Организация лечебно-профилактической помощи больным на туберкулез в УкраинеПредоставление специализированной медицинской помощи больным на туберкулез имеет давнюю историю. Развитие современных медицинских заведений было начато в 1887 году открытием первого противотуберкулезного диспансера в Шотландии. Впоследствии они появились в Германии, Франции, а с 1904 года в России и Украине. 31918 году диспансерный метод стал главным в борьбе с заболеванием, началось развертывание широкой сети диспансеров, отделений специализированных больниц и санаториев. Однако, как подтверждает исторический опыт многих стран, условием эффективной борьбы с туберкулезом была и есть участие в ней всех заведений здравоохранения, а также государственная и общественная поддержка. В Украине лечебно-профилактическая помощь больным осуществляется на основах: • бесплатности; • доступности; • участковости; • специализации. К специализированным заведениям медицинской помощи принадлежат противотуберкулезные диспансеры и специализированные больницы. Предусмотрено также специализированное санаторно-курортное лечение. Подавляющую часть больных выявляют в поликлиниках, больницах, при рентгеноскопии и флюорографии лиц, которые имели бытовые или профессиональные контакты с больными, при профилактических медицинских осмотрах с флюорографическим обследованием. Больные получают направление на госпитализацию при бациллярной форме, а также при неудовлетворительных бытовых условиях. Обязательной является госпитализация больных детей к полному выздоровлению. Снижение уровня госпитализации и сокращение ее длительности содействует повышению смертности от туберкулеза. Этой тенденции содействует также распространение туберкулеза среди ВИЧ инфицированных и больных на СПИД. Наиболее перспективным направлением снижения уровня распространения туберкулеза является его профилактика. Вакцинация новорожденных, детей 6-7 и 14-15 лет, лиц в возрасте до 30 лет, является наиболее эффективным способом первичной профилактики. По результатам исследований в 12 странах ее эффективность колеблется довольно существенно в зависимости от вида вакцин. Изоляция больных (предоставление отдельного жилища), рациональное трудоустройство - проверенные средства предупреждения распространения туберкулезной инфекции. Факторы, которые содействуют повышению заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине: • ухудшение материального состояния широких слоев населения; • увеличение численности группы повышенного риска; • недостаточный объем противотуберкулезных мероприятий из-за недостатка этиопато - генетических препаратов, медицинской аппаратуры, оборудования и тому подобное; • недостаточное внимание врачей общей сети к раннему выявлению и профилактике туберкулеза; • неблагоприятная экологическая обстановка в Украине - высокий уровень заболеваемости населения, которое потерпело вследствие аварии на ЧАЭС; • ухудшение материально-технической базы фтизиатрическойї службы. Конечно, при эпидемии туберкулеза не может идти речь об его ликвидации как болезнях, как это считалось в 80-х годах. На современном этапе сейчас, в частности в Украине, можно говорить только о взятии эпидемии туберкулеза под контроль (первый этап), стабилизации эпидемиологических показателей - инфицированность, заболеваемость, болезненность и смертность - (второй этап), и их постепенное снижение (третий этап). Для этого необходима переоценка стратегии борьбы с туберкулезом. В Институте фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украина разработана проект Национальной программы противотуберкулезных мероприятий ( 1998 год). Важное значение для достижения ее цели имеет профилактика туберкулеза, которая может быть реализована путем проведения социальной, санитарной, специфической профилактики и химиопрофилактики. Известно, что вакцинация и ревакцинация позволяют создать длительный, стабильный послевакцинальный специфический противотуберкулезный иммунитет и, соответственно, снизить частоту тяжелых, диссеминованих и прогрессирующих форм туберкулеза, а также заболеваемость и смертность. Программа предусматривает ранговое проведение очередной ревакцинации БЦЖ: • лицам, которые имели семейный контакт; • лицам, которые работают в противотуберкулезных заведениях и в опасных относительно туберкулеза животноводческих хозяйствах; • детям и подросткам; • рентгенопозитивным лицам; • лицам с обременительными факторами; • декретированным контингентам; • ученикам профессионально-технических училищ, студентам, призывникам; • работникам с вредными условиями труда; • мигрантам, беженцам; • лицам, которые находятся в следственных изоляторах, местах лишения свободы. Эффективность прививки и ревакцинации вакциной БЦЖ увеличивается при соблюдении такие требования: • охватывание прививкой вакциной БЦЖ в родильных домах не меньше 95 % всех новорожденных; • охватывание прививкой вакциной БЦЖ в течение первых 6 мес. жизни не меньше 50 % тех, которым оно не было сделанное в связи с