Перевязка в приводящем канале (canalis adductorius)В области средней трети бедра артерию отыскивают по медиальному краю портняжной мышцы. Артерия здесь расположена уже впереди вены. На артерии обычно лежит подкожный нерв (n. saphenus). Ногу ротируют кнаружи, делают разрез в направлении хода волокон портняжной мышцы, на границе между средней и нижней третями бедра, по проекционной линии артерии. В дальнейшем продвигаються вглубь тупым путем, придерживаясь медиального края медиальной широкой мышцы бедра (m. vastus medialis), которую узнают по поперечному к портняжной мышце ходу волокон. Идя по направлению к кости, отыскивают блестящую фиброзную пластинку, которая образует переднюю стенку приводящего канала. Подкожный нерв, сопровождающий артерию в приводящем канале, может служить ориентиром при отыскивании указанной фиброзной пластинки, так как он прободает ее. После вскрытия передней стенки приводящего канала, открываются бедренные сосуды, вена лежит позади артерии (рис. 28).
Рис. 28. Обнажение бедренной артерии в области приводящего канала. 1 - портняжная мышца; 2 - фиброзная пластинка; 3 - медиальная широкая мышца; 4 - сухожилие большой приводящей мышцы; Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей a. profunda femoris. Перевязка подколенной артерии (a. poplitea). Перевязку подколенной артерии производят выполняя оперативный доступ в области подколенной ямки или через жоберову ямку. Перевязка поколенной артерии в подколенной ямке Уложив больного на живот, при вытянутой ноге пальпируют костные и мышечные очертания задней окружности колена и подколенную ямку. Через середину подколенной ямки проводят вертикальный разрез так, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena parva). После рассечения кожи и подкожно-жирового слоя видна подколенная фасция, сильно натянутая при разогнутом положении ноги. Фасцию рассекают в направлении кожного разреза, после чего тотчас под фасцией виден лежащий несколько ближе к латеральному краю большеберцовый нерв (n. tibialis), его отодвигают еще больше кнаружи. Под нервом легко находят подколенную вену и лежащую в общем с ней влагалище артерию, но глубже. Артерию выделяют из-под вены с медиальной стороны и, тщательно отделив, перевязывают (рис. 29). Коллатеральное кровообращение восстанавливается через rete articularae genu.
Рис.29. Обнажение подколенной артерии в подколенной ямке. 1- полуперепончатая мышца; 2- подколенная артерия; 3- малая подкожная вена; 4- медиальная головка икроножной мышцы; 5- большеберцовый нерв; 6- латеральная головка икроножной мышцы. Обнажение подколенной артерии в жоберовой ямке. Разрез проводят по краю сухожилия большой приводящей мышцы (m. adductor magnus) от мыщелка бедра на 7-8 см кверху. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Обнаженное от фасции сухожилие большой приводящей мышцы оттягивают кпереди, а сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц (mm. semitendinosus, semimembranosus, gracilis) - кзади. В верхнем углу видна портняжная мыщца. Через рыхлую клетчатку образованной ямки проникают в подколенную ямку, где находят артерию близ самой кости. Вена и нерв располагаются сзади. Перевязка передней большеберцовой артерии Перевязка передней большеберцовой артерии в верхней половине голени. Разрезы для обнажения передней большеберцовой артерии (рис. 30) в верхней и средней трети голени производятся на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости (crista tibiae), а в нижней трети - на 2 см. Сосудисто-нервный пучок расположен по наружному краю передней большеберцовой мышцы (m.tibialis anterior). Рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция голени, после чего передняя большеберцовая мышца отводится кнутри и в промежутке между последней и длинным разгибателем пальцев (m.extensor digitorum longus), а в нижней трети голени длинным разгибателем большого пальца (m.extensor hallucis longus) обнаруживается артерия.
Рис. 30. Обнажение передней большеберцовой артерии верхней трети голени. 1- длинный разгибатель пальцев; 2 - глубокий малоберцовый нерв; 3- передняя большеберцовая артерия; 4- передняя большеберцовая вена; 5- передняя большеберцовая мышца. Перевязка передней большеберцовой артерии в нижней половине голени. Первый и второй моменты те же, что и при перевязке в верхней половине, только при рассечении собственной фасции следует избегать повреждения lig. transversum cruris. После вскрытия собственной фасции отыскивают промежуток между m. tibialis ant. et m. extensor hallucis longus, мышцы раздвигают тупым путем, на межкостной перепонке отыскивают артерию и перевязывают ее лигатурой, подведенной на игле Купера. Коллатеральное кровообращение при перевязке a. tibialis ant. восстанавливается за счет ветвей a. tibialis post. (aa. plantares, a. peronea и др.). Перевязка задней большеберцовой артерии Перевязка задней большеберцовой артерии в средней трети голени. При перевязке задней большеберцовой артерии в средней трети голени (рис. 31) разрез производится на 2-3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция и поверхностный листок собственной фасции голени. Икроножная мышца (m. gastrocnemius) оттягивается кзади, затем рассекается камбаловидная мышца (m. soleus) и осторожно расслаивается глубокий листок собственной фасции голени, под которым и обнаруживается задняя большеберцовая артерия.
