Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Трахеостомия. Показания и осложнения




Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Специальные инструменты для трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическая канюля (3), внутренняя трубка канюли (4)

Показания:

а) механическая непроходимость верхних дыхательных путей (проводят для предотвращения асфиксии)

б) секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей (проводят для удаления продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или искусственной вентиляции легких

Виды трахеостомии:

а) верхняя – вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы

б) нижняя – вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы

 

Техника верхней трахеостомии:

а – разрез кожи по срединной линии шеи; б – в ране видная белая линия шеи; в – внутришейная фасция рассечена поперечными разрезами; г – трахея взята на крючки, рассечены ее хрящи; д – первый этап введения трубки; е – трубка введена в трахею

1. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2. Обнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, находим перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3. Рассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отделяем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажая верхние хрящи трахеи.

4. Фиксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель вверх от перешейка к гортани.

5. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается. Наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеостомическую рану вставляется расширитель.

6. Раздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.

7. Расширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8. Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Преимущества верхней трахеостомии: 1. большая доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположения 2. отсутствие здесь крупных сосудов

Недостатки верхней трахеостомии: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

Техника нижней трахеостомии.

1. Разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Тупо разъеденяем клетчатку, отодвигаем книзу венозную яремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.

3. Раздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетения и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы оттягиваем кверху.

4. Трахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель держим как при верхней трахеостомии и направляем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

5. Дальнейшие приемы – как при верхней трахеостомии.

Преимущества: 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата

Недостатки: опасность повреждения плечеголовного ствола

Осложнения трахеостомии:

1. Осложнения, возникающие в процессе выполнения операции – чаще возникают из-за ошибок, допущенных во время операции:

а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли

г) ранения задней стенки трахеи и пищевода

д) перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара

3. Осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара

Крикоконикотомия-вскрытие гортани путем рассечения дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки.

Выполняется экстренно, когда нет времени для проведения трахеостомии (острая дыхательная недостаточность, травма гортани, обтурация ее просвета инородным телом).

 

Варианты вскрытия трахеи на различных уровнях:

1 – тиреотомия 2 – коникотомия 3 – крикотомия

4 – верхняя трахеотомия 5 – нижняя трахеотомия

Техника крикоконикотомии:

1. Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку.

2. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути.

3. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

NB! Длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

22. Операции на щитовидной железе: энуклеация зоба, резекция по Николаеву.

Общие принципы энуклеации зоба:

1. Операции на ЩЖ выполняются под местной анестезией (это позволяет контролировать появление афонии – признак повреждение гортанного нерва)

2. Доступ: разрез между ключицами над грудиной (но не воротникообразный разрез Кохера – он приводит к затруднению глотания из-за повреждения ansa cervicalis)

3. Опухоли удаляются ножницами (они раздавливают мелкие сосуды, препятствуя большой кровопотере)

Энуклеация (вылущивание) зоба ЩЖ:

Показание: доброкачественные опухоли ЩЖ

Схема энуклеации зоба: 1 – висцеральный листок внутришейной (IV) фасции шеи; 2 – фиброзная капсула ЩЖ; 3 – собственная капсула узла; 4 – линия вылущивания узла

1. Долю ЩЖ вместе с узлом выводим в рану. Надсекаем фиброзную капсулу доли в месте, где не видно сосудов, с последующим выделением узла по всей окружности до капсулы узла.

2. Сосуды у основания узла пересекаем над зажимом.

3. Удаляем узел, подтягивая его и пересекая тяжи ткани, идущие к узлу.

4. Лигируем оставшиеся тяжи ткани. Края образованного дефекта ушиваем непрерывным швом.

Субтотальная субфасциальная резекция ЩЖ по Николаеву:

Показание: диффузный токсический зоб; многоузловой токсический зоб

1. Обнажаем переднюю и большую части боковой поверхности ЩЖ, покрытой висцеральным листком внутришейной фасции с проходящими в ней сосудами.

2. Под париетальную пластинку внутришейной фасции вводят раствор новокаина для блокады подходящих к железе экстра- и интраорганных нервов.

3. Обе доли ЩЖ тупо отделяют от окружающих тканей без вывихивания

4. Обрабатываем сосуды, начиная с верхнемедиальной части ЩЖ и рассекая ее связки, идущие к хрящам гортани. Следует помнить о том, что здесь проходит верхний гортанный нерв.Освобождаем последовательно верхний полюс, заднебоковые отделы, нижний полюс. Все сосуды последовательно пережимаются кровоостанавливающими зажимами и пересекаются между ними. После этого их вместе с висцеральным листком внутришейной фасции отодвигаем в стороны до границ намеченой линии резекции.

NB! Перевязка сосудов ЩЖ в пространстве между висцеральным листком внутришейной фасции и собственной капсулой ЩЖ позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и паращитовидных желез, обеспечивает минимум травматизации ткани, ограничивает кровопотерю во время операции.

5. Рассекаем капсулу ЩЖ и обнажаем ее паренхиму. Перевязываем перешеек ЩЖ двумя шелковыми лигатурами по бокам и рассекаем над разомкнутым зажимом, введенным между перешейком и трахеей.

6. Производим резекцию доли ЩЖ, начиная со стороны трахеи и делая ее клиновидно с с оставлением небольшого участка ткани массой 3-6 г (профилактика гипотиреоза и гипопаратиреоза). При этом осуществляем котроль пальцем задне-боковой поверхности ЩЖ, прикрывающей нижние гортанные нервы и паращитовидные железы.

7. Ревизия раны, гемостаз, наложение швов на мышцы и кожу.

Осложнения, возникающие во время операции:

а) кровотечение

б) повреждение гортанных нервов

в) удаление околощитовидных желез

г) повреждение гортани и трахеи

д) возникновение воздушной эмболии

Осложнения, возникающие после операции:

а) кровотечения с развитием гематомы

б) парез и паралич гортанных нервов

в) гипопаратиреоз

г) осложнения со стороны раны

д) рецидив токсического зоба







Дата добавления: 2014-12-06; просмотров: 12601. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.005 сек.) русская версия | украинская версия