Ситуационная многоходовая задача

 

У крепкого мужчины 50 лет во время кашля появились силь­ные боли по всему животу. Одновременно несколько увеличилось и стало резко болезненным опухолевидное образование в правой паховой области, существовавшее у него около 10 лет. Была од­нократная рвота и необильный стул, после чего отхождение газов и кала прекратилось. Вы осматриваете больного через один час после начала заболевания. Состояние его удовлетворительное, пульс 74 в минуту, ритмичный. АД— 130/75 мм рт. ст. Язык обло­жен, влажный. Живот не вздут. При пальпации определяется разлитая болезненность, более значительная в правом нижнем квадранте. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен. В пра­вой паховой области определяется опухолевидное образование овальной формы 8х6 см, туго эластической консистенции, болез­ненное при пальпации.

ЭТАП 1.

Каков ваш предварительный диагноз? Можно выбрать не­сколько ответов: 1) острый аппендицит у больного, страдающего правосторонней паховой грыжей; 2) прободная язва желудка;

3) острая кишечная непроходимость; 4) ущемленная паховая грыжа; 5) ущемленная бедренная грыжа; 6) невправимая пахо­вая грыжа; 7) невправимая бедренная грыжа.

ЭТАП 2.

Какие исследования вы срочно проведете дома для уточнения диагноза? 8) определите отношение пальпируемого образования к пупартовой связке; 9) определите отношение пальпируемого об­разования к лонному бугорку; 10) проверите подкожное паховое и бедренное кольцо; 11) проведете пальцевое ректальное иссле­дование; 12) выявите характер перкуторного звука над припухлостью; 13) проверите вправимость грыжи; 14) назначите сроч­ный анализ крови на лейкоцитоз; 15) назначите срочный анализ мочи.

ЭТАП 3.

Вы установили, что опухолевидное образование располагает выше пупартовой связки, кнутри и кверху от лонного бугорка, перкутно над ним тимпанит. Все это дало вам возможность оста­новиться на диагнозе — ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Об ущемлении какого органа вы думаете? 16) большого сальника; 17) мочевого пузыря; 18) петли кишечника.

Какова ваша дальнейшая тактика? 19) с целью снятия болей немедленно ввести анальгетики (промедол, анальгин, омнопон);

20) назначить мероприятия с целью добиться самостоятельного вправления грыжи: а) ввести спазмолитики (но-шпа, папаверин);

б) назначить горячую ванну; в) назначить грелку на область грыжевого выпячивания; 21) попытаться осторожно вправить грыжу руками; 22) при отсутствии эффекта от вышеперечислен­ных мер направите больного в стационар; 23) немедленно госпи­тализируете больного.

ЭТАП 4.

Больной поступил в стационар через 2 часа после ущемления. В течение этого периода держались боли в области грыжи, пе­риодически возникали схваткообразные боли в животе, повтори­лась рвота. Пульс участился до 90 в минуту. Вы решили срочно оперировать больного.

Какие дополнительные исследования вы ему произведете в срочном порядке? (Можно выбрать несколько ответов.) 24) ЭКГ;

25) рентгеноскопию грудной и брюшной полости; 26) анализ крови: а) общий, б) на протромбин, в) на остаточный азот, г) на общий белок и белковые фракции, д) ОЦК, е) электролиты кро­ви; 27) анализ мочи: а) общий, б) на сахар, в) электролиты;

28) определите «симптом кашлевого толчка».

ЭТАП 5.

Какие мероприятия Вы проведете с целью подготовки к опе­рации? 29) бритье области операции; 30) промывание желудка;

31) очистительная клизма; 32) нормализация нарушений водно-электролитного баланса путем внутривенных вливаний физиоло­гического раствора, 5% раствора глюкозы, кровезамещающих растворов и крови; 33) внутривенное введение 40% глюкозы с витаминами и сердечными; 34) введение атропина и промедола под кожу с целью премедикации.

 

ЭТАП 6.

Вы произвели рассечение поверхностных тканей (каких?), об­нажили грыжевой мешок и ущемляющее кольцо. Какова после­довательность ваших последующих действий? 35) вначале про­извести рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и ущемляющего кольца, затем вскрывается грыжевой мешок и проводится тщательная ревизия грыжевого содержимого (жиз­неспособность кишечной петли?!); 36) вначале производится вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды, а затем, после фиксации ущемленной петли, рассекаются грыжевые воро­та и ущемляющее кольцо. Для решения вопроса о жизнеспособ­ности ущемленной петли кишки вам необходимо определить:

37) окраску кишки; 38) состояние ее серозного покрова; 39) пуль­сацию сосудов брыжейки; 40) перистальтику петли кишки;

41) наличие или отсутствие в кишке жидкости и газа; 42) со­стояние отводящего колена кишки; 43) повторный осмотр.

ЭТАП 7.

Ущемленная петля оказалась жизнеспособной и вы ее впра­вили в брюшную полость. Как нужно закончить операцию? 44) по­сле прошивания шейки, перевязки и отсечения грыжевого мешка рану послойно зашить наглухо; 45) после той же обработки мешка рану зашить до кожи. На кожу — провизорные швы;

46) после той же обработки мешка рану зашить послойно с под­ведением тампона к культе грыжевого мешка; 47) после обработ­ки грыжевого мешка произвести пластику пахового канала, как при грыжесечении в плановом порядке.

ЭТАП 8.

Больной много лет курит и страдает хроническим бронхитом. В целях профилактики послеоперационных легочных осложнений вы назначите больному (выберите несколько ответов): 48) пол­ный покой; 49) большие дозы сульфамидов и антибиотиков;

50) подавление кашля с помощью кодеина; 51) стимуляция каш­ля; 52) отхаркивающая микстура; 53) содовые ингаляции;

54) дыхательная гимнастика; 55) анальгетики.

ЭТАП 9.

Какой послеоперационный режим и какие назначения вы счи­таете целесообразными при гладком течении? 56) ходьба со 2-го дня после операции; 57) постельный режим в течение 7—8 дней;

58) стол щадящий до выписки из больницы; 59) снятие швов на 5—6-й день; 60) снятие швов на 7—10-й день.

Ваша тактика в отношении больного была правильной. Боль­ной выписан после операции здоровым.