Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Масштаб карты 1: 50 000
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
В.П. Юрченко, И.Г. Жук
ПРАКТИКУМ
Допущено Министерством образования
Гродно УДК 611.1/.8 ББК 28.86
Рецензенты: профессор кафедры хирургии и топографической анатомии Белорусской государственной академии последипломного образования, д.м.н. А.Ф. Рылюк; заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Белорусского государственного медицинского университета, доц. О.В. Лопухов
Практикум по топографической анатомии. Учебное пособие / В.П. Юрченко, И.Г. Жук. – Гродно: издательство ГГМУ, 2003.– 93 с.
Настоящее учебное пособие ставит своей целью усовершенствовать обучение студентов топографической анатомии и оперативной хирургии. Представленные в пособии сведения о проекциях сосудов, нервов, суставов и внутренних органов будут также способствовать приобретению практических навыков при выполнении в процессе обучения оперативных вмешательств в различных топографо-анатомических областях. Пособие снабжено схематическими рисунками, позволяющими наглядно представить проекции и оперативные доступы к указанных выше образованиям.
УДК 611.1/.8 ББК 28.86
©Коллектив авторов, 2003 ©Гродненский государственный медицинский университет, 2003 Содержание ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И СУСТАВОВ ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.......................... 24 ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ ПРОЕКЦИИ И ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ.................................................. 48 ТЕХНИКА ПУНКЦИИ СУСТАВОВ........................................................ 52 ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ГОЛОВЫ....................................... 56 МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ..................................................................................... 56 ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ................................................. 58 ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ........................................................................................ 62 ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И ОРГАНОВ ШЕИ........................ 64 ПРОЕКЦИИ СОСУДОВ ШЕИ.................................................................... 64 РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ ШЕИ.......................................................... 66 ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ НА ШЕЕ............................................... 70 СКЕЛЕТОТОПИЯ ОРГАНОВ ШЕИ......................................................... 73 ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И ОРГАНОВ ЖИВОТА................ 81 ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ПРОМЕЖНОСТИ........................ 89 Л И Т Е Р А Т У Р А....................................................................................... 92 ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Подключичные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.subclavia et trunci plexus brachialis) проецируется по середине ключицы или их проекция соответствует желобку между дельтовидной и большой грудной мышцами (рис. 1).
Рис. 1. Проекция подключичной артерии (а); плечевой артерий и срединного нерва (б); локтевого нерва (в).
ДЕЛЬТОВИДНАЯ ОБЛАСТЬ Подмышечный нерв (n.axillaris) проецируется в точке пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона с задним краем дельтовидной мышцы. Верхний латеральный кожный нерв плеча ( n.cutaneus brachii lateralis ) выходит на середину заднего края дельтовидной мышцы. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Подмышечные артерия, вена и пучки плечевого сплетения (a.v.axillarеs et trunci plexus brachialis) проецируется на границе между передней и средней третью ширины подмышечной ямки. По Н.И. Пирогову проекция этих образований соответствует переднему краю роста волос (рис. 2).
Рис 2. Проекция подмышечной артерии.
ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА Плечевая артерия и срединный нерв (a.brachialis et n.medianus) проецируются по линии, соединяющей нижнюю точку проекционной линии подмышечной артерии с серединной локтевой ямки. Эта линия соответствует положению медиальной борозды плеча (рис. 1). Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется в верхней трети плеча по проекционной линии срединного нерва, а начиная со средней трети плеча, линия проекции идет к точке, расположенной между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости (рис. 1). Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в области плеча по спиральной линии, идущей от нижнего края широчайшей мышцы спины до точки, расположенной на границе средней и нижней трети плеча на линии наружной борозды плеча. В нижней трети плеча проекция лучевого нерва соответствует линии, проведенной от вершины угла, образованного плечелучевой и плечевой мышцами, до начала лучевой борозды в локтевой ямке (рис. 3).
Рис 3. Проекция лучевого нерва. Мышечно-кожный нерв (n.musculocutaneus) проецируется в области плеча по линии, идущей от вершины подмышечной ямки к нижнему краю наружной борозды плеча. ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ Плечевая артерия ( a.brachialis ) проецируется на середине локтевого сгиба, кнутри от сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 4). Срединный нерв (n.medianus) располагается на 1 см кнутри от плечевой артерии (рис.4).
