Тема 11. Психогенные нервно-психические расстройства

11.1. Характеристика пограничных психических расстройств, их классификация, общие и специфические черты.

11.2. Неврозы.

11.2.1. Признаки, характеризующие неврозы.

11.2.2. Основные типы неврозов: неврастения, истерия, психастения и навязчивые состояния.

11.3. Реактивные психозы.

 

Психогении. К психогениям относятся заболевания, возникшие под влиянием психической травмы. Термином «психогенные заболевания» вначале обозначали только истерические расстройства. Затем в эту категорию вошли реактивные психозы и неврозы. В.А. Гиляровский для обозначения этих заболеваний предложил термин «пограничные состоя­ния», подчеркивая этим, что указанные расстройства как бы занимают пограничное положение между психическим заболеванием и психическим здоровьем, между сомати­ческими и психическими заболеваниями.

Психическая травматизация может быть внезапной, неожиданной и растянутой во времени. Внезапные силь­ные вредоносные воздействия (землетрясение, наводне­ние, пожар, транспортные катастрофы, нападения, не­ожиданные известия о смерти) нередко вызывают аф­фективно-шоковые реакции, которые могут носить гипер­кинетический или гипокинетический характер аналогично реакциям двигательной бури и мнимой смерти, наблюдае­мым в животном мире. В этих случаях картина двигатель­ного возбуждения или признаки обездвиженности — сту­пора бывают чаще недлительными, однако продолжитель­ность их находится в определенной зависимости от про­должительности действия вредоносного фактора. При осо­бо значимых для личности моральных потрясениях психо­генный ступор может некоторое время сохраняться и после ликвидации травмирующей ситуации.

Иногда наблюдается отставленный тип реагирования, если ситуация непосредственной опасности (например, по­жары) сопровождается мобилизацией психики пострадав­шего и он производит целеустремленные и адекватные действия, после чего, однако, может наступить патологи­ческое и отставленное реагирование на полученную травму в виде резко выраженных эмоциональных и вегетативных нарушений, которые проявляются страхом, сердцебиением, одышкой, слезами и др. Эти реактивные состояния при­нимают иногда затяжной характер.

Важно отметить, что для возникновения психогений имеют значение личностные особенности человека, по­лучившего психическую травму, ее субъективное значе­ние для него. В некоторых случаях можно проследить связь между психологическими особенностями личности и свойственным ей способом реагирования на психическую травму. Например, у тревожно-мнительных личностей (психастеники) особенно легко возникает невроз навяз­чивых состояний.

Как отмечалось, выделяют две группы психогенных заболеваний: неврозы и реактивные психозы.

Неврозы относятся к группе психогенно-реактивных заболеваний, в основе которых лежат нарушения высшей нервной деятельности, возникающие под влиянием стрес­совых (патогенных) факторов различной силы и дли­тельности.

В большинстве случаев причина неврозов не в абсолют­ной силе патогенного раздражителя, а в сигнальном значении травмирующего воздействия и в функциональном состоянии высшей нервной деятельности заболевшего в момент получения психической травмы. Развитию неврозов в значительной степени способствует как действие индиви­дуально значимых раздражителей, так и влияние ослабляю­щих нервную систему вредоносных факторов (соматические заболевания, переутомление, вынужденное недосыпание, эндокринные нарушения, алкоголизм и др.).

Согласно теории, выдвинутой И.П. Павловым при создании экспериментальных неврозов, нарушения высшей нервной деятельности, в частности функциональные рас­стройства корковой деятельности, формируются в двух направлениях — сплошного, диффузного, и локального, парциального, поражения («больные пункты»).

Клиническая выраженность неврозов по типу диф­фузного поражения соответствует неврастеническим проявлениям, а локальные поражения составляют основу на­вязчивых состояний. Необходимо отметить, что понятие локальности и изолированности «больных пунктов» И.П. Павлов считал относительным, так как со време­нем локальные нарушения становятся источником пато­логических функциональных сдвигов в коре большого мозга, создавая картину полиморфности невротических рас­стройств.

Согласно патогенетической концепции неврозов В.Н. Мясищева, нарушение значимых отношений личнос­ти ведет к нервно-психическому перенапряжению и сры­ву высшей нервной деятельности, что клинически выра­жается различными формами невротических состояний. Основными клиническими формами неврозов являются: неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний.

Неврастения. Как самостоятельное заболевание нев­растению необходимо отличать от неврастенического син­дрома, нередко наблюдаемого при органических заболе­ваниях центральной нервной системы (ЦНС), при шизо­френии.

В основе неврастении чаще всего лежит чрезмерное или длительное переутомление, сочетающееся с отрица­тельными эмоциональными переживаниями (волнение, страх, тревожное ожидание, постоянные огорчения, чувст­во неприязни к выполняемой работе, спешка и т. п.) при наличии ослабляющих организм факторов в виде пос­тоянного нарушения режима сна, питания, хронических интоксикаций (злоупотребление алкоголем, курением). Существенным моментом в возникновении неврастении может явиться постоянная необходимость в частых и срочных переключениях внимания для выполнения раз­личных работ, особенно если это связано с волнением и беспокойством.

Клиническая картина. Одним из кардинальных признаков неврастении является так называемая раздражи­тельная слабость, выражающаяся в повышенной возбуди­мости ЦНС и одновременно быстро наступающей истощаемости. Этот симптом обнаруживается в интеллектуаль­ной, эмоциональной и волевой сферах психической дея­тельности больного. Больные на незначительные замеча­ния или другие внешние раздражители отвечают бурными вспышками гнева с криком, бранью, но тотчас успокаи­ваются, нередко сожалея о происшедшем, становятся угнетенными, иногда плачут, сетуют на свою несдержан­ность, непереносимость ожидания. Реже преобладают по­давленность, апатия, больные утрачивают интерес к окру­жающему, становятся малоинициативными; вследствие быстрой утомляемости трудоспособность их все больше снижается, особенно затруднительной становится работа, требующая напряженного внимания. Больные часто жа­луются на плохую память. При объективном обследова­нии нарушений памяти не выявляют, но обнаруживают отчетливые признаки ослабления активного внимания. Расстраивается сон, который становится поверхностным, нередко сопровождается неприятными сновидениями. Сон не приносит надлежащего отдыха, поэтому утром боль­ные чувствуют себя вялыми, сонливыми. Часты жалобы на головную боль в виде ощущения стягивания головы «обручем», «каской», покалывания и боли в области серд­ца, сердцебиение, шум в ушах, головокружение, мелькание «черных мушек» перед глазами. Нередко больные отме­чают снижение полового влечения или повышенную половую раздражительность с быстрой истощаемостью.

Истерия. По И.П. Павлову, истерия наблюдается при слабости коры головного мозга, что приводит к расторможенности подкорковых образований и преобладанию пер­вой сигнальной системы. Этим объясняются многие сим­птомы истерии.

Клиническая картина. Проявления истерии весьма разнообразны, иногда напоминают симптомы дру­гих болезней, за что истерию называют «великой подра­жательницей». Главнейшие проявления истерии: истери­ческий припадок, вегетативные и сенсомоторные рас­стройства.

Истерический припадок всегда связан с какими-либо внешними раздражителями, особенно с ситуацией, трав­мирующей психику больного или вызывающей воспоми­нания о неприятных переживаниях прошлого. При исте­рическом припадке установить какую-либо последователь­ность в движениях больного не представляется возмож­ным. Это объясняется тем, что характер движений отра­жает переживания больного. Сознание при этом никогда не бывает полностью затемнено, можно говорить лишь о его сужении, поэтому реакция больного на внешнюю обстановку до известной степени сохраняется.

Продолжительность истерического припадка может быть от нескольких минут до нескольких часов. Припадок бывает более продолжительным, если вокруг больного на­ходятся люди. Истерические припадки, как правило, воз­никают днем. Больные, падая, не получают тяжелых пов­реждений, как при эпилептическом припадке. При исте­рическом припадке реакция зрачков на свет сохранена, вызываются и остальные рефлексы. У одной больной раз­вился истерический припадок после того, как на ее гла­зах утонул ребенок, за которым она ухаживала. Во время припадка сознание у нее было сужено; она каталась по земле, делала руками движения, которые указывали, что она пытается кого-то схватить и удержать. Припадок продолжался около часа. В дальнейшем припадки возни­кали каждый раз, как только разговор заходил о детях или об уходе за ними. Истерические припадки могут на­поминать сердечный приступ, обморок или какое-либо соматическое заболевание.

При истерии наблюдаются двигательные и чувстви­тельные расстройства, парезы и параличи (моноплегия, параплегия, гемиплегия), гиперкинезы. При истерическом параличе тонус мышц не изменяется, сухожильные реф­лексы вызываются, отсутствуют патологические рефлексы, нет атрофии. В клинической картине нет признаков орга­нического поражения центральной или периферической нервной системы. Своеобразным симптомом двигательных расстройств, свойственным истерии, является астазия-абазия, сущность которой сводится к тому, что больной не может стоять и ходить при сохранности двигательно-координационных функций в ногах во время обследо­вания в постели. Гиперкинезы при истерии носят разно­образный характер: дрожание рук, ног, всего тела.

Для расстройств чувствительности типа анестезии характерно, что зона нарушения чувствительности не со­ответствует анатомическому распространению чувстви­тельных проводников. Например, при истерической геми-анестезии граница расстройств чувствительности прохо­дит строго по средней линии, часты анестезии в виде пятен.