противопоказание; • охватывание ревакцинацию в возрасте 7 и 14 лет не меньше 95% туберкулин негативных лиц; • наличие после прививочных рубчиков не менее как в 95 % прививаемых; • учет после прививочных знаков через 1-2-12 мес. в 99 % прививаемых; • уменьшение любых осложнений после прививки и ревакцинации до 0, 01 % и меньше; • удельный вес инфицированных в возрасте до 14 лет не больше 14 %; • проведение ревакцинации не меньше 90 % ревакцинированных. Для предупреждения туберкулеза среди лиц с высоким риском рекомендуется химиопрофилактика одним-двумя антимикобактериальными препаратами. Первичная химиопрофилактика предусматривает использование антимикобактериальных препаратов лицами, не инфицированными микобактериями туберкулеза, с негативной реакцией на туберкулин - особенно в ячейках туберкулезной инфекции за неблагоприятной ситуации. Вторичная профилактика проводится инфицированным лицам, туберкулин - позитивным, при отсутствии клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза. Химиопрофилактика показана: • детям, подросткам и взрослым, которые постоянно контактируют с эпидемиологическими угрожающими больными; • клинически здоровым детям, подросткам, лицам к 30-годовому возрасту, впервые инфицированным микобактериями туберкулезу; • лицам со стойкими гипераллергическими реакциями на туберкулин; • прививаемым в родильном доме, рожденным от больных со своевременно необнаруженным туберкулезом у матерей, и кормленным их молоком, или тем, которые имели вираж туберкулиновых реакций; • лицам, с последствиями ранее перенесенного туберкулеза и дополнительными неблагоприятными факторами (острые недуги, операции, травмы, беременность и тому подобное), которые способны повлечь за собой обострение болезни; • лицам, которые раньше лечились от туберкулеза, с большими остаточными изменениями в легких, которые находятся в опасном эпидемиологическом окружении; • лицам с остаточными изменениями перенесенного туберкулеза при наличии у них заболеваний, которые сами или вследствие лечения различными препаратами могут повлечь за собой обострение (сахарный диабет, системные болезни соединительной ткани, силикоз, саркоидоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, операции на органах брюшной полости и тому подобное); • лицам с неполноценное проведенным основным курсом лечение через 12 мес. после его завершения. Санитарная профилактика включает текущую и заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции, систематическую санитарно-образовательную работу и такие мероприятия: • госпитализацию всех больных - бактерионосителей, лечение их к прекращению бактерионосительства; • госпитализацию не меньше 95 % больных с заострением и прогрессированием хронических форм туберкулеза; • полную изоляцию детей от больных - бактерионосителей, направление их в детским заведениям для проведения профилактического лечения; • улучшение жилищных условий больных; • обучение по вопросам соблюдения санитарно-гигиенические нормы больными туберкулезом и контактными лицами; • вакцинацию всех новорожденных и неинфицированных контактных; • регулярное обследование контактных людей с проведением химиопрофилактики; • текущую заключительную дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции; • строгое соблюдение правила разрешения больным активным туберкулезом на некоторые виды работ согласно действующему законодательству; • активную пропаганду знаний о профилактики туберкулеза среди населения. Социальная профилактика туберкулеза направлена на снижение заболеваемости, распространенности и смертности за счет разрешения социальных проблем в обществе. Таким образом, национальная программа противотуберкулезных мероприятий отображает современную научно обоснованную стратегию борьбы с этой патологией и базируется на комплексном проведении мер относительно организационного и материально-технического обеспечения, упрочения кадрового потенциала, профилактики, ранней и своевременной диагностики, лечения и диспансеризации больных, обеспечения научно-исследовательской деятельности и санитарно-просветительной работы. При усилении противотуберкулезных мероприятий в соответствии с " Основами законодательства Украины о здравоохранении " (1992), Закона Украины " Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения" (1994), выполнения Приказа МОЗ Украины " Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" (14.02.96 Приказ № 26) и реализации Национальной программы (1998) возможна стабилизация ситуации в Украине. Учитывая характер эпидемического процесса, профилактика туберкулеза должна придерживаться основным направлениями: • профилактические мероприятия среди всего населения (прививка и ревакцинация, социально-экономическая, санитарно-образовательные и обще-санитарные); • профилактические мероприятия среди групп риска относительно туберкулеза (диспансеризация больных и контактных, химиопрофилактика, оздоровление); • профилактические мероприятия в ячейках туберкулезной инфекции (оздоровление очага, дезинфекция, изоляция