О несчастном случае на производстве
(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем
потерпевшему или лицу, представляющему его интересы;
государственному инспектору труда)
| (место составления)
|
| (дата)
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 2. Дата и время несчастного случая
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| (число, месяц, год)
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| (часы суток)
|
|
|
|
|
|
| | 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _________________________________________
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| | 4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал)
|
|
| | потерпевший
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4.1. Юридический адрес нанимателя
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4.2. Форма собственности нанимателя
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя)
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 6. Сведения о потерпевшем
|
|
| | 6.1. Пол: мужской, женский
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| (ненужное зачеркнуть)
|
|
| | 6.2. Возраст
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| (количество полных лет)
|
|
| | 6.3. Профессия (должность),
|
|
| |
| разряд (класс)
|
|
|
|
|
|
| | 6.4. Общий стаж работы
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
| | 6.5. Стаж работы по профессии (должности)
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
| | 6.6. Вводный инструктаж по охране труда
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| (дата проведения)
|
|
|
|
| | 6.7. Наименование совмещаемой профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | (количество лет, месяцев, дней)
|
|
|
|
| | разряд (класс)
|
|
|
|
|
|
|
| | 6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | (дата, количество часов, не требуется)
|
|
| | 6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| | (дата, номер протокола, не требуется)
|
|
|
| | 6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по совместительству профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| | 6.11.1. Первичный
|
|
|
| |
| (дата)
|
|
| | 6.11.2. Повторный
|
|
|
| |
| (дата последнего инструктажа)
|
|
| | 6.11.3. Внеплановый
|
|
|
| |
| (дата последнего инструктажа)
|
|
| | 6.11.4. Целевой
|
|
|
| |
| (дата последнего инструктажа)
|
|
| | 6.12. Медицинские осмотры:
|
|
|
| | предварительный (при поступлении на работу)
|
|
|
| |
|
|
| | (дата, не требуется)
|
|
| | периодический
|
|
|
| |
| (дата последнего осмотра, не требуется)
|
|
| | 7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего
|
|
|
| |
|
|
|
| | 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления
|
|
|
| |
|
|
|
| | (на основании медицинского заключения с указанием
|
|
|
| |
|
|
|
| | степени опьянения)
|
|
|
| | 9. Обстоятельства несчастного случая
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | 10. Вид происшествия
|
|
|
| |
|
|
|
| | 11. Причины несчастного случая
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю
|
|
|
| | (наименование, тип, марка, год выпуска,
|
|
|
| |
|
|
|
| | предприятие-изготовитель, дата последнего технического осмотра
|
|
|
| |
|
|
|
| | (освидетельствования)
|
|
|
| |
|
|
|
| | 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, по охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов:
|
|
|
| |
|
|
|
| | (фамилия, имя, отчество, должность (профессия),
| |
| | нарушения требований нормативных правовых актов, технических
| |
|
|
|
| | Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
| |
| |
| | 14. Свидетели несчастного случая
|
| |
| (фамилия, имя, отчество,
| |
| | должность, место работы, адрес места жительства)
| | 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий
| | Наименование мероприятий
| Срок выполнения
| Ответственный за выполнение
| Отметка о выполнении
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Уполномоченное должностное лицо нанимателя
|
| |
| (должность, подпись)
| |
|
| |
| (инициалы, фамилия)
| | Лица, принимавшие участие в расследовании:
| | | Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)
| | | | (должность, подпись)
| | | | | | (инициалы, фамилия)
| | Специалист по охране труда нанимателя (лицо, на которое возложены обязанности спе-циалиста по охране труда)
|
| |
| (должность, подпись)
| | |
| | | (инициалы, фамилия)
| |
Другие представители нанимателя
| | | | (должность, подпись)
| | | | | | (инициалы, фамилия)
| |
|
| | Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)*
| |
| (фамилия, имя, отчество, должность,
| |
| | наименование структурного подразделения Департамента государственной
| |
|
| | инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения)
| |
|
| |
|
| | Уполномоченное должностное лицо
нанимателя
|
| |
| (должность, подпись)
| |
|
| |
| (инициалы, фамилия)
| | М.П. нанимателя
|
| | | | | |
Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если проводилось специальное расследование данного несчастного случая.
Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...
|
Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...
|
Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...
|
Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...
|
Закон Гука при растяжении и сжатии
Напряжения и деформации при растяжении и сжатии связаны между собой зависимостью, которая называется законом Гука, по имени установившего этот закон английского физика Роберта Гука в 1678 году...
Характерные черты официально-делового стиля Наиболее характерными чертами официально-делового стиля являются:
• лаконичность...
Этапы и алгоритм решения педагогической задачи Технология решения педагогической задачи, так же как и любая другая педагогическая технология должна соответствовать критериям концептуальности, системности, эффективности и воспроизводимости...
|
Конституционно-правовые нормы, их особенности и виды Характеристика отрасли права немыслима без уяснения особенностей составляющих ее норм...
Толкование Конституции Российской Федерации: виды, способы, юридическое значение Толкование права – это специальный вид юридической деятельности по раскрытию смыслового содержания правовых норм, необходимый в процессе как законотворчества, так и реализации права...
Значення творчості Г.Сковороди для розвитку української культури Важливий внесок в історію всієї духовної культури українського народу та її барокової літературно-філософської традиції зробив, зокрема, Григорій Савич Сковорода (1722—1794 pp...
|
|
