ГЛАВА VIII КРОВОТЕЧЕНИЕ

Под кровотечением понимаю! истечение крови из кровеносных сосу­дов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. Кроме то­го, различают кровоизлияние, под которым подразумевают кровотечение, возникающее в результате истечения крови из поврежденных сосудов, но только в ткани или полости организма.

Кровотечения, являясь опасным спутником многих повреждений, ра­нении, заболевании, хирургических вмешательств, вызываки несоответст­вие между массой циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла и сопровождаются качественными и количественными изменениями гомео-стаза. Они приводят к нарушению адекватного снабжения тканей и орга­нов кислородом, снижению тканевой перфузии и функциональным расст­ройствам органов и систем.

Кровопотеря — это патологическое состояние организма, возникаю­щее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующе­еся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечение настолько разнообразно по своему клиническому прояв­лению, что предусмотреть все в единой классификации невозможно. Од­нако наиболее часто встречающиеся в клинической практике различные виды кровотечения молено представить в виде следующей классификации:

I. Но происхождению (этнологии):

• травматические;

* не травматические (ненротрофнческие).

Травматические кровотечения обусловлены механической причиной (операции, переломы, размозження тканей и др.). К этой группе следует от-

ГЛАВА V11L КРОВОТЕЧЕНИЕ

нести и кровотечения, причиной которых явилось изменение кровяного или атмосферного давления. Внезапное повышение кровяного давления, например, при удушье, сдавлении грудной клетки, при сильном кашле, судорогах проявляется кровоизлияниями в соединительную оболочку глаз, в слизистые оболочки и др. При понижении атмосферного давления кро­вотечение наблюдается, например, при применении банок в виде точечных кровоизлиянии, кровотечения из ушей, носа, бронхов, в суставы при быст­ром переходе от пониженного давления к нормальному у работающих в кессонах. Кровотечения могут возникать в случае внезапного закрытия просвета артерии тромбом или эмболом при инфарктах сердца. При скле­ротически* явлениях в артериях повышение давления в них часто ведет к разрыву стенки сосуда и кровоизлияниям в мозг. Повышение венозного давления может вызвать кровотечение из вен прямой кишки и трофических язв нижних конечностей.

Нейротрофичсские кровотечения обусловлены изменениями прони­цаемости сосудистой стенки, в основе чего лежит наличие выраженной интоксикации организма, сопровождающейся патологической имнульса-цией, приводящей к расширению сосудистой стенки и замедлению кро­вотока. Эти кровотечения могут наблюдаться при некоторых инфекцион­ных заболеваниях (скарлатина, оспа и др.), септических процессах, ток­сических изменениях сосудов экзогенного происхождения (отравления бензолом, фосфором и др.), токсических изменениях сосудов эндоген­ного характера (аутоинтоксикации), например при уремии, К этой же группе можно отнести кровотечения при холемии, которая приводит к раз­витию печеночной недостаточности и резкому снижению свертывания кро­ви. Оперативные вмешательства на фоне дефицита витаминов С, К груп­пы РР также могут сопровождаться выраженным кровотечением. Эти же кровотечения могут наблюдаться при гемофилии, которая характеризуется резким понижением свертывания крови.

II, По механизму возникновения:

• от разрыва (haemorrhagia per rhexin);

• от разъедания — аррозпонные (haemorrhagia per diabrosin);

• от просачивания (haemorrhagia per diapedesin).

III. По виду кровоточащего сосуда:

• артериальные;

• венозные;

• смешанные (артериовенозные);

• капиллярные;

• паренхиматозные.

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

Артериальное кровотечение наиболее опасно для пострадавшего, так как при эгом за короткий промежуток времени из кровеносного русла вы­текает большое количество крови. Запаздывание с оказанием помощи в та­ких случаях может привести к гибели человека. В более легких случаях на­ступает угроза иного характера: гибель конечности, доставка крови к кото­рой в связи с повреждением артериальной магистрали почти полностью прекращается. 8-10 ч - таков критический порог переносимости тканями бедственного положения. Если в течение этого времени не будет оказана помощь, развивается гангрена. При артериальном кровотечении кровь бьет cipyefi, высота которой меняется с каждой пульсовой волной. Цвет крови ярко-красный благодаря насыщению ее кислородом. При отсутствии кол-латералей кровь вытекает из проксимального конца поврежденной арте­рии, при наличии таковых кровоточат оба конца.

