Тактика хірурга при оперативному втручанні з приводу помилкового діагнозу гострого апендициту

13.1. Перфоративна виразка шлунку чи ДПК. В правій здухвинній ділянці на фоні гіпермемії сліпої кишки і червоподібного відростка знаходять значну кількість мутного випоту (часто з шматочками їжі). В сумнівних випадках визначають лакмусовим папірцем рН випоту або проводять пробу з йодом – проба Неймарка. Тактика: верхньо-серединна лапаротомія з ушиванням перфоративного виразкового отвору чи ПП. Доступ за Волковичем-Д’яконовим-Мак Бурнеєм використовують як контрапертуру для дренування черевної порожнини.

13.2. Гострий холецистит. В правій здухвинній ділянці виявляють жовтуватий випіт (деколи з пластівцями фібрину) і практично незмінений червоподібний відросток. Тактика: якщо доступ був лапароскопічним – лапароскопічна холецистектомія. В іншому випадку – верхньо-серединна лапаротомія та холецистектомія. Через розріз у правій здухвинній ділянці встановлюють дренажі у порожнину малого тазу.

13.3. Хвороба Крона (термінальний ілеїт). Невелика кількість випоту у правій здухвинній ділянці на фоні виражених запальних змін в сліпій кишці і червоподібному паростку. Тактика: якщо можливо, апендектомію не виконувати. Ілеоцекальне запалення при хворобі Крона добре регресує під впливом консервативної терапії. Однак, часто хірурги не ризикують залишати змінений апендикс у черевній порожнині. В такому випадку після апендектомії у брижу кишки вводять 100 мл 0, 25 % розчину новокаїну і обов’язково дренують порожнину малого тазу гумовим випускником і трубчастим силіконовим дренажем. У післяопераційному періоді – консервативна терапія хвороби Крона.

13.4. Запалення дивертикула Меккеля. В правій здухвинній ділянці знаходять запальний ексудат і катарально змінений апендикс. Вираженість клінічної картини гострого апендициту не відповідає вираженості морфологічних змін з боку апендикулярного відростка. Тактика: ревізія до 80 см термінального відділу клубової кишки. Запалений дивертикул виявляється як рудимент стінки тонкої кишки, часто зв’язаний з пупковим кільцем сполучнотканинним тяжем. Проводять секторальну клиноподібну резекцію стінки кишки з запаленим дивертикулом.

13.5. Позаматкова вагітність, розрив кісти яєчника. В порожнині малого тазу виявляють значну кількість темної крові. Червоподібний відросток часто має морфологічні ознаки катарального запалення. Тактика: в більшості випадків розріз Волковича-Д’яконова-Мак Бурнея необхідно розширювати донизу. Об’єм операції необхідно узгодити з гінекологом. Апендектомію краще не виконувати – високий ризик розвитку тазового абсцесу. Якщо ж все таки приймається рішення про видалення червоподібного паростка – обов’язково широко дренувати порожнину малого тазу і призначити антибіотикотерапію у післяопераційному періоді.

13.6. Гінекологічний пельвіоперитоніт. У порожнині малого тазу на фоні вторинно зміненого червоподібного відростка виявляється велика кількість білого густого гною без запаху. Тактика: якщо доступ лапароскопічний – евакуювати гній, встановити в малий таз трубчасті дренажі через праву і ліву здухвинні ділянки. Якщо доступ через праву здухвинну ділянку – евакуювати гній, встановити в порожнину малого тазу гумовий випускник і трубчастий силіконовий дренаж. Апендектомію краще не виконувати. Гній забирається на бактеріологічне дослідження. У післяопераційному періоді обов’язково антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини або фторхінолони).

13.7 При операції хворих на черевний тиф. У продромальному періоді, коли біль в правій здухвинній ділянці спричинений пакетом збільшених лімфовузлів (симптом Падалка) виконують апендектомію з наступним курсом протитифозної терапії. При наявності перфорації черевнотифозних виразок: одиноку ушивають, декілька виразок, якщо вони на віддалі 60 см від ілеоцекального кута - резикують. Інколи з метою декомпресії кишечника за допомогою товстого зонда формують цекостому.

13.8. Відсутність жодних патологічних змін у черевній порожнині. Часто виникає ситуація, коли на фоні яскраво виражених клінічних ознак гострого апендициту під час виконання апендектомії виявляється незмінений або злегка ін’єкований апендикулярний паросток. Насамперед потрібно провести ретельну ревізію термінального відділу тонкого кишечника і оцінити випіт в малому тазу (в першу чергу, на наявність крові або нетипових домішок). Якщо патології в черевній порожнині не виявлено, операцію слід закінчити апендектомією. Обґрунтуванням цього є ряд причин: макроскопічно запальні зміни відростка часто не відповідають гістологічним змінам; більшість людей у подальшому не можуть чітко вказати чи проводилася їм апендектомія, а типовий рубець передньої черевної стінки часто буде вводити хірургів в оману.

13.9. Сторонні тіла у відростку. Як правило, це калові конкременти, однак описані випадки, коли в апендиксі були голки, сірники, насіння соняшника, аскариди та ін. Найбільші інтраопераційні труднощі виникають, коли частина стороннього тіла знаходиться у просвіті відростка, а частина – у просвіті сліпої кишки. Проштовхувати його у сліпу кишку не можна. Краще перетиснути відросток коло основи разом із стороннім тілом. Потім відсікти апендикс, захопити стороннє тіло іншим затискачем, злегка розслабити затискач коло основи і видалити сторонє тіло.