Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки (ПРГК)
ПРГК – ранение грудной клетки, сопровождающееся повреждением париетальной плевры. 1. Необходимо определиться с видом полученного проникающего ранения: а) с повреждением внутренних органов б) без повреждения внутренних органов в) с повреждением крупных сосудов г) торакоабдоминальные ранения (повреждается диафрагма и раневой канал проникает в плевральную или брюшную полость) ПРГК подразделяют также на: а) неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего (обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, кровотечение из магистральных сосудов, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов, шок) При лечении больных с ПРГК необходимо соблюдать следующих лечебно-диагностический алгоритм: 1) устранение боли 2) раннее и адекватное дренирование плевральной полости 3) мероприятия, направленные на скорейшее расправление легкого 4) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикоконикотомию или трахеостомию (по показаниям). 5) герметизация и стабилизация грудной стенки 6) окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери 7) инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапию Основной принцип оказания помощи при ПРГК - посиндромное лечение: а) открытый – возникает при непосредственном сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки, во время вдоха воздух через рану свободно проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу; легкое при этом коллабировано и выключено из вентиляции; дыхание на стороне поражения пародоксальное (легкое на пораженной стороне при вдохе спадается, воздух из него перекачивается в здоровое легкое, при выдохе легкое расправляется). Неотложная помощь: наложение герметической повязки на область дефекта. В стационаре устраняется путем ушивания дефекта грудной клетки: 1. Производим иссечение раны в пределах здоровых тканей 2. Ушиваем рану тремя рядами швов: первый ряд - в первый стежок захватываем пристеночную плевру, внутригрудную фасцию, надкостницу, межреберные мышцы (плевро-мышечный шов), перед затягиванием последнего герметичного стежка в полость плевры вводим катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде; второй ряд - швы на поверхностные мышцы и фасции; третий ряд – редкие швы на кожу б) закрытый – повреждение либо грудной клетки, либо легочной паренхимы, при котором воздух при этом проникает в плевральную полость только в момент травмы. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкается, дальнейшего поступления воздуха в плевральную полость не происходит. Если произошел надрыв или разрыв легочной ткани – воздух поступает до тех пор, пока не наступает спадения легкого и закрытия его раны. Лечение в стационаре: 1. Производим торакотомию с поднадкостничной резекцией двух ребер 2. Ревизия легких с целью установить нарушение целостности легочной ткани 3. Ушивание раны при наличии дефекта легочной ткани 4. Ушивание дефекта в грудной клетке в ) клапанный – ранение грудной стенки или самого легкого, при котором поврежденные ткани служат своеобразным клапаном, пропускающим воздух только в плевральную полость, выделяют 1. наружный – при повреждении грудной клетки и 2. внутренний – при повреждении легкого или бронха Неотложная помощь: прокол грудной стенки толстой иглой, что резко снижает повышенное плевральное давление и препятствует коллабированию легкого (проводится на месте травмы). В стационаре: 1. Торакотомия с ушиванием раны легкого или бронха, через которую поступает воздух в полость плевры 2. Ушивание дефекта в грудной стенке Пневмоторакс может быть по объему поражения: ограниченный (легкое сдавлено на 1/3 объема), средний (на половину объема), большой (более чем на половину объема) и тотальный (коллапс всего легкого).
|
