия в течение 3 минут по 200 капель в минуту. В течение следующих 4 минут вводят по 100 капель в минуту. Таким образом, всего вводят 0,5 г сухого вещества, после чего обычно наступает сон. Оставшиеся в колбе 50 мл 1% раствора тиопентал-натрия растворяют добавлением 150 мл 5% глюкозы и таким образом получают 1/4% раствор наркотика, которые вводят капельным способом в течение всей операции. Для гинекологических операций, включая большие, требуются дозы от 1 до 2 г тиопентал-натрия. Стадия пробуждения обычно короткая, и нередко! больная погружается в так называемый добавочный сон, длящийся несколько часов. Применение наркоза этим препаратом требует большого внимания со стороны наркотизатора, так как небольшая передозировка может вызвать угнетение дыхательного центра, что наблюдалось при простом внутривенном введении гораздо чаще, чем при внутривенном капельном. Больше осложнений наблюдается больных старше сорока лет при сложных длительных операциях. Натз опыт показал, что комбинация внутривенно-капельного введения тиопентал-натрия с местной анестезией новокаином по Вишневскому очень эффективна, причем требуется для полного наркоза не более 1 г вещества для операции длительностью в 40-45 минут.

Спинномозговая анестезия. Спинномозговая анестезия и ныне применяется в акушерско-гинекологических объединениях.

Важнейшими противопоказаниями к применению этого вида обезболивания являются: шок, коллапс; острые анемии после тяжелых кровотечений, т. е. состояния с пониженным кровяным давлением; септическое состояние; заболевания центральной нервной системы; повышенная возбудимость нервной системы. У последней категории больных противопоказания относительны и могут быть устранены предварительной подготовкой (люминал, веронал и пр.) и беседой о безопасности операции под люмбальной анестезией.

Главнейшие опасности спинномозговой анестезии - бульварный паралич и значительное падение кровяного давления - могут быть легко предотвращены. Из нередких, но не опасных осложнений при этом виде обезболивания следует отметить рвоту во время операции, последующие головные боли и повышение температуры в день операции.

Большое значение в развитии головных болей, по нашему мнению-, имеет внесение инфекции (серозные менингиты) и грубость техники (пользование толстой иглой).

Для люмбальной анестезии употребляют 4-5% раствор новокаина» Для влагалищных операций необходимо 1,5-2 мл раствора, для лапаротомии - 2,0-2,5 мл. Раствор должен быть приготовлен и простерилизован в день операции. Шприц, как уже было сказано, следует кипятить не в растворе соды, от которой новокаин разлагается, а в дистиллированной воде.

Вместо новокаина можно применять совкаин в дозе 0,3-0,5 мл 1 % раствора, отпускаемого обычно в ампулах. Его целесообразнее сочетать с эфедрином, вводя до 1 мл 5% раствора последнего в спинномозговой канал перед введением совкаина. Введение эфедрина предотвращает падение кровяного давления, что нередко наблюдается при люмбальной анестезии. Этим методом много лет пользуемся и мы.

Техника спинномозговой пункции заключается в следующем. Кожу пояснично-крестцовой области обтирают повторно эфиром и спиртом и смазывают 5% йодной настойкой. Избыток йода вытирают спиртовым шариком. Больную усаживают на операционном столе с сильно выгнутой кзади спиной; согнутой головой она опирается о стоящую перед ней сиделку. Руки скрещены на груди. Наркотизатор накладывает на спину больной полотенце, располагая верхний край его на уровне spina ilii poster super. Уровень этот соответствует промежутку между III и IV поясничными позвонками. Концы полотенца удерживает сиделка со стороны живота больной. Выше II поясничного позвонка прокол производить не следует, так как конечная часть спинного мозга - conus medullaris - находится на уровне I поясничного позвонка.

Указательным пальцем левой руки отмечают нужную точку на спине между остистыми отростками позвонков. Захватив правой рукой иглу наподобие писчего пера, вкалывают ее строго перпендикулярно к позвоночному столбу. Игла, применяемая нами для люмбальной анестезии, не толстая, но длинная. В момент прокола кожи иглу вводят быстро, а после того как она пройдет через lig. interspinale (ощущается сопротивление и слышится характерный хруст) введение иглы замедляют до-момента появления перзых капель спинномозговой жидкости. Перед появлением жидкости ощущается еще одно сопротивление со стороны lig. flavum. Если игла при правильном ее введении встречает препятствие, что может зависеть от обызвествления lig. interspinale млщ экзостозов остистого отростка, следует попытаться сделать вкол иглы на один промежуток выше. Если жидкость вытекает плохо, нужно слегка продвинуть иглу вперед или назад или слегка повернуть ее.

