Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие. Смешается, как правило, желудок, преимущественно вправо. Мы наблюдали 51 ребенка с различной локализацией грыжи пищеводного отверстия, среди которых 14 поступили по поводу ущемления и были успешно оперированы.

Клиническая картина. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту, которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония. Характерно отставание в физическом развитии, отмечаются бледность, снижение содержания гемоглобина. Сравнительно часто у больных развивается «геморрагический синдром»: рвота кровью, скрытая или видимая кровь в кале. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди, приступы кашля.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли в надчревной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном». В рвотных массах— слизь и пища, иногда окрашенная кровью; желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование. Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии. В ряде случаев газовый пузырь не определяется, так как смещенный и ущемленный желудок заполнен жидкостью. Для лучшей ориентировки необходимо дополнить обследование рентгенограммами с введением контрастирующего вещества через рот. Исследование обычно проводят при вертикальном положении и лежа с умеренной компрессией надчревной области. При грыжах с приподнятым пищеводом контрастирующее вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеальных грыжах контрастирующее вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой или опускается на дно той части желудка, которая будет прослеживаться ниже диафрагмы. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Лечение. В последние годы при ущемленной грыже пищеводного отверстия у детей производят радикальную операцию из трансторакального доступа.

Техника операции. Положение больного — на боку. Под поясницу подложен валик, рука на стороне операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола. В желудок через нос введен тонкий зонд. Разрезом по седьмому межреберью от сосковой до лопаточной линии послойно вскрывают грудную полость. Производят тщательный гемостаз. В нижнем отделе заднего средостения, около пищевода, обнаруживают грыжевой мешок, который рассекают продольно между пинцетами (рис. 27, а). Перемещенные органы осторожно низводят обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок полностью иссекают (не травмировать блуждающий нерв!), затем мобилизуют кверху пищевод на 3—5 см. Медиальные ножки диафрагмы сшивают отдельными швами (1—2 ряда) под контролем зрения и пальца, захватывая в шов всю толщину мышцы (рис. 27, б); пищевод перемещают в переднеме-диальный отдел грыжевых ворот. Пищеводное отверстие суживают до таких размеров, чтобы оно свободно пропускало рядом с пищеводом палец хирурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2—3 швами к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения (рис. 27, в). Грудную полость послойно зашивают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции.