О несчастном случае на производстве
(составляется в трех экземплярах и направляется нанимателем
потерпевшему или лицу, представляющему его интересы;
государственному инспектору труда)
| (место составления)
|
| (дата)
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 2. Дата и время несчастного случая
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| (число, месяц, год)
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| (часы суток)
|
|
|
|
|
|
| | 3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая _________________________________________
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| | 4. Полное наименование нанимателя, у которого работает(ал)
|
|
| | потерпевший
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4.1. Юридический адрес нанимателя
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4.2. Форма собственности нанимателя
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь, (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший нанимателя)
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 5. Наименование и адрес нанимателя, где произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 5.1. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 6. Сведения о потерпевшем
|
|
| | 6.1. Пол: мужской, женский
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| (ненужное зачеркнуть)
|
|
| | 6.2. Возраст
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| (количество полных лет)
|
|
| | 6.3. Профессия (должность),
|
|
| |
| разряд (класс)
|
|
|
|
|
|
| | 6.4. Общий стаж работы
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
| | 6.5. Стаж работы по профессии (должности)
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (количество лет, месяцев, дней)
|
|
| | 6.6. Вводный инструктаж по охране труда
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
| (дата проведения)
|
|
|
|
| | 6.7. Наименование совмещаемой профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | 6.8. Стаж работы по профессии (должности), при работе по которой произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | (количество лет, месяцев, дней)
|
|
|
|
| | разряд (класс)
|
|
|
|
|
|
|
| | 6.9. Обучение по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| | (дата, количество часов, не требуется)
|
|
| | 6.10. Проверка знаний по охране труда по профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| | (дата, номер протокола, не требуется)
|
|
|
| | 6.11. Инструктаж на рабочем месте по охране труда по совместительству профессии, работе, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| | 6.11.1. Первичный
|
|
|
| |
| (дата)
|
|
| | 6.11.2. Повторный
|
|
|
| |
| (дата последнего инструктажа)
|
|
| | 6.11.3. Внеплановый
|
|
|
| |
| (дата последнего инструктажа)
|
|
| | 6.11.4. Целевой
|
|
|
| |
| (дата последнего инструктажа)
|
|
| | 6.12. Медицинские осмотры:
|
|
|
| | предварительный (при поступлении на работу)
|
|
|
| |
|
|
| | (дата, не требуется)
|
|
| | периодический
|
|
|
| |
| (дата последнего осмотра, не требуется)
|
|
| | 7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего
|
|
|
| |
|
|
|
| | 8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного опьянения, наркотического, токсического отравления
|
|
|
| |
|
|
|
| | (на основании медицинского заключения с указанием
|
|
|
| |
|
|
|
| | степени опьянения)
|
|
|
| | 9. Обстоятельства несчастного случая
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | 10. Вид происшествия
|
|
|
| |
|
|
|
| | 11. Причины несчастного случая
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | 12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю
|
|
|
| | (наименование, тип, марка, год выпуска,
|
|
|
| |
|
|
|
| | предприятие-изготовитель, дата последнего технического осмотра
|
|
|
| |
|
|
|
| | (освидетельствования)
|
|
|
| |
|
|
|
| | 13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде, по охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов:
|
|
|
| |
|
|
|
| | (фамилия, имя, отчество, должность (профессия),
| |
| | нарушения требований нормативных правовых актов, технических
| |
|
|
|
| | Нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
| |
| |
| | 14. Свидетели несчастного случая
|
| |
| (фамилия, имя, отчество,
| |
| | должность, место работы, адрес места жительства)
| | 15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий
| | Наименование мероприятий
| Срок выполнения
| Ответственный за выполнение
| Отметка о выполнении
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Уполномоченное должностное лицо нанимателя
|
| |
| (должность, подпись)
| |
|
| |
| (инициалы, фамилия)
| | Лица, принимавшие участие в расследовании:
| | | Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)
| | | | (должность, подпись)
| | | | | | (инициалы, фамилия)
| | Специалист по охране труда нанимателя (лицо, на которое возложены обязанности спе-циалиста по охране труда)
|
| |
| (должность, подпись)
| | |
| | | (инициалы, фамилия)
| |
Другие представители нанимателя
| | | | (должность, подпись)
| | | | | | (инициалы, фамилия)
| |
|
| | Составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)*
| |
| (фамилия, имя, отчество, должность,
| |
| | наименование структурного подразделения Департамента государственной
| |
|
| | инспекции труда (органа государственного специализированного надзора), дата заключения)
| |
|
| |
|
| | Уполномоченное должностное лицо
нанимателя
|
| |
| (должность, подпись)
| |
|
| |
| (инициалы, фамилия)
| | М.П. нанимателя
|
| | | | | |
Запись производится вместо вышеуказанных подписей, если проводилось специальное расследование данного несчастного случая.
Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...
|
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
|
Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...
|
Логические цифровые микросхемы Более сложные элементы цифровой схемотехники (триггеры, мультиплексоры, декодеры и т.д.) не имеют...
|
Тактические действия нарядов полиции по предупреждению и пресечению групповых нарушений общественного порядка и массовых беспорядков В целях предупреждения разрастания групповых нарушений общественного порядка (далееГНОП) в массовые беспорядки подразделения (наряды) полиции осуществляют следующие мероприятия...
Механизм действия гормонов а) Цитозольный механизм действия гормонов. По цитозольному механизму действуют гормоны 1 группы...
Алгоритм выполнения манипуляции Приемы наружного акушерского исследования. Приемы Леопольда – Левицкого. Цель...
|
Основные симптомы при заболеваниях органов кровообращения При болезнях органов кровообращения больные могут предъявлять различные жалобы: боли в области сердца и за грудиной, одышка, сердцебиение, перебои в сердце, удушье, отеки, цианоз головная боль, увеличение печени, слабость...
Вопрос 1. Коллективные средства защиты: вентиляция, освещение, защита от шума и вибрации Коллективные средства защиты: вентиляция, освещение, защита от шума и вибрации
К коллективным средствам защиты относятся: вентиляция, отопление, освещение, защита от шума и вибрации...
Задержки и неисправности пистолета Макарова 1.Что может произойти при стрельбе из пистолета, если загрязнятся пазы на рамке...
|
|