Выпускают спинномозговой жидкости столько, сколько предполагают ввести раствора новокаина. Затем носик шприца с раствором новокаина осторожно вставляют в иглу (шприц и игла должны быть хорошо подогнаны и проверены) и насасывают медленно около 2-2,5 мл жидкости для смешивания ее в шприце с новокаином; после этого медленно вводят всю жидкость в спинномозговой канал.

При этом виде наркоза расслабляются мышцы брюшного пресса и тазового дна, что удобно при больших гинекологических операциях.

Перидуральная анестезия. Техника перидуральной анестезии хорошо разработана М. С. Александровым. Для анестезии берут 1 % раствор новокаина в количестве 10 мл или лучше раствор дикаина (пантокаина). Последний приготовляется следующим образом: 0,3 г дикаина растворяют в 100 мл физиологического раствора и добавляют 15 капель 0,1% раствора адреналина. Раствор готовится extempore.

После подготовки кожи спины, как при люмбальной анестезии, делают проколи на уровне между первым и вторым ил вторым и третьим остистыми отростками
поясничных позвонков; когда игла пройдет межостистую связку, к ней присоединяют десятиграммовый шприц с раствором. Но в тот момент ввести жидкость еще не удается: лишь после того как игла пройдет желтую связку и проникнет в перидуральное пространство, раствор из шприца будет свободно поступать в рыхлую клетчатку перидурального пространства. Чтобы быть уверенным, что игла находится действительно в этом пространстве, следует разъединить шприц с иглой: вытекания люмбальной жидкости не должно быть. Только после этой пробы вводят раствор в количестве 10 мл. Больная остается сидеть на столе в течение 10 минут, после чего дополнительно вводят еще 10 мл раствора дикаина. Длится анестезия три-пять часов. Головные боли не наблюдаются. Противопоказаниями к перидуральной анестезии являются деформации позвоночника и заболевания нервной системы и психики

Эпидуральная анестезия. Она состоит в введении в крестцовый канал между крестцовым отверстием и вторым крестцовым позвонком раствора новокаина для анестезии корешков сакрального сплетения. Больную укладывают в коленно-локтевом положении или лучше на боку, бедра при этом сгибают, причем ясно вырисовывается крестец, а копчик отходит кпереди. Нужное для инъекции место окончания крестца и начала копчика нащупывают пальцами (после смазывания йодом) и в hiatus sacralis вводят 6-8 мл 2% раствора новокаина; извлекая иглу, вводят еще в подкожную клетчатку 2 мл раствора.

Пресакральная анестезия. Пресакральная анестезия получила большое распространение. Этот вид анестезии применяется, главным образом, при больших опухолях матки, особенно с узлами или сращениями по задней поверхности ее.

Техника пресакральной анестезии такова. Больную укладывают на спину, бедра сильно притягивают к животу. После дезинфекции области копчика между ним и задним проходом делают тонкой иглой небольшой желвак из 0,25% раствора новокаина. Затем иглу меняют на длинную (10-12 см) и вводят ее параллельно передней поверхности крестца. Игла встречает небольшое сопротивление со стороны lig. anococcygeum, а затем проваливается в забрюшинное пространство. Кончик иглы должен быть направлен к вогнутости крестца. При движении иглы поршень шприца нажимают, предпосылая ей струю раствора. Вводят всего 200-300 мл 0,25% раствора, пользуясь 20-граммовым шприцем.

Местное обезболивание. Местная анестезия по А. В. Вишневскому является в современной гинекологии весьма распространенным и наиболее безопасным метод: обезболивания.

Местная анестезия в гинекологии получила окончательную разработку благодаря работам А. И. Тимофеева, В. П. Михайлова, А. А. Тенреховой, В. А. Покровского, Л. С. Персианинова и др. Последний, обращая внимание на возможность вредного влияния местной анестезии на психику оперируемой, рекомендует некоторые меры с целью его устранения. Такими мерами являются психопрофилактическая подготовка больных к операции, медикаментозный лечебно-охранительный режим в предоперационном и послеоперационном периодах.

Как известно, сущность местной анестезии по Вишневскому заключается в введении больших количеств теплого 1/4% раствора новокаина в гипотоническом растворе для прямого контакта анестетика с нервом. При тугой инфильтрации тканей раствор продвигается по естественным футлярам тканей и обезболивает все нервные окончания, встречающиеся на пути.

Большим достоинством местной анестезии по методу «ползу инфильтрата» является гидравлическая отсепаровка тканей, благодаря которой становятся заметными границы органов и облегчается их деление (например, отсепаровка мочевого пузыря при удалении матки).

Обязательным условием применения местной анестезии (как и люмбальной) является хорошая предоперационная психопрофилактике подготовка к операции.

А. В. Вишневский рекомендовал применение 0,25% раствора новокаина в 0,5-0,6% растворе хлористого натра. Еще лучше растворять новокаин в рингеровском растворе следующего состава: хлористого натра 5,0, хлористого калия 0,075, хлористого кальция 0,125, дистиллированной воды 1000,0. Этот раствор стерилизуют в колбе, после чего добавляют 2,5 г новокаина и вновь кипятят раствор одну минуту (во избежание разложения новокаина).

А. В. Вишневский, С. С. Юдин и др. для усиления обезболивающего действия применяли комбинацию 0,25% раствора новокаина с раствором совкаина (перкаина) 1 : 5000 в равных количествах. Анестезия при этом удлинялась и была более эффективной, не вызывая интоксикации.

Для анестезии годны шприцы рекорда; необходимо иметь набор из трех шприцев емкостью в 5, 10 и 20 г. Существуют специальные шприцы, позволяющие вводить раствор непрерывной струей.

Местная анестезия применяется при всех видах гинекологических операций, как абдоминальных, так и влагалищных.

Абсолютными противопоказаниями являются: психические заболевания и общее возбужденное состояние, острая кровопотери. Относительными - острые перитонеальные явления при перекручивании ножки опухоли, обширные сращения в брюшной полости, отказ от местной анестезии, детский возраст.

Местная анестезия при чревосечениях. Обезболивание при чревосечении начинают с введения раствора новокаина в кожу, причем образуют желвак («лимонная корочка») по ходу предполагаемого разреза - продольного или поперечного. После образования желвака раствор продолжают вводить в подкожную клетчатку по направлению к апоневрозу. Подкожная клетчатка над лоном и у пупка должна быть обильно инфильтрирована раствором, так как эти места очень чувствительны. Область инфильтрации должна быть длиннее будущего разреза; ширина 4-5 см. Разрез кожи по инфильтрату не причиняет боли, хотя тактильные ощущения сохраняются.

После обнажения апоневроза через небольшой разрез в последнем, под переднюю пластинку влагалища прямых мышц, в толщу их, вводится раствор новокаина для блокады перфорирующих апоневроз нервных веточек. Затем апоневроз вскрывают на всем протяжении. Производя далее дополнительные инъекции в обе стороны от средней линии, анестезируют прямые мышцы живота и предбрюшинную клетчатку. Надсекают брюшину и после добавочных инъекций в области разреза, вскрывают ее по всей длине раны, после чего края-брюшины прикрепляют зажимами к краям кожного разреза.

Далее производят инфильтрацию париетальной брюшины на ширину не менее 5-6 см от края разреза (помощник в это время подтягивает края брюшной стенки за зажимы). Инфильтрация париетальной брюшины приобретает вид сплошного вала с каждой стороны. Добавочно следует инфильтрировать изнутри область пупка и надпаховые области. При правильно произведенной анестезии брюшная стенка расслабляется и кишечник отходит к диафрагме.

При операции по Кохеру достаточно произвести анестезию брюшной стенки ввиду полной безболезненности дна матки. При вентросуспензиях необходимо инфильтрировать круглые маточные связки; круглую связку необходимо инфильтрировать до места вхождения ее в паховый канал. Желательно инфильтрировать также мезосальпинкс, трубу. Для обезболивания мезосальпинкса иглу вкалывают между его листками. Анестезию круглых связок Б. С. Пойзнер рекомендует производить следующим образом. Иглу вкалывают под серозный покров круглой связки на 1 см от маточного утла; игла при этом располагается почти параллельно связке и продвигается, инфильтрируя ткани, к паховому концу ее. Раствор распространяется подбрюшинно по всей длине связки, обволакивая ее циркулярно.

Техника местной анестезии при опухолях труб, свободных или с небольшими сращениями типа гидросальпинксов, заключается в следующем: инфильтрируют мезосальпинкс между его листками на всем протяжении трубы. Для удаления яичника или придатков инфильтрируют воронко-тазовую связку, часть широкой связки и собственную связку яичника, а затем мезосальпинкс, как при удалении одной трубы.