Рис. 4. Проекция плечевой артерии (а); срединного нерва (б); лучевой артерий (в); лучевого (г) и локтевого (д) нервов. Лучевая артерия (a.radialis) проецируется в точке, расположенной на середине расстояния между обоими надмыщелками плеча или по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы плеча (рис. 4). Лучевой нерв (n.radialis) проецируется в точке, расположенной на середине медиального края плече-лучевой мышцы. Место деления лучевого нерва на поверхностную и глубокую ветви располагается на уровне головки лучевой кости, которая определяется на дне локтевой ямки в межмышечном промежутке (рис.4). Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости (рис. 4). ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Cрединный нерв (n.medianus) проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между сухожилием двуглавой мышцы плеча и медиальным надмыщелком плечевой кости к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей. По этой же линии проецируется и передняя межкостная артерия (рис. 5). Лучевая артерия (a.radialis) проецируется по линии, проведенной от середины локтевой ямки к внутреннему краю шиловидного отростка лучевой кости. Эта линия соответствует положению лучевой борозды, которая служит ориентиром при обнажении лучевой артерии. По Н.И. Пирогову, проекция лучевой артерии обозначается линией, проходящей от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча к точке определения пульсации этой артерии в нижнем отделе предплечья (рис. 5).
Рис. 5. Проекция срединного (а) и локтевого (б) нервов; лучевой (в) и локтевой (г) артерий. В верхних двух третях предплечья проекционная линия поверхностнойветви лучевого нерва (r.superficialis nervi radialis) совпадает с проекцией лучевой артерии. Точка перехода поверхностной ветви лучевого нерва под кожу в нижней трети предплечья располагается у верхнего края выпуклости, образованной длинной отводящей мышцей большого пальца. Локтевой нерв (n.ulnaris) проецируется по линии, соединяющей точку у основания медиального надмыщелка плечевой кости с точкой, расположенной на внутреннем крае гороховидной кости (рис. 5). Локтевая артерия (a.ulnaris) в верхней трети предплечья проходит от середины локтевой ямки до точки, расположенной на границе верхней и средней трети проекционной линии локтевого нерва, а в средней и нижней третях – соответствует проекции локтевого нерва (рис. 5). Проекционные линии медиального и латерального кожных нервов предплечья (n.n.cutanei antebrachii medialis et lateralis) на всем протяжении предплечья соответствуют направлению лучевой и локтевой борозд предплечья. Задний кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii posterior) проецируется по линии, которая, начинаясь от латерального надмыщелка плечевой кости, идет вниз, сначала между выпуклостями короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, а затем – между длинной отводящей мышцей большого пальца и общим разгибателем пальцев кисти.
ОБЛАСТЬ КИСТИ Вершина поверхностной ладонной дуги (arcus palmaris superficialis) проецируется на середине линии, проведенной от гороховидной кости к медиальному концу ладонно-пальцевой складки указательного пальца, или в среднем ладонном углублении на уровне середины пястных костей (рис. 6). Вершина глубокой ладонной дуги (arcus palmaris profundus) проецируется на 1.5 см проксимальнее проекции поверхностной ладонной дуги или на уровне слияния ладонных складок возвышений I и V пальцев кисти (рис. 6). “Запретная зона” кисти по Канавелу (рис. 7) проецируется на проксимальную треть возвышения большого пальца. В этой области от срединного нерва отходят двигательные ветви к мышцам большого пальца.
Рис. 6. Проекция поверхностной (а) и глубокой (б) ладонных дуг кисти.
Рис.7. Границы “запретной зоны” кисти: а) по Канавелу; б) по материалам кафедры. Однако, исследования, проведенные на нашей кафедре, дают основание считать, что определение “ запретной зоны ” кисти, основываясь только на уровнях отхождения двигательных ветвей к мышцам большого пальца, не полностью отражает опасные, в хирургическом отношении, участки кисти. Не менее важными образованиями этой области являются локтевой нерв, лучевая и локтевая артерии, а также синовиальные влагалища сгибателей кисти и пальцев. Учитывая топографию этих образований, следует расширить понятие “ запретной зоны ” кисти и ограничить ее следующими линиями: проксимальная граница проходит по дистальной предплече-ладонной кожной складке; дистальная – по линии, проведенной параллельно проксимальной границе через середину пятой пястной кости при приведенном к кисти большом пальце (рис.7).
