Задача №60
В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирушщий эндартериит. Стадия 111- де- компенсации кровообращения и трофических расстройств. Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного-30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии- стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств. 2. Дополнительные объективные методы исследования. Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии: 1. Симптом Оппеля- Бюргера: В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией. 2. Проба Самуэлса. В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце. 3. Коленный феномен Д. И. Панченко. Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии. 4. Проба Н.И Бурденко. Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — " некротическая язва", целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам. 4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в стационаре: 1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии. 2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен. 3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-2' С) после ходьбы. 4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения. 5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола. б.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма. Лечебная программа: При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее: 1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин). 2. Витамины (Вь В2, В6, С). 3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней. 4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина. 5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность. 6. Постельный режим. 7. Гипербарическая оксигенация. 8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д - Арсонваль. 9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин). 10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон). 1 I. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск. Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома. 1. Поясничная грудная симпатэктомия. 2. Ампутация конечности производится при гангрене. Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.
|