При перекручивании ножки кисты анестезируют ниже места перекручивания (ближе к кисте).

Местную анестезию при надвлагалищной ампутации матки при фибромиомах можно производить по методике Л. С. Персианинова. Предложенная А. В. Вишневским предварительная пресакральная анестезия может быть с успехом заменена введением раствора новокаина в мезоректум.

Анестезия по Л. С. Персианинову заключается в следующем. После анестезии брюшной стенки инфильтрируют круглые связки, а если они не видны, то начинают инъекции с введения раствора в пузырно-маточную складку брюшины. Созданный здесь ползучий инфильтрат подходит к круглым связкам, которые затем инфильтрируются на всем протяжении пахового канала. После этого вводят раствор пол передний листок широкой и воронко-тазовой связки. Инфильтрат последней должен опускаться в забрюшинное пространство к мезоректум. Теперь перемещают матку к лону и приступают к анестезии крестцово-маточных связок.

Местную анестезию при экстирпации матки мы не описываем, ссылаясь на работы П. В. Маненкова, А. А. Тереховой, Л. С. Персианинова и др.

Местная анестезия при влагалищных операциях. Местная анестезия при влагалищных операциях получила широкое распространение. При пластических операциях на влагалище она очень выгодна тем, что облегчает операцию благодаря отслойке стенок его.

Анестезия при передней пластике осуществляется путем введения раствора новокаина через переднюю стенку влагалища в стороны от средней линии. Тщательно следует инфильтрировать область уретры, где чувствительность особенно значительна. Производить переднюю пластику без анестезии, как это делают некоторые хирурги, мы считаем неправильным.

При операциях на шейке матки вводят новокаин к основанию крестцово-маточных связок.

Для анестезии промежности (очень болезненная зона) тонкой иглой вводят немного инфильтрирующего раствора у края ладьевидной ямки, затем крупной иглой увеличивают количество раствора для инфильтрации половых губ, задней стенки влагалища и особенно глубоких слоев промежности для анестезии леватора.

Местную анестезию при абортах и диагностическом выскабливании мы производим следующим образом. Обнажаем зеркалами и низводим пулевыми щипцами шейку матки, а боковыми зеркалами и подъемником обнажаем своды влагалища. После дезинфекции шейки и сводов 5% йодной настойкой вводим 0,5% раствор новокаина с прибавлением адреналина 0,1% (1 капля на 20-25 мл раствора). Производим три-четыре инъекции парацервикально на глубину до 1 см с каждой стороны, образовав замкнутое кольцо из инфильтрата вокруг шейки; игла должна ощущать близость мышцы матки. После этих поверхностных инъекций делаем ряд глубоких, образуя длинной иглой «депо» из раствора по 10-15 мл с каждой из боковых сторон. Иглу вкалываем без шприца (для контроля, не попала ли игла в сосуд) и погружаем ее в параметрий на глубину 2-3 см. На каждой стороне производим по 2-3 инъекции, причем у задней боковой поверхности матки (в области ganglion cervicale) вводим массивное количество раствора.

Общее количество раствора новокаина, нужное для анестезии,- 70-80 мл. При этом способе анестезии наиболее болезненный момент операции - расширение шейки матки - протекает безболезненно, причем само расширение происходит легко, кровопотеря (благодаря адреналину) незначительная.

Преподаватель проф. Коган Б.М.

1. I, II, III, IV и VI пары черепных нервов, их топография и функциональное значение.

2. XI, XII пары черепных нервов, их ядра, топография и области иннервации.

3. Аппараты спинного мозга.

4. Базальные ядра больших полушарий, структура и расположение (хвостатое ядро, ограда, миндалина).

5. Блуждающий нерв: его ядра, их топография, ветви и области иннервации.

6. Вегетативная часть нервной системы, ее деление и характеристика отделов.

7. Ветви поясничного сплетения. Мышечные, подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный, кожный нерв бедра, запирательный, бедренный, подкожный.

8. Гипоталамо-гипофизарная система.

9. Гипоталамус и гипофиз, их строение. Гормоны гипофиза, их функции.

10. Головной мозг. Передний, средний, задний мозг.

11. Двигательные проводящие (пирамидные и экстрапирамидные) пути.

12. Задний мозг, его части, внутреннее строение. Ядра заднего мозга.

13. Крестцовое сплетение, его расположение. Длинные и короткие ветви крестцового сплетения и зоны иннервации.

