Возрастные нормативные показатели гемодинамики у детей
Наиболее постоянный признак травмы живота - боль. К сожалению, дети не всегда могут охарактеризовать и локализовать болевые ощущения. Выявления зоны максимальной болезненности способствует топической диагностике. При травме селезенки болезненность преимущественно локализуется в левой подреберной области и левом верхнем квадранте живота. Повреждения печени сопровождаются болями в правом подреберье и правом верхнем квадранте. Типичная локализация болей при травме почек определяется в соответствующей поясничной области. Определенной зависимости между интенсивностью болей и возможным повреждением внутренних органов нет. Нередко ушибы передней брюшной стенки, особенно в проекции солнечного сплетения, сопровождаются интенсивными болями и развитием коллаптоидного состояния. Несомненное диагностическое значение имеет типичная иррадиация боли. Иррадиация боли в соответствующем плече и надплечье (симптом Кара) нередко сопровождает повреждения печени и селезенки. Особенно отчетливо симптом Кара выявляется при локализации повреждений по диафрагмальной поверхности органа. Характерным признаком проникающего повреждения полого органа является резкое усиление болей при изменении положения тела. Необходимо указать, что при ограниченных повреждениях полых органов (прикрытая перфорация) и поджелудочной железы болевой синдром нередко носит двухфазный характер - острая боль в момент травмы, с последующим усилением болей по мере прогрессирования перитонита, после «светлого промежутка» определенной продолжительности. Врач общей практики должен представлять, что динамика болевого синдрома имеет важное диагностическое значение. В целом для больных с повреждением внутренних органов или забрюшинными гематомами, характерно постоянство или усиление болей в течение первых суток. Вздутие живота и ослабление перистальтических шумов наблюдаются преимущественно у детей с забрюшинными кровоизлияниями, либо как следствие пареза кишечника на фоне перитонита. Ограничение или отсутствие дыхательных экскурсий передней брюшной стенки является признаком, наблюдающимся практически как у пострадавших с повреждением внутренних органов, так и при ушибах передней брюшной стенки. Напряжение мышц брюшной стенки - ранний признак травмы живота. Активное напряжение передней брюшной стенки может наблюдаться при ее ушибах. Истинное (пассивное) напряжение - достоверный симптом внутрибрюшной катастрофы. У детей с изолированными травмами селезенки, печени или почек превалирует локальное напряжение мышц брюшной стенки в проекции поврежденного органа. Следует сказать, что разлитое напряжение передней брюшной стенки в виде «доскообразного» живота характерно для повреждений полых органов или поджелудочной железы. Симптомы Щеткина-Блюмберга и перкуторной болезненности передней брюшной стенки - ранние и достоверные признаки раздражения брюшины в результате повреждения внутренних органов, либо забрюшинного кровоизлияния. Притупление (укорочение) перкуторного звука над отлогими местами брюшной полости (латеральные каналы) достоверно свидетельствует о наличии в брюшной полости крови и выпота, либо распространении в данной зоне забрюшинного кровоизлияния. Минимальный объем жидкости в свободной брюшной полости или забрюшинном пространстве, выявляемый перкуторно, составляет 250-300 мл в зависимости от возраста ребенка. Целям дифференциального диагноза внутрибрюшинного кровотечения и забрюшинной гематомы служит симптом Питтса-Беленса-Томайера - смещение границ перкуторной тупости при повороте больного на противоположный бок. Достоверное смещение границ, укорочение перкуторного звука выявляются уже через 2-3 мин. после изменения положения тела больного. Необходимо указать, что последний симптом имеет большую диагностическую ценность в первые часы после травмы, до формирования фиксированных сгустков крови, образующих зону не смещающегося притупления. Исчезновение печеночной тупости у больного с повреждением полых органов наблюдается непостоянно и нередко только в поздние сроки, когда присоединившийся метеоризм затушевывает достоверную перкуторную картину. Повреждения забрюшинного отдела 12-ти перстной кишки, как правило, не ведет к возникновению данного феномена. Таким образом, практическая ценность этого симптома у маленьких детей весьма ог раничена. Тошнота и рвота относятся к наиболее постоянным симптомам повреждения внутренних органов. Следует различать «раннюю» рвоту, возникающую непосредственно после травмы, преимущественно