бактерионосителей, химиопрофилактика). Все отмеченные профилактические мероприятия взаимосвязанные и должны осуществляться с учетом величины резервуара туберкулезной инфекции. В соответствии с принятой ВООЗ Глобальной программой борьбы против туберкулеза с конца 90-х лет начинается просмотр и коррекция всех национальных программ. На основании научных исследований ВООЗ рекомендует: • в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом прививки вакциной БЦЖ делают младенцам как можно быстрее после рождения или в течение первого года жизни; • остановить использование Т-г кожных проб при принятии решения о ревакцинации. Улучшение ситуации в Украине может быть обеспеченно: • реализацией Национальной программы борьбы с туберкулезом; • совершенствованием методов ранней диагностики и лечения, с учетом тенденций эпидемической ситуации; • оптимизацией организации лечебно-профилактической помощи больным. Генеральной целью лечения и диспансеризация больных туберкулезом является приближение клинической эффективности до 100 % и предупреждение рецидивов туберкулеза. Для повышения клинической эффективности лечения оптимальным есть: • использование 3-этапной системы лечения (стационарное - санаторно-амбулаторное); • приведение в соответствие к потребностям койко-мест противотуберкулезных стационаров, санаториев и количества штатных должностей медицинских работников; • внедрение в клиническую практику, предложенных ВООЗ, коротких по продолжительности стандартизованных режимов химиотерапии, с возможностью их индивидуальной коррекции в каждом конкретном случае; • своевременное применение и завершение хирургических методов лечения до года от начала химиотерапии больными с неэффективным основным курсом химиотерапии при впервые обнаруженном туберкулезе и его реактиваций; • расширение перечня показаний к хирургическому лечению при хроническом деструктивном туберкулезе легкие; • обеспечение проведения полноценного комплексного контролированного основного курса химиотерапии больным с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивами; • соблюдение стандарты качества лечения и диспансеризации больных. Об эффективности диспансеризации и лечения свидетельствуют: • прекращение бактерионосительства (вирусоносительства? и в других местах) у лица с впервые диагностируемым туберкулезом и его рецидивом; • заживление каверн не менее чем у 96 % больных с впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом, в т.ч. при применении хирургических методов лечения; • завершение стандартизованных режимов химиотерапии во впервые обнаруженных больных и больных с рецидивами; • летальность среди больных со впервые обнаруженным туберкулезом и его рецидивом не больше 1 %; • безуспешность лечения не больше как 4 % больных; • перерывы в проведении химиотерапии до 2 мес. - не больше чем в 1 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами; • выписка (перевод) к другим нетуберкулезным заведениям не больше 0, 5 % впервые обнаруженных и больных с рецидивами; • прекращение бактерионосительства в течение первых 2 месяцев лечения в 75 % бактерионосителей; • отсутствие случаев заболевания или его реактивации среди лиц III, IV, VI, VII групп диспансерного учета (Согласно приказу МОЗ Украины № 233 к III, IV и VI групп диспансерного надзора принадлежат взрослые и дети с клинически вылеченным туберкулезом органов дыхания и те, которые находятся в контакте с больным; к VII группе - лица с остаточными изменениями после вылечивания, с повышенным риска его реактивации). Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия борьбы с туберкулезом в Украине: 1. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 14.02. 1996 № 26 " Об усовершенствовании противотуберкулезной службы" - К., 1993.- 120 с. 2. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 29.07. 1996р. № 233 " Об утверждении инструкции относительно предоставления медико-санитарной помощи больным на туберкулез" - К., 1996.- 110 с. 3. Приказ Министерства здравоохранения Украины от 19.06. 1990 г. № 118 " О мерах относительно снижения дозовых нагрузок на население при проведении профилактических и диагностических рентгенологических обследований". Контрольные вопросы 1. Современное состояние проблемы туберкулеза в мире и Украине, тенденции и прогноз. 2. Динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в Украине с 1990 года. 3. В каких возрастных группах регистрируется наиболее высокая заболеваемость туберкулезом? 4. Среди каких групп населения наблюдается наиболее высокая смертность от туберкулеза? 5. Какие факторы содействуют повышению заболеваемости и смертности туберкулезом? 6. Что повлекло за собой снижение активного и раннего выявления туберкулеза в Украине? 7. На каких основах осуществляется лечебно-профилактическая помощь больным туберкулезом? 8. Ведущие заведения медицинской помощи больным туберкулезом. 9. Основные нормативно-правовые акты, которые регламентируют мероприятия противотуберкулезной борьбы в Украине. 10. Профилактика туберкулеза: социальная, санитарная, специфическая и химиопрофилактика
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) К важнейшим проблемам заболеваемости принадлежит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), которому посвящено это подраздел. В разделе изложены основные вопросы, которые касаются истории возникновения феномена ВИЧ/спид, его медико-социальных причин, факторов, которые содействуют распространению в различных регионах, путей передачи вируса, эпидемиологии, эпидситуации в мире, Европе и Украине, принципах и масштабах тестирования, групп риска, прогноза и убытков, глобальных усилий борьбы ООН и ВООЗ. Представленные юридические и правовые основы профилактики и борьбы, принципы организации медицинской помощи и профилактики. Когда же возник СПИД? Окончательно не известно. В 90-х годах при проведении ретроспективного иммуноморфологического анализа причин смерти в 1954 году группы людей это явление было связано с вирусом иммунодефицита. От 1976 до 1982 лет ВООЗ отследила эпидемическую вспышку болезней, причиненных иммунодефицитом у жителей Центральной Африки и Заката США. В 1983 году почти одновременно Люк Монтанье (Франция) и Роберт Галло (США) выделили возбудитель СПИДа - вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Таким образом, известно, что феномен СПИДа возник в конце XX века и, за 4 годы пандемическое распространясь, вдребезги разбил представление о том, что хомосапиенс победит в битве с невидимым миром бактерий и вирусов. История развития пандемии свидетельствует, что он стал важной социальной, медицинской, юридической, политической и экономической проблемой во всех странах мира. Социальный феномен СПИДа на уровне здравоохранения осветил такие этические проблемы, как право на неприкосновенность, подтверждение согласия на обследование, обязанности врачей в сохранении тайны. На социальном уровне - это обеспечение прав на образование, работу, жилище. На юридическом - СПИД поставил под угрозу такие принципы как ответственность за передачу инфекции, правую мигрантов, иностранцев. Основные права, которые касаются ВИЧ-инфекции, могут быть сведены к уважению человека, милосердию, правосудию и защите людей от нанесения им вреда другими. Учитывая историю эпидемии СПИДа особенно следует подчеркнуть право на сохранение тайны, т.е. на конфиденциальность при обследовании, консультировании, предоставлении медицинских и других услуг. Во-вторых - это также право на равенство перед законом, который должен обеспечить широкую антидискриминационную политику относительно ВИЧ-инфекции. Эта болезнь, по своему влиянию на жизнь общества, превысила все эпидемии прошлого, изменила наши представления о роли и возможностях медицины, повлияла на право, экономику, политику, мораль, религию. В начале мировой пандемии СПИДа его отождествляли только с медициной, но сейчас его определяют как политико-социальное и медико-биологическое явление. Феномен относят, в первую очередь, к социально-медицинским явлениям. Социальными причинами возникновения пандемии СПИДа эксперты ВООЗ считают повышение темпов миграции населения, особенно в Африке; широкое распространение в развитых странах вредных привычек, в первую очередь наркомании и проституции, а также, как это не парадоксально - развитие медицинских технологий - широкое применение внутривенных манипуляций, новые методы сбора, хранения, переливания, переработки человеческой крови и ее препаратов; расширение объема и доступность для широкого населения оперативных медицинских вмешательств. Сегодня практически в каждой из стран мира обнаружены новые случаи СПИДа. Только за 1999 год 5, 6 млн. людей были поражены ВИЧ, общее количество людей с ВИЧ/СПИД достигла цифры 33, 5 млн. во всем мире. На распространение ВИЧ влияют много факторов: • время начала эпидемии; • основные пути передачи ВИЧ; • соотношение инфицированных человек и женщин; • уровень диагностических исследований; • уровень болезней, которые передаются половым путем (ускоряет передачу ВИЧ); • использование презервативов; • модели сексуального поведения и тому подобное. Распространенность ВИЧ среди населения различных регионов широко варьирует (табл. 11), отличаясь в тысячи раз, что подчеркивает социальный характер феномена СПИДа. Эпидемиологи выделяют три основных модели распространения СПИДа в различных странах мира: / модель - регионы, где СПИД появился с конца 70-х - в начале 80-х лет - Южная Америка, Западная Европа, Австралия, Новая Зеландия. Распространение началось среди всего населения половым гомосексуальным путем, в виде " медленной волны", а среди гетеросексуальных наркоманов в виде единичных случаев с дальнейшим нарастанием " быстрой волной". // модель - страны Африки (на юг от Сахары), Карибского бассейна, Латинской Америки - здесь вирус начал свой путь гетеросексуальный с активизацией вертикального пути передачи (от матери до ребенка). Уровень инфицирования населения - высокий, в процесс втянуто много детей и женщин. Таблица 11
|