14. Лимбическая система и ее основные компоненты.

15. Лицевой нерв, его топография, ветви и области иннервации.

16. Локализация функций в коре полушарий большого мозга.

17. Мозжечок, его строение: ядра мозжечка, ножки мозжечка, их волоконный состав.

18. Нейроглия: макро-и микроглия. Астроциты, олигодендроциты. Эпендимоциты.

19. Нейромедиаторы. Классификация и функции. Проведение нервного импульса в синапсе.

20. Нервная система и ее значение в организме. Классификация нервной системы и взаимосвязь ее отделов.

21. Нервная система. Клеточные элементы нервной системы. Нейроны. Нейроглия. Серое и белое вещество.

22. Нервная ткань и ее строение.

23. Нервные волокна: ассоциативные, комиссуральные и проекционные.

24. Оболочки спинного мозга. Спинномозговая жидкость, количество, функция.

25. Обонятельный мозг, его центральный и периферический отделы.

26. Онто- и филогенез спинного мозга.

27. Основные проводящие пути спинного и головного мозга.

28. Особенности строения и функции нервов, обеспечивающих движение глазного яблока.

29. Передние, боковые и задние рога серого вещества спинного мозга. Спинномозговые узлы. Спинномозговые нервы.

30. Передний мозг, его развитие, отделы и функции. Конечный мозг.

31. Плащ мозга. Кора больших полушарий. Клеточное строение, функциональное значение коры. Древняя, старая, новая кора.

32. Поверхности и доли больших полушарий. Основные борозды больших полушарий. Основные извилины каждой доли полушарий конечного мозга.

33. Понятие о филогенезе и онтогенезе нервной системы.

34. Понятие об анализаторе. Основные поля больших полушарий и их значение.

35. Понятие об элементарной рефлекторной дуге. Основные типы нейронов рефлекторной дуги. Афферентная и эфферентная части дуги.

36. Проводящие пути проприорецептивной чувствительности мозжечкового и коркового направления.

37. Проводящие пути экстероцептивных видов чувствительности (болевой, температурной, осязания и давления).

38. Продолговатый мозг, мост. Основные ядра, проводящие пути. Функциональная значимость. 4-й желудочек головного мозга.

39. Продолговатый мозг: внешнее и внутреннее строение. Ядра, топография ядер черепно-мозговых нервов.

40. Промежуточный мозг. Таламус, эпиталамус, гипоталамус. 3-й желудочек головного мозга. Эпифиз.

41. Промежуточный мозг: его отделы, строение. Третий желудочек.

42. Развитие головного мозга в онтогенезе.

43. Развитие головного мозга в фило- и онтогенезе.

44. Развитие головного мозга, мозговые пузыри и их производные.

45. Развитие нервной системы в филогенезе.

46. Ромбовидная ямка: ее рельеф, проекция на него ядер черепных нервов.

47. Серое и белое вещество спинного мозга. Канатики спинного мозга – передние, задние и боковые.

48. Спинной мозг. Строение, расположение в позвоночном канале. Оболочки спинного мозга. Спинномозговая жидкость.

49. Спинной мозг: его развитие, сегментарность, топография, внутреннее строение, локализация проводящих путей в белом веществе, кровоснабжение.

50. Средний мозг, четверохолмие. Строение и функции. Сильвиев водопровод. Стволовая часть головного мозга.

51. Строение и функции отводящего и преддверноулиткового нервов.

52. Строение и функция гипоталамуса. Гипоталамические ядра, их функция.

53. Строение и функция моста: ядра, проводящие пути, борозды.

54. Строение и функция нервной клетки.

55. Строение и функция ретикулярной формации.

56. Строение и функция таламуса (зрительного бугра), эпиталамуса. Ядра.

57. Строение коры большого мозга. Локализация функций в коре полушарий большого мозга.

58. Строение спинного мозга. Сегмент спинного мозга.

59. Тройничный нерв, его ветви, их топография и области иннервации.

60. Формирование шейного сплетения, его основные ветви.

61. Центральная и периферическая нервная система. Соматическая и вегетативная нервные системы. Симпатическая и парасимпатическая часть вегетативной нервной системы.

62. Черепно-мозговые нервы – структура и функциональная значимость.

63. Электрический и химический способы передачи нервного импульса. Синапсы. Передача нервных импульсов с помощью медиаторов. Основные типы медиаторов.

64. Ядра мозжечка. Проводящие пути.