Реже наблюдаются истерические расстройства речи: мутизм (немота), заикание, афония (беззвучность голо­са) или глухонемота (сурдомутизм). При истерии воз­можны расстройства желудочно-кишечного тракта: рвота, парез кишечника, икота. Редко бывают истерическая сле­пота (амавроз), блефароспазм.

Характер больного истерией имеет много общих черт с характером ребенка. У детей кора головного мозга еще недостаточно развита, и в их поведении большую роль играет подкорковая область. При истерии вследствие слабости коры подкорковая область высвобождается из-под ее влияния с большей легкостью, поэтому наблюдается повышенная эмоциональность. Эмоции оказывают определенное влияние на течение представлений. Принимая решение, делая какое-либо умозаключение, больной исте­рией руководствуется не разумом, а чувством.

Невроз навязчивых состояний. Название болезни ука­зывает на то, что центральное место в клинической кар­тине занимают различные проявления навязчивости, с большей или меньшей силой или продолжительностью овладевающие больными. Навязчивые состояния по своему содержанию очень полиморфны: чаще наблюдаются на­вязчивые страхи, мысли, действия и т. п. Для невроза навязчивых состояний характерны понимание больными чуждости переживаемых явлений, их болезненности, а также стремление преодолеть чувство страха и неприяз­ни к патогенным для них раздражителям. Явления навяз­чивости часто сопровождаются чувством тревоги, страха и вегетативными расстройствами в виде тахикардии, по­вышенной потливости, лабильности вазомоторных реак­ций и т. п.

Клиническая картина. Подавляющее большин­ство больных неврозом навязчивых состояний обращают­ся к врачу по поводу беспокоящих их навязчивых стра­хов: либо опасение за свою жизнь, либо боязнь допустить ошибку в поведенческих морально-этических реакциях (известны под названием «явления по контрасту»). Чаще отмечаются навязчивость ипохондрического содержания, мысли о телесном ущербе (нозофобия — страх заболеть раком, сифилисом, умереть от инфаркта и т. п.). Незна­чительное число больных жалуются на навязчивые явле­ния по контрасту (страх закричать в неподходящем месте, произнести неприличное слово вслух, ударить, плюнуть в лицо, толкнуть уважаемого человека, разорвать ценные бумаги и т. п.). Навязчивые страхи ипохондрического содержания (боязнь умереть от инфаркта) нередко сопро­вождаются страхом совершить самоубийство (суицидофобия) и страхом совершить агрессивный поступок по отношению к наиболее близким и любимым людям (гомисидофобия).

Острые фобические состояния часто сопровождаются навязчивыми сомнениями, содержание которых исчер­пывается тематикой навязчивых страхов.

Наличие фобических явлений, как правило, сочетается с системой так называемых защитных действий, противо­поставляемых больными патогенным для них факторам (при страхе заражения больные постоянно моются, выбра­сывают вещи, которые, по их мнению, могли соприка­саться с источником заражения, и т. п.).

Невроз навязчивых состояний характеризуется благо­приятным течением и присоединением личностных реак­ций на болезнь, в тяжелых случаях — к развитию патохарактерологических расстройств. При многолетнем тече­нии невроза навязчивых состояний с частыми обостре­ниями отмечается временная потеря трудоспособности.

Системные неврозы. Выделение этой группы неврозов носит условный характер, так как не может существовать изолированных расстройств одного органа, функциональ­ной системы. Невроз — нарушение высшей нервной дея­тельности в целом. Однако определенные, нередко дли­тельные, этапы динамики неврозов характеризуются пре­имущественной патологией какой-либо одной системы (сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д.).

Одним из наиболее тяжело и длительно протекающих неврозов является так называемый логоневроз, который начинается в детском возрасте. Невротическое заикание может иметь как благоприятное, так и неблагоприятное течение. В первом случае речь идет о преходящих нару­шениях речи, носящих изолированный характер. При не­благоприятном течении, помимо речевых нарушений, от­мечаются многочисленные невротические расстройства, создающие картину развернутого заболевания. Централь­ное место в этих случаях принадлежит логофобии (страх речи) и личностному реагированию на наличие речевого дефекта.

Дифференциальную диагностику проводят с неврозо-подобным заиканием, в генезе которого существенное мес­то занимает раннее поражение ЦНС.

Ятрогении — болезненные состояния, которые воз­никают в результате неправильного поведения медицин­ского работника в отношении больного. Беседуя с больным, надо всегда очень осторожно высказываться относительно его здоровья. Не рекомендуется употреблять специальные термины, которые больной может неправильно истолковать. Надо постоянно помнить о том, что многие больные очень внимательно прислушиваются к высказываниям медицинских работников относительно диагноза, прогноза болезни и из услышанного делают выводы, которые могут травмировать их психику и нанести большой вред здоровью.