Венозное кровотечение в отличие от артериального характеризуется непрерывным вытеканием струн крови из поврежденного сосуда, имею­щей более темный цвет. Венозное кровотечение происходит главным обра­зом из периферического конца поврежденного сосуда. Если крупная вена лежит рядом с артерией, то может наблюдаться периодически усиливаю­щееся кровотечение, синхронное с пульсом. При кровотечении из вен, рас­полагающихся близко к сердцу, отмечается влияние дыхательных фаз: при вдыхании благодаря присасывающему действию грудной клетки кровоте­чение уменьшается, а во время выдоха кровяное давление в венах повыша­ется и кровотечение усиливается, т.е. приобретает синхронный с дыханием тип. При этом кровотечение будет и из центрального конца веиы. Повреж­дения крупных вен шеи и грудной клетки опасны в связи с возможностью воздушной эмболии. Случаи воздушной эмболии наблюдаются и при ране­нии венозных синусов твердой оболочки головного мозга.

Капиллярное кровотечение встречается при ранениях кожи, мышц, сли­зистой оболочки, костей. Чаще оно бывает смешанным с кровотечением из мелких артерий и вен. При внешнем осмотре создается впечатление, что кровоточит вся ткань. Капиллярное кровотечение, как правило, останавли­вается самостоятельно. Его продолжительность существенно увеличивает­ся при пониженном свертывании крови.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении па­ренхиматозных органов - печени, селезенки, почки, легкого. Эти крово­течения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды указан­ных органов не спадаются вследствие анатомического строения (связаны со стромой органа). Часто эти кровотечения остановить механическими методами невозможно. Поэтому применяют биологические методы или удаление органа.

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

IV. По месту излияния крови:

• наружные;

• внутренние;

• скрытые.

При наружном кровотечении кровь изливается непосредственно на по­верхность тела человека через дефект его кожного покрова пли слизистой органа, сообщающегося с внешней средой.

Наиболее разнообразную по своему характеру и сложную в диагнос­тическом и тактическом отношении группу составляют внутренние кро­вотечения. Они характеризуются истечением крови в полости организма, не связанные с внешней средой, а также в различные ткани. При этом раз­личают скрытые кровотечения, при которых нет явных признаков крово­течения. Они могут быть выявлены специальными методами исследова­ния.

Скрытые кровотечения в ткани (внутритканевые, интестинальные, внутрикостные) или кровоизлияния могут пропитывать ткани (тогда гово­рят о геморрагической инфильтрации) или образовывать скопления излив­шейся крови в виде гематомы. Кровотечения в полости редко останавлива­ются самостоятельно. Это происходит потому, что, например, в полости плевры имеется отрицательное давление, а серозные оболочки полости об­ладают способностью задерживать свертывание крови.

V По времени возникновения:

• первичные;

• вторичные (ранние, поздние, рецидивирующие или повторные).
Первичные кровотечения начинаются сразу после травмы, разрыва со­
суда.

Ранние вторичные кровотечения начинаются в первые часы и сутки до развития инфекции в ране и связаны с выталкиванием тромба из по­врежденного сосуда или расслаблением сосуда, который до этого был спазмирован.

Поздние вторичные кровотечения возникают в любой момент после развития инфекции в ране и вызваны гнойным расплавлением тромба, ар­розией, расплавлением сосудистой стенки.

Таким образом, причинами вторичных кровотечений могут быть:

• недостаточная остановка кровотечения (соскальзывания лигатур);

• повышение кровяного давления после операции (особенно паренхи­матозные кровотечения);

• частые травмирующие перевязки (после ожогов и т.п.);

• изменение химического состава крови (переливание, авитаминоз, по­вышение ферментативной активности, понижение свертывания);