Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

О несчастном случае на производстве





(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем

потерпевшему или лицу, представляющему его интересы;

государственному инспектору труда)

 

(место составления)   (дата)      
                   
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего        
                   
2. Дата и время несчастного случая          
          (число, месяц, год)  
                   
    (часы суток)            
3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _________________________________________    
             
4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал)    
потерпевший                
                   
4.1. Юридический адрес нанимателя      
                   
4.2. Форма собственности нанимателя        
                   
4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя)    
                   
5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай    
                   
5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай    
                   
                   
6. Сведения о потерпевшем    
6.1. Пол: мужской, женский          
        (ненужное зачеркнуть)    
6.2. Возраст              
    (количество полных лет)    
6.3. Профессия (должность),    
  разряд (класс)            
6.4. Общий стаж работы          
        (количество лет, месяцев, дней)    
6.5. Стаж работы по профессии (должности)    
                   
  (количество лет, месяцев, дней)    
6.6. Вводный инструктаж по охране труда      
                   
    (дата проведения)        
6.7. Наименование совмещаемой профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай    
                   
6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай    
                   
(количество лет, месяцев, дней)          
разряд (класс)              
6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай    
                 
(дата, количество часов, не требуется)    
6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай    
(дата, номер протокола, не требуется)        
6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по совместительству профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай    
6.11.1. Первичный      
  (дата)    
6.11.2. Повторный      
  (дата последнего инструктажа)    
6.11.3. Внеплановый      
  (дата последнего инструктажа)    
6.11.4. Целевой      
  (дата последнего инструктажа)    
6.12. Медицинские осмотры:      
предварительный (при поступлении на работу)      
     
(дата, не требуется)    
периодический      
  (дата последнего осмотра, не требуется)    
7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего      
       
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления      
       
(на основании медицинского заключения с указанием      
       
степени опьянения)      
9. Обстоятельства несчастного случая      
       
       
       
       
       
10. Вид происшествия      
       
11. Причины несчастного случая      
       
       
       
       
       
12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю      
(наименование, тип, марка, год выпуска,      
       
предприятие-изготовитель, дата последнего технического осмотра      
       
(освидетельствования)      
       
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, по охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов:      
       
(фамилия, имя, отчество, должность (профессия),
 
нарушения требований нормативных правовых актов, технических  
       
Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
 
 
14. Свидетели несчастного случая  
  (фамилия, имя, отчество,
 
должность, место работы, адрес места жительства)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий  
Наименование мероприятий Срок выполнения Ответственный за выполнение Отметка о выполнении
       
       
                                                                                           

 

Уполномоченное должностное лицо нанимателя  
  (должность, подпись)
   
  (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:  
Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)  
  (должность, подпись)
   
  (инициалы, фамилия)
Специалист по охране труда нанимателя (лицо, на которое возложены обязанности спе-циалиста по охране труда)  
  (должность, подпись)
   
  (инициалы, фамилия)
  Другие представители нанимателя  
  (должность, подпись)
   
  (инициалы, фамилия)
   
Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)*  
  (фамилия, имя, отчество, должность,
 
наименование структурного подразделения Департамента государственной
   
инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения)
   
   
Уполномоченное должностное лицо нанимателя  
  (должность, подпись)
   
  (инициалы, фамилия)
М.П. нанимателя  
       

Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если проводилось специальное расследование данного несчастного случая.








Дата добавления: 2014-11-10; просмотров: 783. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!




Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...


Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...


Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...


Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Тема: Составление цепи питания Цель: расширить знания о биотических факторах среды. Оборудование:гербарные растения...

В эволюции растений и животных. Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений Цель: выявить ароморфозы и идиоадаптации у растений. Оборудование: гербарные растения, чучела хордовых (рыб, земноводных, птиц, пресмыкающихся, млекопитающих), коллекции насекомых, влажные препараты паразитических червей, мох, хвощ, папоротник...

Типовые примеры и методы их решения. Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно Пример 2.5.1. На вклад начисляются сложные проценты: а) ежегодно; б) ежеквартально; в) ежемесячно. Какова должна быть годовая номинальная процентная ставка...

Понятие и структура педагогической техники Педагогическая техника представляет собой важнейший инструмент педагогической технологии, поскольку обеспечивает учителю и воспитателю возможность добиться гармонии между содержанием профессиональной деятельности и ее внешним проявлением...

Репродуктивное здоровье, как составляющая часть здоровья человека и общества   Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни человека...

Случайной величины Плотностью распределения вероятностей непрерывной случайной величины Х называют функцию f(x) – первую производную от функции распределения F(x): Понятие плотность распределения вероятностей случайной величины Х для дискретной величины неприменима...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2025 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия