Безопасность медицинских услугСегодня социально-экономическая ситуация, в которой пребывает Россия, выдвигает в число приоритетных задач обеспечение безопасности личности, общества и государства. В механизме обеспечения национальной безопасности ключевым звеном является право, правотворчество и правоприменение, которые в совокупности выделяются в самостоятельную сферу безопасности - юридическую безопасность. Предметом защиты являются жизнь, здоровье (физическое и психическое), законные права и интересы, вытекающие из данных отношений. Основанием выделения юридической безопасности является высокая степень наличия юридической составляющей в базисных сферах жизнедеятельности общества, и в этом смысле юридическая безопасность рассматривается как проблема противодействия угрозам безопасности в этих сферах юридическими средствами, в том числе в области защиты прав потребителей медицинских услуг. Конституция Российской Федерации (ст. 41, 42) определяет: · Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. · В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно - эпидемиологическому благополучию. · Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом. · Каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением. Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается проведением мероприятий по охране окружающей природной среды, созданию благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан; производством и реализацией доброкачественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. Охрана здоровья граждан - совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медико-социальной помощи в случае утраты здоровья Государство гарантирует: · Охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, Конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. · Гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность. · Гражданам Российской Федерации, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами Российской Федерации. Граждане РФ имеют право: · На регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемическом состоянии района проживания, рациональных нормах питания, продукции, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах. Эти сведения предоставляются местной администрацией средствам массовой информации или непосредственно гражданам по их запросам в порядке, установленном Правительством РФ. В интересах охраны здоровья граждан реклама алкогольных напитков и табачных изделий в средствах массовой информации запрещена. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. · При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи: · Гражданам РФ обеспечивается в соответствии с программой ОМС. · Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством. · Граждане имеют право на льготное обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами, средствами передвижения и иными специальными средствами. Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая проводится по их личному заявлению в специализированных учреждениях. · Дети, подростки, учащиеся, инвалиды и пенсионеры, занимающиеся физической культурой, имеют право на бесплатный медицинский контроль. · Работающие граждане имеют право на пособие при карантине в случае отстранения их от работы органами госсанэпиднадзора вследствие заразного заболевания. Если карантину подлежат несовершеннолетние или граждане, признанные в установленном законом порядке недееспособными, пособие выдается одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи в установленном законом порядке. При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на: · уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; · выбор врача, в том числе семейного, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; · обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; · проведение по его просьбе консилиума и консультаций у других специалистов; · облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; · сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, а также иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; · добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства; · получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья; · получение медицинских и иных услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования; · возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; · допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. Определение медицинской деятельности содержится в Положении о лицензировании медицинской деятельности (2007 г.): работы и услуги по оказанию гражданам доврачебной, амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи в соответствии с определенным перечнем (Утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30). В свою очередь, понятие доврачебной, амбулаторной и других видов медицинской помощи раскрывается в Основах законодательства РФ от 22 июля 1993 г. N 5487-1 " Об охране здоровья граждан" (в ред. от 30 декабря 2008 г.) (далее - Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан). К медицинской деятельности относятся, в частности, работы и услуги по следующим направлениям: - акушерство и гинекология; - кардиология; - хирургия; - челюстно-лицевая хирургия; - физиотерапия; - офтальмология; - стоматология детская; - стоматология терапевтическая; - стоматология хирургическая; - забор, хранение органов и тканей человека для трансплантации; - косметология (терапевтическая); - косметология (хирургическая); - лечебная физкультура и спортивная медицина; - мануальная терапия; - медицинский массаж; - медицинские осмотры (в том числе предрейсовые, послерейсовые); - применение методов традиционной медицины; - судебно-медицинская экспертиза; - экспертиза профпригодности и другие направления (всего около 130) (Приложение N 1 к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30)). Из данного Перечня видно, что к медицинской деятельности отнесены и те виды работ (услуг), которые еще недавно считались " околомедицинскими", т.е. смежными с медициной профессиями, например косметология, лечебная физкультура, применение методов традиционной медицины. В настоящее время для занятия всеми перечисленными видами деятельности необходима лицензия. Детальный перечень направлений медицинской деятельности объясняется, с одной стороны, дифференциацией самой медицинской науки (наличием многочисленных специализаций врачей), а с другой - необходимостью более четкой оценки на стадии выдачи лицензии возможностей соискателя осуществлять конкретный вид медицинской деятельности. Перечень медицинских услуг, подлежащих лицензированию, указан в приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. N 30), где такие услуги, как психиатрия, психиатрия-наркология, психотерапия, поименованы отлично друг от друга, что предполагает получение лицензии на право оказания этих услуг с перечислением каждой. Только в этом случае есть основания признать, что лицо, оказывающее такие услуги, обладает лицензией на этот вид деятельности. В целях защиты интересов граждан-потребителей Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2006 г. была введена в действие Система добровольной сертификации услуг в области народной медицины " Реестр целителей" (Приказ Росздравнадзора от 25 января 2006 г. N 154-Пр/06). Однако и эта система контроля не всегда позволяла пресекать практику лжецелительства, а также недобросовестную рекламу подобных услуг. В настоящее время для применения методов традиционной медицины диплома целителя уже недостаточно, необходима также лицензия. Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 " О медицинском страховании граждан" предусмотрено существование государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Частные медицинские организации, как правило, предоставляют медицинские услуги за плату - на основании договора возмездного оказания медицинских услуг или договора добровольного медицинского страхования (Закон не исключает возможности участия частных медицинских организаций и в реализации программы оказания бесплатной (гарантированной) медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования). Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения вправе оказывать платные медицинские услуги лишь в качестве дополнительных (сверх гарантированного государством объема бесплатной медицинской помощи) при соблюдении определенных условий: · в качестве платных могут оказываться те медицинские услуги, которые не входят в гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи; · при оказании платных медицинских услуг не должны ухудшаться условия и доступность для граждан бесплатной медицинской помощи; · государственное (муниципальное) учреждение здравоохранения должно получить специальное разрешение на осуществление деятельности по оказанию платных медицинских услуг. Порядок осуществления государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения деятельности по оказанию платных медицинских услуг устанавливается нормативными актами субъектов РФ и органов местного самоуправления Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время с обязательным составлением раздельных графиков по основной работе и работе по оказанию платных медицинских услуг. Оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время допускается в виде исключения в связи с технологией их проведения при условии первоочередного оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в амбулаторной карте и карте стационарного больного делается отметка об оказании медицинских услуг на платной основе и прикладывается договор на оказание платных медицинских услуг. В качестве платных могут оказываться следующие виды медицинских услуг: · медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, права приобретения оружия, а также медицинские осмотры, проводимые по направлению спортивных обществ; · все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии жалоб и медицинских показаний); · диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить учреждения здравоохранения); · диагностические и лечебные мероприятия, применение которых носит необязательный характер и не обусловлено состоянием пациента (уход за больными на дому при отсутствии прямых показаний, наблюдение медицинскими работниками стационара за больными на дому после их выписки и т.п.); · продление по желанию больного пребывания в стационаре по завершении курса лечения и при наличии условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях; · искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение; · судебно-медицинская экспертиза, назначенная по личной инициативе граждан; · предоставление медицинских услуг повышенной комфортности и повышенной сервисности, в том числе уход за больными на дому, транспортные услуги учреждений здравоохранения в случаях, не связанных с оказанием экстренной медицинской помощи, прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения и предметов ухода за больными, временное пребывание хронических больных в учреждениях здравоохранения с целью обеспечения ухода и пр. Для многих видов медицинского вмешательства (проведение операций, внутривенных инъекций и пр.) характерен риск наступления неблагоприятных последствий - осложнений, повреждений внутренних тканей. Если медицинская организация предупредила пациента о риске возможных послеоперационных осложнений, при этом ее действия соответствуют существующим медицинским стандартам и правилам, причиненный в ходе операции вред переходит в разряд правомерного и не подлежит возмещению. Признаками наличия вреда здоровью могут быть телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, возникновение и развитие заболеваний, патологических состояний и пр. При повреждении здоровья потерпевший в полной мере или частично теряет способность к труду, соответственно, лишается заработка, вынужден затрачивать средства на лечение, протезирование, санаторно-курортное лечение и т.д. Материальные потери (затраты) такого рода и образуют имущественный вред, причиненный здоровью гражданина. При причинении вреда здоровью пациент также вправе требовать компенсации морального вреда (страданий), который может выражаться в физической боли, связанной с тяжестью причиненного увечья, длительным неадекватным лечением заболевания, либо в нравственных переживаниях в связи с утратой близких, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, распадом семьи. Характер и степень физических и нравственных страданий оцениваются судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (возраст, род занятий, состояние здоровья). Как уже отмечалось, недостижение благоприятного результата лечения, на который рассчитывал пациент, само по себе не может рассматриваться как недостаток медицинской услуги. Если до заключения договора пациенту была предоставлена вся необходимая информация об услуге и отсутствовали обстоятельства, препятствующие достижению желаемого пациентом результата (ст. 36 Закона о защите прав потребителей), медицинская организация не отвечает за то, что этот результат так и не наступил. Платные медицинские услуги могут предоставляться на основании договора добровольного медицинского страхования. Заключая подобный договор с гражданином (страхователем), страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в поддержании и восстановлении нормального состояния здоровья. Правовые последствия нарушений договора добровольного медицинского страхования определяются гл. 48 ГК РФ и Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 " О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В частности, при ненадлежащем исполнении договора страховщиком гражданин (страхователь) вправе потребовать расторжения договора, возврата уплаченной страховой премии и возмещения иных убытков. Если ненадлежащее исполнение договора добровольного медицинского страхования сопровождалось причинением вреда здоровью гражданина вследствие некачественных медицинских услуг, гражданин (страхователь) вправе предъявить к медицинскому учреждению иск о возмещении вреда. К иску о нарушении договора добровольного медицинского страхования применяется трехлетний срок исковой давности. На требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность, напротив, не распространяется (ст. 208 ГК РФ). Различия между качеством и безопасностью немедицинских услуг в потребительских отношениях не имеют существенного значения: то, что представляет собой потребительскую ценность и потому - оплачивается, характеризует качество, а то, что влечет вредные для жизни, здоровья и имущества последствия, характеризует безопасность. При оказании медицинских услуг, которые, помимо товарных характеристик, состоят в целенаправленном воздействии на здоровье в порядке оказания медицинской помощи, не очевидны не только границы безопасности, но и рубеж между безопасностью и качеством. Это означает, что неудовлетворенность качеством медицинской услуги позволяет потребителю обращать к исполнителю требования по основаниям пороков безопасности. И напротив, неблагоприятные последствия медицинской услуги не препятствуют исполнителю настаивать на качестве медицинской помощи. Кроме того, медицинские услуги обычно оказываются вместе с немедицинскими. Так, нахождение на излечении в стационаре наряду с медицинскими представляет собой услуги размещения, общественного питания, банно-прачечные и т.