Рис. 31. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени. 1-задняя большеберцовая артерия; 2-большеберцовый нерв; 3-большеберцовая вена; 4-глубокая пластинка собственной фасции голени; 5- камбаловидная мышца.
Перевязка задней большеберцовой артерии в нижней трети голени. Перевязку задней большеберцовой артерии производят чаще в нижней трети голени, где артерия лежит довольно поверхностно, позади внутренней лодыжки, между последней и ахиловым сухожилием. Проводят слегка дугообразный разрез, огибающий медиальную лодыжку. В том же направлении осторожно рассекают собственную фасцию, так как тотчас под ней в жировой клетчатке лежит задняя большеберцовая артерия в сопровождении вен. Сухожильные влагалища сгибателей, спускающиеся непосредственно позади лодыжки, остаются невскрытыми. Ввиду обилия коллатералей перевязка сосудов голени и стопы очень редко влечет за собой какие-либо серьезные нарушения кровообращения конечности (рис. 32).
Рис.32. Обнажение задней большеберцовой артерии в нижней трети голени. Перевязка тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) Производят продольный разрез, обнажают сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Артерия лежит на середине тыла стопы у латерального края упомянутого сухожилия. Несколько выше, непосредственно под крестообразной связкой голени, сухожилие длинного разгибателя большого пальца перекрещивает сосуд. Рядом с артерией лежит глубокий малоберцовый нерв. Артерию приходится отделять от сопровождающих ее вен (рис. 33).
Рис. 33. Обнажение передней большеберцовой артерии в нижней трети голени и обнажение тыльной артерии стопы. 1- длинный разгибатель большого пальца; 2- сухожилия длинного разгибателя большого пальца; 3- передняя большеберцовая мышца; 4- передняя большеберцовая артерия; 5- тыльная артерия стопы.
ОБНАЖЕНИЕ НЕРВОВ Обнажение седалищного нерва (n. ischiadicus) Обнажение судалищного нерва в верхней трети бедра. По линии проекции проводят разрез, начиная несколько выше седалищной складки, идут книзу через толстую кожу и толстый слой подкожной клетчатки, пока не увидят идущий наискось нижний край большой ягодичной мышцы (m. gluteus maximus). По рассечении мышечной фасции обнаруживают мышцы бедра и в области разреза находят наружный край двуглавой мышцы бедра (m.biceps femoris), спускающийся далеко книзу от седалищного бугра, несколько наискось и латерально. Этот мышечный край оттягивают кнутри и под ним находят заложенный в рыхлой соединительной клетчатке седалищный нерв (рис. 34).
Рис. 34. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. 1- грушевидная мышца; 2- седалищный нерв; 3- отведенная большая ягодичная мышца.
Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 – 14 см проводят по проекционной линии в средней трети бедра. Края раны разводят и обнажают широкую фасцию бедра, между листками которой в продольном направлении проходит задний кожный нерв бедра (n.cutaneus femoris posterior). Широкую фасцию рассекают по желобоватому зонду сбоку от нерва в направлении кожного разреза. После рассечения фасции в ране видны прилегающие друг к другу с латеральной стороны двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), с медиальной – полусухожильная и полуперепончатая мышцы (m. semitendinosus et m. semimembranosus). Межмышечный промежуток тупо раздвигают. В глубине раны в виде белесоватого тяжа толщиной около 1 см виден седалищный нерв, лежащий на большой приводящей мышце бедра. Тупым путем нерв выделяют из окружающей его жировой клетчатки (рис. 35).
Рис. 35. Обнажение седалищного нерва в задней области бедра. 1 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 2 - полусухожильная мышца; 3 - большая приводящая мышца; 4 - седалищный нерв. Большеберцовый нерв ( n. tibialis ) обнажают тем же разрезом, как задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior). Обнажение общего малоберцового нерва ( n.peroneus communis) Общий малоберцовый нерв обнажают у головки малоберцовой кости. Проводят косой продольный разрез позади головки малоберцовой кости, спирально огибающий шейку этой кости. После рассечения сухожильного отдела у места прикрепления длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) нерв находят между обеими порциями этой мышцы довольно близко у кости. ПРОЕКЦИИ И ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ПРОЕКЦИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Плечевой сустав (articulatio humeri) Проекция наиболее важного в практическом отношении заднего отдела суставной сумки определяется в точке, расположенной на 4 см ниже заднего угла акромиона. Локтевой сустав (articulatio cubiti) Спереди линия суставной щели проходит на поперечный палец (2 см) ниже локтевой складки (рис. 36).