рефлекторного характера и «позднюю», достоверно указывающую на явления раздражения брюшины излившейся кровью или содержимым полых органов и прогрессирующий перитонит. Клинические проявления частичных (непроникающих), а также прикрытых повреждений желудочно-кишечного тракта и разрывов забрюшинно расположенного отдела 12-ти перстной кишки характеризуется значительным своеобразием с постепенным ухудшением общего состояния ребенка и нерезко выраженными симптомами раздражения брюшины. Основными клиническими симптомами, специфическими для травмы органов мочевыделения, являются гематурия и нарушение акта мочеиспускания в виде учащения, болезненности или отсутствия самостоятельного выделения мочи. Клиническая картина повреждений почек полиморфна, наиболее постоянной является триада симптомов - гематурия, боль и припухлость в поясничной области. Отсутствует прямая зависимость интенсивности гематурии от тяжести повреждения почки. Следует указать, что иногда тяжелые повреждения органа (тромбоз почечной артерии, отрыв почки от сосудистой ножки или мочеточника) не сопровождаются явной гематурией. Положительный симптом Пастернацкого выявляется у всех пострадавших с изолированными повреждениями почек, сопровождающемся формированием околопочечной гематомы или урогематомы, что проявляется также симптомом Джайса. У детей превалируют внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, сопровождающие, как правило, переломы костей таза. Изолированные внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря у детей представляют относительную редкость. Клиническая диагностика закрытых повреждений мочевого пузыря и уретры затруднительна, т.к. основные симптомы непостоянны во времени и нередко затушевываются проявлениями шока и сопутствующей забрюшинной гематомой вследствие переломов костей таза. Классическая триада симптомов повреждения мочевого пузыря сводится к боли, локализующейся в нижних отделах живота, гематурии и нарушению акта мочеиспускания в виде отсутствия самостоятельного мочеиспускания с болезненными позывами к нему. Перкуторно выявляемое наличие свободной жидкости в брюшной полости, свидетельствующее о внутрибрюшной локализации повреждения, распространение границ перкуторной тупости в надлобковой области, указывающее на возможный внебрюшинный разрыв пузыря с мочевой инфильтрацией паравезикальной клетчатки, а также симптомы раздражения брюшины выявляются, как правило, не ранее 4-6 часов с момента травмы. Наиболее постоянным признаком повреждения уретры является сочетание затрудненного болезненного мочеиспускания (или его отсутствие) и выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Распознавание закрытых разрывов диафрагмы довольно затруднительно, т.к. разрывы диафрагмы обычно встречаются при сочетанной травме. Частый шок или кома не позволяют у пострадавших провести тщательное клинико-рентгенологическое обследование, кроме того, более яркие симптомы абдоминальной травмы, повреждения таза и ребер маскируют травму диафрагмы. В результате просмотра повреждения органов брюшной полости кровь из брюшной полости через отверстие в диафрагме засасывается в грудную клетку, что наводит хирурга на мысль о кровотечении из легкого и приводит к запоздалому вмешательству на поврежденных органах брюшной полости. Лишь наличие в плевральной полости желчи и содержимого полых органов указывает на их повреждение. Разрывы диафрагмы обычно локализуются в области сухожильного центра или в области прохождения нижней полой вены и идут через купол диафрагмы к левому реберному краю. Через образовавшийся дефект в плевральную полость перемещаются желудок, кишечник, селезенка и другие органы брюшной полости, сдавливая легкое, смещая средостение - возникает травматическая диафрагмальная грыжа. Редкость разрыва правой половины диафрагмы объясняется тем, что печень защищает диафрагму от разрыва справа. Давление органов брюшной полости на легкие и средостение усиливает шок, проникновение крови, желчи, соляной кислоты и бактериальных токсинов в грудную клетку, увеличивает площадь их всасывания, отягощая состояние пострадавшего. В отверстии диафрагмы могут умещаться кишечные петли, желудок. Знание механизма травмы, жалобы ребенка, физикальные признаки дыхательной недостаточности, шумы кишечной перистальтики в проекции легкого, смещение средостения и симптомы асфиктического ущемления, дополненные рентгеновским исследованием, позволяют уточнить диагноз повреждения диафрагмы и своевременно спланировать наиболее целесообразную лечебную тактику.
|