д. Очевидно, что, например, поражение пациента электрическим током из-за неисправности розетки при попытке подсоединить к ней бытовой электроприбор имеет иное происхождение, чем таковое при применении врачом неисправного медицинского оборудования или, тем более при допущении им отклонения от медицинских технологий в лечебно-диагностическом процессе. Поскольку здоровье как нематериальное благо имеет телесный носитель (организм), информационной характеристикой состояния которого является, а медицинская помощь состоит в целенаправленной интервенции в организм, воздействию на здоровье ради излечения сопутствуют неблагоприятные эффекты самого воздействия. Так, рентгенография для получения информации о внутренних органах связана с облучением организма; доступ к патологическому очагу невозможен без последовательных разрезов тканей; лекарство, необходимое для лечения патологии, обладает неблагоприятными побочными эффектами и т.д. Тем самым медицинской помощи как воздействию на здоровье сопутствуют те или иные телесные повреждения как воздействие на организм. Такие телесные повреждения, без которых невозможна медицинская помощь, являются неизбежными. Нельзя провести обследование и лечение без тех умалений здоровья, которыми медицинская помощь сопровождается обязательно. Неизбежные телесные повреждения при оказании медицинской услуги должны охватываться информированным добровольным согласием. Наряду с неизбежными, медицинской помощи свойственны те или иные проявления за границами юридического итога медицинской услуги. Например, осложнения или побочные действия могут проявить себя и в отдаленной перспективе, когда и медицинская помощь, и медицинская услуга давно завершена. Такие проявления обладают признаками случайности и вероятности: они могут возникнуть, а могут и не возникнуть. Обычно эти проявления охватываются медицинской статистикой. Они доступны предвидению и прогнозированию, а потому должны охватываться информированным добровольным согласием. Это - допустимые телесные повреждения. Недопустимые телесные повреждения - это результат любых отклонений при оказании медицинской помощи от технологий, предусмотренных общепризнанными правилами медицины. Следует подчеркнуть: это отклонения не от установлений отдельных научных школ, а от технологий, известных медицине в целом, в том числе по отдельным специальностям и направлениям. Если применяется метод, способ, прием, применявшийся ранее с медицинской целью, пусть в другой отрасли медицины, по другому назначению или ради получения другого эффекта и т.д., то нет оснований признавать его отклонением от медицинских технологий, если его применение находит обоснование такой необходимости. Медицинская помощь в рамках услуги не подчинена потребительским предпочтениям и не призвана удовлетворить потребительские ожидания. Точкой отсчета, к которой единственно она может и должна быть приведена, являются допуски медицины как отрасли профессиональных знаний. Недопустимо предпринимать то, что противоречит правилам медицины. Нельзя при оказании медицинской помощи допускать такие отклонения от технологии, которые чреваты неоправданными утратами здоровья пациента. Таким образом, любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых не известно, наступят они или не наступят. Для каждого воздействия на здоровье такие последствия являются не всегда предотвращаемыми, но прогнозируемыми. Поскольку они доступны прогнозированию, при оказании медицинской помощи предпринимаются меры для их предотвращения. Эти меры являются направленным и управляемым воздействием на здоровье, но последствия предотвращаются ценой дополнительных потерь ради избежания больших. Напротив, отклонения от принятых технологий медицинской помощи влекут не прогнозируемые для здоровья последствия. Такие же отклонения с теми же последствиями представляет собой медицинская помощь без мер предотвращения прогнозируемых последствий. Если такие отклонения допускаются, то их последствия юридически отличны от последствий направленного и управляемого воздействия на здоровье и прогнозируемых проявлений связанного с ним риска, когда предпринимаются меры их предотвращения. Режим безопасности медицинской услуги, т.е. то, что может быть предусмотрено договором, охватывает неизбежные и допустимые последствия воздействия на здоровье. Недопустимые последствия воздействия на здоровье не могут быть предусмотрены договором и всегда являются вредом здоровью, влекущим ответственность причинителя. Деликт - частный или гражданско-правовой (delictum privatum) поступок, влекущий за собой возмещение вреда и ущерба или штраф, взыскиваемые по частному праву в пользу лиц потерпевших. В целом деликт при оказании медицинских услуг, происходя из товарной (обслуживания) или нетоварной (медицинской помощи) их части, порождает внедоговорные обязательства из причинения вреда здоровью - соответственно потребительского или ятрогенного деликта. Потребительский деликт характеризуется вредом здоровью, причиненным при немедицинском обслуживании, и не может быть охвачен договором. Присущие медицинской помощи неизбежные и допустимые телесные повреждения, характеризующие медицинскую услугу, вредом здоровью не являются, будучи охвачены договором. Недопустимые телесные повреждения как вред здоровью характеризуют ятрогенный деликт и не могут быть охвачены договором. Действующий Гражданский кодекс РФ ввел категорию услуги в качестве объекта гражданских прав, находящегося в имущественном обороте и потому имеющего имущественный характер, а также договор возмездного оказания услуг, включая медицинские, оформляющий их товарный обмен на имущественный эквивалент. С этого времени конституционному праву граждан на медицинскую помощь корреспондирует гражданско-правовое регулирование и защита прав участников медицинских отношений, а поскольку на оказание услуг гражданам для удовлетворения личных потребностей, в том числе медицинских, распространяется действие о защите прав потребителей - также и защита прав потребителей в сфере услуг. С этого времени единственным основанием оказания услуги, в том числе медицинской, является договор. На любом ином основании услуги не оказываются. Договор как основание правоотношения должен соответствовать характеру правоотношения. Согласно п.1 ст.779 ГК РФ услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности. По словарному определению услуга - это действие, приносящее пользу, помощь другому. Тем самым придается значение двум взаимосвязанным составляющим: цели, на достижение которой услуга направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия). Характеристиками услуги являются ее неуловимость, неосязаемость или нематериальный характер; неразрывность производства и потребления; неоднородность или изменчивость; неспособность к хранению (быстрая порча). Определение и измерение качества услуг затруднено, им вообще присуща высокая степень неопределенности. Услуга не существует до ее предоставления. Это делает невозможным сравнение и оценку услуги до ее получения. Как и другие услуги не имея результата, медицинская услуга завершается юридическим итогом (моментом окончания составляющих ее действий) и фактическим итогом (моментом потенциального проявления полезных следствий этих действий). Как нетоварная часть медицинской услуги медицинская помощь подчиняется правилам медицины и лишена качества. Либо медицинская помощь оказывается в соответствии с правилами медицины и тогда обладает надлежащей безопасностью, либо она оказывается с отклонениями от этих правил, тем самым утрачивая свойства безопасности. Вред здоровью при оказании медицинских услуг может происходить не только из отклонений от существующих технологий оказания медицинской помощи, но и из обусловливающего пороки воли недостатка информированности о ней потерпевшего (предварительного информированного добровольного согласия - в той мере, в какой не охваченная им медицинская помощь сопровождается не только недопустимыми, но и неизбежными и допустимыми телесными повреждениями). Понятие недостатка медицинской услуги относится либо к ее качеству, либо к ее безопасности. Недостаток качества может быть характеристикой только товарных составляющих медицинской услуги. Недостаток безопасности медицинской услуги может относиться как к товарной, так и к нетоварной части медицинской услуги. Причинение вреда при медицинском вмешательстве, произведенном в соответствии с предварительно выраженным информированным добровольным согласием потерпевшего, требует установления характера и величины вреда, противоправности действий и вины причинителя, а также причинно-следственной связи между посягательством и последствиями. Вред, причиненный при медицинском вмешательстве, произведенном без предварительно выраженного информированного добровольного согласия потерпевшего, не требует установления противоправности действий и вины причинителя. Вред, причинение которого вытекает из потребительских отношений при оказании услуг за пределами медицинского вмешательства, не требует установления вины причинителя. Таким образом, актуальная проблема гражданско-правового регулирования деликтных отношений, происходящих из оказания медицинской помощи на основании договора, находит разрешение в законодательном установлении повышенной меры их правовой оценки. Изложенное приводит к следующим обобщениям: 1. Здоровье как нематериальное благо связано с материальным (телесным) носителем - человеческим организмом. Состояние организма человека является информационной характеристикой здоровья как нематериального блага. Праву на здоровье как личностной характеристике сопутствует как принадлежность право на информацию о личном здоровье, а также личные неимущественные права на нематериальные блага, не имеющие материального носителя, в том числе на личную неприкосновенность. Неправомерное воздействие на организм человека является посягательством на здоровье. 