| (место составления)
|
| (дата)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Дата и время несчастного случая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (число, месяц, год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (часы суток)
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _________________________________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал)
|
|
|
| потерпевший
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.1. Юридический адрес нанимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.2. Форма собственности нанимателя
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Сведения о потерпевшем
|
|
|
| 6.1. Пол: мужской, женский
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (ненужное зачеркнуть)
|
|
|
| 6.2. Возраст
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (количество полных лет)
|
|
|
| 6.3. Профессия (должность),
|
|
|
|
| разряд (класс)
|
|
|
|
|
|
|
| 6.4. Общий стаж работы
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
|
| 6.5. Стаж работы по профессии (должности)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
|
| 6.6. Вводный инструктаж по охране труда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (дата проведения)
|
|
|
|
|
| 6.7. Наименование совмещаемой профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
|
|
|
| разряд (класс)
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (дата, количество часов, не требуется)
|
|
|
| 6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
| (дата, номер протокола, не требуется)
|
|
|
|
| 6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по совместительству профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
| 6.11.1. Первичный
|
|
|
|
|
| (дата)
|
|
|
| 6.11.2. Повторный
|
|
|
|
|
| (дата последнего инструктажа)
|
|
|
| 6.11.3. Внеплановый
|
|
|
|
|
| (дата последнего инструктажа)
|
|
|
| 6.11.4. Целевой
|
|
|
|
|
| (дата последнего инструктажа)
|
|
|
| 6.12. Медицинские осмотры:
|
|
|
|
| предварительный (при поступлении на работу)
|
|
|
|
|
|
|
|
| (дата, не требуется)
|
|
|
| периодический
|
|
|
|
|
| (дата последнего осмотра, не требуется)
|
|
|
| 7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (на основании медицинского заключения с указанием
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| степени опьянения)
|
|
|
|
| 9. Обстоятельства несчастного случая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Вид происшествия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11. Причины несчастного случая
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю
|
|
|
|
| (наименование, тип, марка, год выпуска,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| предприятие-изготовитель, дата последнего технического осмотра
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (освидетельствования)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, по охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (фамилия, имя, отчество, должность (профессия),
|
|
|
| нарушения требований нормативных правовых актов, технических
|
|
|
|
|
|
| Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
|
|
|
| 14. Свидетели несчастного случая
|
|
|
| (фамилия, имя, отчество,
|
|
|
| должность, место работы, адрес места жительства)
|
| 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий
|
| Наименование мероприятий
| Срок выполнения
| Ответственный за выполнение
| Отметка о выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если проводилось специальное расследование данного несчастного случая.