Реактивные психозы характеризуются отсутствием у больных критики своего состояния, неправильной оценкой ситуации. В клинической картине преобладают психопато­логические синдромы: депрессия, бред, галлюцинации, на­рушения сознания. Реактивные состояния чаще возникают у человека со слабым типом нервной системы. Возникно­вение заболевания зависит от характера психической травмы, ее силы, продолжительности.

Клиническая картина заболевания, развивающегося в результате психической травмы, бывает разнообразной. Чаще наблюдаются реактивная депрессия, реактивный сту­пор, реактивный параноид и истерические параноиды.

Реактивная депрессия. Как правило, реактивная деп­рессия начинает нарастать спустя 3—5 дней после пере­несенной травмы. Иногда после тяжелой психической травмы могут наблюдаться аффективно-шоковые реакции в виде кратковременного ступора или двигательного бес­покойства. Больные, узнав о несчастье, либо неподвижны, не отвечают на вопросы, на лице выражение страха, либо бесцельно мечутся, совершая нецелесообразные движения, не реагируя на окружающее. Такие состояния продолжают­ся несколько минут. В дальнейшем в клинической картине преобладает депрессия. Высказывания больных постоянно связаны с психотравмирующей ситуацией, которая вызвала заболевание. Частой причиной развития реактивной де­прессии является смерть близких. При этом любые пере­живания усиливают чувство тоски. Больные охотно бесе­дуют на волнующую тему, ищут сочувствия. Сон, как пра­вило, нарушен. Содержание сновидений связано с обстоя­тельствами психической травмы. В галлюцинаторных пе­реживаниях основное место занимает та же тема. При реактивной де­прессии заторможенность чаще носит кратковременный характер.

Реактивный ступор. Для реактивного ступора характер­на полная неподвижность, которая может сменяться воз­буждением. Часто наблюдается необычное эмоциональное состояние: независимо от того, находится ли больной в состоянии заторможенности или возбуждения, он не обна­руживает полного безразличия к тому, что происходит вокруг. По прошествии этого состояния наблюдается ам­незия. Реактивный ступор чаще развивается после внезап­ных переживаний (землетрясение, наводнение), а также после тяжелых психических травм.

Реактивный параноид. У больных в связи со сложив­шейся травмирующей обстановкой могут развиться раз­личные виды бреда. Чаще наблюдается бред преследования. Больные уверяют, что за ними следят, хотят им причинить вред. Этот бред отличается от бреда преследования при шизофрении тем, что его содержание не выходит за опре­деленные рамки и отражает имевшую место конфликтную ситуацию. Лица, которые, по заявлению больного, его преследуют, оказываются людьми, принимавшими участие в конфликте. Эмоциональность больных чаще бывает не­сколько повышенной.

Истерические психозы возникают, как правило, в пси­хотравмирующей ситуации, которая представляет угрозу жизни, свободе. Заболевание характеризуется истеричес­кими расстройствами сознания. К ним относится, например, пуэрилизм. Больной считает себя маленьким ребенком, начинает играть в куклы или прыгать верхом на палочке. В манере разговаривать, в поведении больные подражают детям. При псевдодеменции (лож­ное слабоумие) наблюдается та же форма истерического расстройства сознания. Больные на самые простые вопросы дают нелепые ответы, при этом, чем проще вопрос, тем чаще можно получить нелепый ответ. Выражение лица как бы нарочито глупое: больные таращат глаза, усиленно мор­щат лоб. В их поступках отражаются примитивные пред­ставления о поведении психически больных. Проявления пуэрилизма и псевдодеменции длятся неделями, месяцами.

Основные термины и понятия:

амавроз, анестезии, астазия-абазия, афония, блефароспазм, вегетативные рас­стройства, гиперкинезы, гомисидофобия, заикание, истерический невроз, истерический психоз, истери­ческий припадок, логоневроз, логофобии, мутизм, неврастения, невроз, невроз навязчивых состояний, нозофобия, пограничные состоя­ния, псевдодеменции, психогении, психогенно-реактивное заболевание, пуэрилизм, реактивная депрессия, реактивный параноид, реактивный психоз, реактивный ступор, сенсомоторные рас­стройства, суицидофобия, ятрогении.

 

Вопросы и задания для самопроверки

1. Какие расстройства включаются в понятие «пограничных»?

2. Какова нейрофизиологическая схема возникновения «пограничных» расстройств?

3. Какие виды неврозов вы знаете?

4. Какой возраст является критическим для возникновения невроза?

5. Как стиль семейного воспитания может повлиять на возникновение и развитие «пограничных» психических расстройств?

6. Какие виды реактивных психозов вы знаете?