2. Медицинская услуга является сложным объектом гражданских прав и гражданско-правового регулирования. Она сходна с другими услугами тем, что является товаром, и отличается от других услуг тем, что включает в себя медицинскую помощь - специальное направленное воздействие на здоровье. 3. Как нетоварная часть медицинской услуги медицинская помощь подчиняется правилам медицины и должна обладать свойствами безопасности. Либо медицинская помощь оказывается в соответствии с правилами медицины и тогда обладает надлежащей безопасностью, либо она оказывается с отклонениями от этих правил, тем самым утрачивая свойства безопасности. Товарная часть медицинской услуги представляет собой все то, что не является медицинской помощью. Товарные (конкурентные) свойства медицинской услуге придают сервис, ресурсное обеспечение, бренд - то, что в целом можно охватить понятием обслуживания. Именно эти составляющие медицинской услуги определяют ее качество. Они же могут служить источником нарушения ее безопасности, отличного от нарушения безопасности медицинской помощи. 4. Понятие недостатка медицинской услуги относится либо к ее качеству, либо к ее безопасности. Недостаток качества может быть характеристикой только товарных составляющих медицинской услуги. Недостаток безопасности медицинской услуги может относиться как к товарной, так и к нетоварной части медицинской услуги. 5. Любые телесные повреждения при оказании медицинской помощи в составе медицинской услуги образуют физический вред. Однако в юридическом смысле не могут быть квалифицированы в качестве физического вреда охваченные информированным добровольным согласием неизбежные и допустимые при оказании медицинской помощи телесные повреждения. В то же время являются вредообразующими недопустимые телесные повреждения, которые не могут быть оформлены информированным добровольным согласием пациента. 6. Любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых неизвестно, наступят они или не наступят. Для каждого воздействия на здоровье такие последствия являются не всегда предотвращаемыми, но прогнозируемыми. Поскольку они доступны прогнозированию, при оказании медицинской помощи предпринимаются меры для их предотвращения. Эти меры являются направленным и управляемым воздействием на здоровье, но последствия предотвращаются ценой дополнительных потерь ради избежания больших. Напротив, отклонения от принятых технологий медицинской помощи влекут не прогнозируемые последствия для здоровья. Такие же отклонения с теми же последствиями представляет собой медицинская помощь без мер предотвращения прогнозируемых последствий. Если такие отклонения допускаются, то их последствия юридически отличны от последствий направленного и управляемого воздействия на здоровье и прогнозируемых проявлений связанного с ним риска, когда предпринимаются меры их предотвращения. 7. При потребительском деликте при оказании медицинских услуг посягательством является недостаток безопасности обслуживания или информации о нем. При ятрогенном деликте внедоговорного происхождения посягательством является недостаток безопасности медицинской помощи, то есть отклонение от медицинских технологий, причинившее недопустимые телесные повреждения. При ятрогенном деликте договорного происхождения посягательством является недостаток информации о существе воздействия на здоровье при оказании медицинской помощи. Любые телесные повреждения, не охваченные информированным добровольным согласием, должны признаваться вредом (в юридическом смысле). Посягательством на здоровье пациента является охваченная информированным добровольным согласием медицинская помощь, оказанная с отклонениями от медицинских технологий, и любая медицинская помощь, не охваченная информированным добровольным согласием. Не является посягательством медицинская помощь, охваченная информированным добровольным согласием и оказанная без отклонений от медицинских технологий. 8. Основанием ятрогенного деликта является воздействие на здоровье при оказании медицинской помощи, наносящее вред пациенту в личной сфере. Условиями ятрогенного деликта являются вредообразующее отклонение от медицинских технологий или непредоставление пациенту должной информации о перспективах состояния его здоровья в результате оказания медицинской помощи. 9. Предоставление пациенту необходимой и достаточной информации составляет один из элементов предмета договора об оказании медицинской услуги.
|