ОБНАЖЕНИЕ СОСУДОВ И НЕРВОВ ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ Техника перевязки. Разрезы проводят строго по проекционным линиям. Иногда доступ по проекционной линии опасен из-за возможности повреждения расположенных рядом с артерией вен и нервов. В этих случаях используют окольные доступы, проходящие на некотором расстоянии от проекционной линии, обычно через влагалище соседних мышц. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и по зонду собственную фасцию. Обнажают край мышцы, за которым лежит отыскиваемая артерия. Мышцу освобождают от фасции и с помощью тупого крючка оттягивают в сторону. Осторожно рассекают заднюю стенку мышечного влагалища. Обнажают сосудисто-нервный пучок, окутанный фасциальным листком. Тупым путем артерию изолируют от окружающих образований (вен, нервов) и соединительной ткани. Держа в правой руке жолобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает последним околососудистую фасцию и, осторожно проводя концом зонда вдоль сосуда, отделяет последний сначала с одной стороны, а затем и с другой. Затем освобождают заднюю стенку артерии. Таким путем сосуд освобождают на протяжении 1-2 см. Изолировать его на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кровоснабжение стенки. При изолировании сосуда необходимо инфильтрировать периваскулярную клетчатку раствором новокаина, вводя его в сосудистое влагалище. С помощью лигатурной иглы Дешана (для поверхностных) или Купера (для глубоко расположенных сосудов) под артерию подводят шелковую лигатуру, которую туго завязывают до полного соприкосновения стенок. Лигатуру следует затягивать концами больших или указательных пальцев, погружая их в рану и держа на небольшом расстоянии от узла. При этом следует избегать вытягивания сосуда из раны или его смещения, так как при рыхлости или склерозе стенок сосуда, например у пожилых людей, артерии легко повреждаются. Лигатурную иглу подводят со стороны сопутствующей вены во избежание повреждения последней. На сосуд следует накладывать две лигатуры и для лучшего восстановления коллатерального кровообращения при перевязке крупных артерий (подмышечная, сонная, бедренная и др.) пересекать его между лигатурами. При перевязке крупных артериальных стволов на центральный конец лучше накладывать две лигатуры. Проводят послойное ушивание раны. После перевязки магистральных сосудов кровообращение восстанавливается по коллатералям. Однако при недостаточности окольного кровообращения, в том числе и функционального характера (спазм), может наступить резкое нарушение питания конечности и ее омертвление – ишемическая гангрена. Усиливают ишемические расстройства и ухудшают прогноз шок и кровопотеря, сопутствующие повреждения мышц и костей, а также развитие инфекции в ране. Для того чтобы сократить количество ишемических гангрен при перевязки магистральных сосудов, необходимо применять следующие методы: 1. После перевязки сосуда в ране – пересечение его между двумя лигатурами. Это связано с тем, что в оболочках сосудов проходят симпатические нервы и имеются их окончания (рецепторы), причем сосудосуживающие нервы (вазоконстрикторы) образуют в адвентиции сосудов обширные сплетения. Сдавление лигатурой нервного аппарата сосуда может вызвать рефлекторный эффект в виде спазма периферических сосудов, в том числе и коллатералей, что препятствует раскрытию окольной сети. Пересечение артерии устраняет спазм сосудов, который вызывается лигатурой, и ведет к расширению периферических ветвей главного ствола и коллатералей. Кроме того, после пересечения артерии изменяется наружная и внутренняя ее архитектоника в связи с сокращением обоих отрезков сосуда. Изменяются в благоприятном отношении углы отхождения коллатералей, при этом последние приобретают встречное направление, что облегчает поступление крови в ишимизированную часть конечности и способствует восстановлению окольного кровообращения. 2. Блокаду центральной и периферической культи артерии. С этой целью в адвентицию сосуда и периартериально в фасциальное ложе вводится 2% раствор новокаина выше и ниже наложенных лигатур. Такая блокада, прерывая сосудодвигательные импульсы, не только предупреждают послеоперационный спазм сосудов, но и взывает их расширение. 3. Перевязку сопутствующей вены по Пеликану-Оппелю. Для того чтобы привести в соответствие приток крови с оттоком при перевязке магистральной артерии, авторы предложили затруднить отток перевязкой одноименной вены (редуцированное кровообращение). При данном способе кровоснабжение периферической части конечности улучшается. Известно, что хороший отток крови по венам при нарушенном притоке препятствует развитию окольного кровообращения. Однако к этому методу следует прибегать только в тех случаях, когда коллатеральная сеть недостаточна или она плохо раскрывается. Проверить это можно пробой Н.И. Петрова. После наложения лигатуры на артерию прижимается сопутствующая вена, и если через несколько минут периферическая часть конечности (стопа, кисть) из бледной становится цианотичной, то перевязка вены не показана, так как это означает, что приток крови к периферии в данном случае достаточный. 4. Вливание крови в периферический отдел поврежденной артерии. При применении данного метода наступает расширение сосудов и включение коллатералей в кровообращение на периферии конечности. Кровь вводится под небольшим давлением в количестве 200-300 мл вместе с 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Все перечисленные методы не только не исключают, но и дополняют друг друга. Однако проба Н.Н. Петрова позволяет установить, есть ли необходимость прибегать к двум последним мероприятиям – перевязке вены и вливанию крови в периферический конец артерии. Следует добавить, что при пониженном давлении показаны массивные гемотрансфузии. Однако, несмотря на все эти меры, предупреждающие ишемическую гангрену, последняя нередко служит поводом для ампутации конечности после перевязки магистральных артерий. Поэтому при ранениях крупных артерий, представляющих наибольшую опасность в этом отношении, следует стремиться к соединению обоих концов сосуда при посредстве сосудистого шва. Перевязка венозных стволов. Проекционные линии для глубоких вен совпадают с одноименными артериями. Клетчатку вокруг вены отделяют. После обнажения вены последнюю перевязывают двумя лигатурами, между которыми ствол пересекают. Перевязка подключичной артерии Перевязку подключичной артерии проводят выше и ниже ключицы.
|
