Особливості перебігу різних варіантів гострого апендициту

8.1. Ретроцекальний апендицит. Основні клінічні ознаки виражені дуже слабко або відсутні. Біль часто іррадіює в поперек. Для ретроцекального розміщення апендикса характерними є позитивні симптоми Яуре-Розанова (болючість при пальпації в ділянці трикутника Петіт), Образцова (хворий відчуває біль у поперековій ділянці, коли лежачи піднімає вгору витягнуту праву ногу, а потім її самостійно опускає). В загальному аналізі сечі – наявний білок, лейкоцити, еритроцити. Як правило, діагностується така форма гострого апендициту після настання деструктивних змін в червоподібному відростку.

8.2. Заочеревинний апендицит через складність діагностики часто призводить до розвитку заочеревинної флегмони. За клінічною картиною часто нагадує гострий панкреатит. Особливості клінічної картини: поступове посилення болю у животі і попереку, підвищення температури тіла і дрижаки. Деколи вдається пропальпувати у правій здухвинній ділянці інфільтрат без чітких меж. Позитивний симптом Дехана (псоас-симптом) – поява болю при підніманні прямої ноги вгору із положення лежачи. позитивний симптом Пастернацького справа. Наявний набряк м’яких тканин попереку. Загалом клініка гострого апендициту є сумнівною, однак є явне прогресування інтоксикації і паралітичної кишкової непрохідності. Основний інструментальний метод діаностики – КТГ поперекової ділянки.

8.3. Тазовий апендицит. Біль локалізується у малому тазу. Локалізація основних клінічних ознак дещо зміщена донизу. Характерною клінічною ознакою є частий сечопуск. Початок захворювання типовий – наявний симптом Кохера. Симптоми Ровзінга, Сітковського, Воскресенського та ін. неінформативні. Часто виявляється симптом Коупа (пацієнт відчуває біль внизу живота при згинанні правої ноги у кінцівці і ротації її в кульшовому суглобі назовні), однак він не є строго специфічним для гострого апендициту. Допомагає у діагностиці ректальне та вагінальне дослідження.

8.4. Обструктивний апендицит зустрічається переважно в людей, молодших 30 років. Механізм полягає в обструкції просвіту відростка каловим каменем, аскаридою та ін. Характерним є різкий нападоподібний біль в правій здухвинній ділянці або коло пупка. В перші години захворювання основні клінічні ознаки апендициту відсутні. Наявна тільки незначна болючість при пальпації правої здухвинної ділянки. При гангрені відростка біль зменшується, однак загальний стан хворого не покращується.

8.5. Гострий апендицит при медіальному розміщенні відростка. Біль локалізується в зоні пупка з іррадіацією в праву здухвинну ділянку. Деколи біль переймоподібний. Локалізація основних клінічних ознак зміщена до пупка. Може бути рідкий стілець.

8.6. Гострий апендицит при підпечінковому розміщенні відростка нагадує клінічну картину гострого холециститу.

8.7. Первинно-гангренозний апендицит – є наслідком тромбозу апендикулярної артерії (інфаркт червоподібного відростка). В стінці відростка швидко розвиваються гангренозні зміни – фактично, запальний процес минає катаральну і флегмонозну форми. Виникає різкий біль у правій здухвинній ділянці, який поступово стихає, внаслідок швидкого відмирання нервових закінчень в стінці апендикса. Поряд з цим, швидко наростають симптоми подразнення очеревини, підвищується температура тіла. В загальному аналізі крові – лейкоцитоз з зсувом формули вліво. Під час операції часто діагностується самоампутація відростка з розвитком апендикулярного абсцесу.

9. Гострий апендицит у вагітних жінок. В першій половині вагітності особливостей в клінічній картині немає. Однак із збільшенням розмірів матки червоподібний відросток піднімається дещо вище і латеральніше. Чим більший термін вагітності, тим більші труднощі у встановленні діагнозу. В першу чергу, це пов’язане з невираженістю больового синдрому. Симптом Щоткіна-Блюмберга і напруження м’язів передньої черевної стінки часто відсутні. При пальпації спостерігається локальна болючість у правій підреберній ділянці. Часто інформативним є симптом Бартом’є-Міхельсона. Дослідження крові є малоінформативним, оскільки лейкоцитоз і підвищене ШОЕ є фізіологічним явищем при вагітності. З метою диференціальної діагностики слід виключити передчасні пологи або загрозу викидня. При визначенні показань до операції слід пам’ятати, що на фоні вагітності гострий апендицит перебігає особливо тяжко. Саме тому операцію слід провести якомога швидше, щоб знизити ризик розвитку ускладнень. Операційний розріз проводять дещо вище, ніж у невагітної жінки (загалом, існує правило – чим більший термін вагітності – тим вище виконується розріз). Найгірша ситуація у прогностичному плані для матері і дитини – апендицит, ускладнений перитонітом у терміні вагітності 35-40 тижнів або під час пологів.

10. Гострий апендицит у дітей. На гострий апендицит діти можуть захворіти в будь-якому віці, однак найчастіше захворювання спостерігається після 5 років. Чим молодша дитина, тим більш атиповою є клінічна картина. Захворювання починається бурхливо. Біль виражений, нападоподібний, локалізується коло пупка. Температура тіла підвищується до 38, 5-40°С. Загальний стан дитини тяжкий. Спостерігається багаторазове блювання, проноси.

Обстеження дитини є затрудненим. Вона плаче і не дозволяє оглянути живіт. Для якісного огляду слід заспокоїти дитину і ввійти до неї в довіру. Є специфічні для дітей симптоми гострого апендициту:

- симптом підтягування ніжки – при симетричній пальпації здухвинних ділянок, пальпація справа супроводжується згинанням правої ніжки;

- симптом відкидання руки – дитина відштовхує руку лікаря при пальпації правої здухвинної ділянки.

Перебіг гострого апендициту у дітей тяжкий, швидко наступають деструктивні зміни в червоподібному відростку і розлитий гнійний перитоніт. Виходячи з цього, хірургічна тактика у дітей повинна бути більш активною, ніж у дорослих – в сумнівних випадках слід виконувати діагностичну лапароскопію. Диференціальний діагноз проводять з глистною інвазією, інвагінацією кишечника, пневмонією, ентероколітом, дитячими інфекційними захворюваннями.

11. Гострий апендицит у літніх людей. В літньому віці хворіють на гострий апендицит частіше жінки, причому шпиталізують літніх людей, як правило, на 3-4 добу захворювання. Часто інтраопераційно виявляють деструктивні форми гострого апендициту. Це пояснюється тим, що початок приступу гострого апендициту літні люди сприймають як загострення хронічних захворювань і займаються самолікуванням (клізми, проносне, грілки). Тільки відсутність полегшення від цих заходів заставляє їх звертатися до лікаря.

При огляді загальний стан задовільний, температура тіла в межах норми, болючість в правій здухвинній ділянці, напруження м’язів і симптом Щоткіна-Блюмберга виражені дуже слабо. Приблизно у 30 % літніх людей навіть при наявності перфоративного апендициту, відмічається відсутність перитонеальних симптомів. Часто при пальпації в правій здухвинній ділянці відмічається наявність щільноеластичного утвору (апендикулярний інфільтрат).

Післяопераційна летальність у літніх людей майже в 100 разів вища, ніж у молодих осіб. Як правило смерть наступає від декомпенсації супутньої хронічної серцево-легеневої патології.

12. Хірургічна тактика і лікування. Рання діагностика, рання шпиталізація в хірургічний стаціонар і рання операція є основними складовими ефективного лікування. Всі хворі з діагнозом гострого апендициту або підозрою на цей діагноз повинні бути негайно доставлені в хірургічне відділення. Спостерігати хворого поза стаціонаром не можна.

12.1 Категорично протипоказані: застосування місцевого тепла (грілки) на ділянку живота; введення наркотичних анальгетиків чи інших знеболювальних середників; вживання проносних середників; застосування клізм. Ці заходи неефективні, пришвидшують перебіг захворювання, викликають перфорацію запально зміненого відростка та затруднюють встановлення діагнозу.

12.2. Покази до апендектомії:

12.2.1. Правило Коупа – сильний біль у животі триває більше 6 годин.

12.2.2. Встановлений діагноз гострого апендициту.

12.2.3. Неможливо виключити діагноз гострого апендициту.

12.2.4. Перитоніт апендикулярного ґенезу.

12.2.5. Апендикулярний абсцес.

12.2.6. Пухкий апендикулярний інфільтрат при нетривалому перебігу захворювання.

12.2.7. Хронічний апендицит.

12.2.8. Проведений типовий доступ для апендектомії при відсутності якої-небудь явної патології у черевній порожнині.

12.2.9. Неможливість виключити запалення апендикса при інших патологічних станах.

12.3. Кваліфікована медична допомога полягає в виконанні ургентної (впродовж 2 годин з моменту встановлення діагнозу) операції – апендектомії. Операційний доступ – Волковича-Д’яконова або Мак Бурнея. У дітей застосовують параректальний доступ через точку Ланца. Лапароскопічна апендектомія виконується через три точки доступу – над пупком, посередині між пупком і лоном та у точці Мак-Бурнея. У післяопераційному періоді – знеболювальні, антибіотики, інфузійна терапія, профілактика тромботичних ускладнень, корекція супутньої патології.