Рис. 36. Проекция локтевого сустава. Сзади линия сустава определяется поперечной линией, проходящей на 2 см ниже латерального и на 3 см ниже медиального надмыщелков плечевой кости. Лучезапястный сустав (articulatio radiocarpea) Проекция щели лучезапястного сустава соответствует дугообразной выпуклой кверху линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Вершина этой дуги находится на 1 см выше середины поперечной линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков. Уровень суставной щели соответствует также проксимальной тыльной складке кожи при разгибании кисти (рис. 37).
Рис. 37. Проекция луче-запястного сустава. Пястнофаланговые суставы (articulationes metacarpophalangeae). Линия суставной щели на ладонной поверхности расположена на 1.5 см проксимальнее от ладонно-пальцевых складок (рис. 38).
Рис.38. Проекция пястно–фаланговых суставов На тыльной поверхности, при согнутых пальцах линия пястнофаланговых сочленений лежит на 1 см дестальнее от головок пястных костей. Межфаланговые суставы (articulationes interphlangeae) между cредней и ногтевой фалангамипроецируются при согнутой под прямым углом ногтевой фаланге на 4 мм ниже выступающей головки средней фаланги (рис. 39).
Рис.39. Проекция межфаланговых суставов. ПРОЕКЦИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Тазобедренный сустав (articulatio coxae). Спереди проекция суставной щели определяется по линии, соединяющей передневерхнюю ость с лонным бугорком. Проходящая через середину ее перпендикулярная линия делит головку бедра на две равные части (рис. 40). Сзади сустав проецируется по линии, идущей от задневерхней подвздошной ости к основанию большого вертела.
Рис. 40. Проекция тазобедренного сустава О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условным линиям Розера-Нелатона и Куслика. Линия Розера-Нелатона проводится от верхней передней ости подвздошной кости до седалищного бугра. Линия Куслика проводится от этой же ости до медиальной части ягодичной складки, так как седалищный бугор не всегда удается прощупать. В норме на указанных линиях находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах – книзу от этих линий. Коленный сустав (articulatio genus). Спереди линия суставной щели определяется при согнутом колене поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника между мыщелками большеберцовой и бедренной костей. Сзади – суставная линия приблизительно соответствует кожной складке в подколенной ямке (рис. 41).
Рис. 41. Проекция коленного сустава. Голеностопный сустав (articulatio talocruralis). Линия суставной щели проводится поперечно примерно на 2.5 см выше верхушки наружной лодыжки (рис. 42).
Рис. 42. Проекция голеностопного сустава Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicuris) или сустав Шопара. Линия суставной щели изогнута в виде буквы S, с медиальной стороны она определяется тотчас же позади бугристости ладьевидной кости, с латеральной – отступя 1.5 см позади от бугристости V плюсневой кости (рис. 45). Предплюсне-плюсневые суставы (сустав Лисфранка) (articulationes tarsometatarseae). Щель сустава проецируется в виде слегка выпуклой кпереди линии, проведенной от бугристости V плюсневой кости к середине медиального края стопы (рис. 43).
Рис.43. Проекция суставов стопы а – линия сустава Шопара; б – линия сустава Лисфранка. ТЕХНИКА ПУНКЦИИ СУСТАВОВ Пункции суставов производят как с диагностической, так и с лечебной целью. При этом определяется наличие и характер содержимого сустава, что значительно облегчает постановку диагноза. Лечение заключается в удалении эксудата, в особенности гнойного, промывании сустава и введении в него растворов антибиотиков. При промывании полости сустава количество вводимой жидкости не должно превышать количества извлеченной. Пункции при необходимости повторяются. Техникапункции сустава довольно проста, но требует соблюдения строжайшей асептики. Вначале анестезируется раствором новокаина кожа на месте вкола, затем последняя сдвигается в сторону и производится пункция иглой, одетой на шприц. Иглу не следует продвигать глубоко во избежание повреждения суставного хряща. Момент проникновения в сустав узнается по исчезновению сопротивления, которое ощущает хирург при прохождении иглы через мягкие ткани. Иногда для пункции пользуются троакаром.
ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Пункция плечевого сустава (articulatio humeri). Пункцию сустава можно произвести их трех точек (рис. 44), однако лучше ее делать снаружи. Для этого нащупывается верхушка клювовидного отростка лопатки и между ним и головкой плечевой кости вводится игла, павильон которой затем поднимается кверху, а острие ее направляется снаружи внутрь и несколько книзу по направлению к суставной впадине. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток лопатки и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-5 см. Сзади точка вкола находится ниже заднего края верхушки клювовидного отростка в ямке, образованной задним краем дельтовидной и нижним краем надостной мышц. Иглу проводят снизу вверх и кпереди на глубину 4-5 см.
Рис.44. Точки пункции плечевого сустава.
Пункция локтевого сустава (articulatio cubiti). Пункцию сустава можно производить с латеральной и задней стороны. Снаружи иглу вводят между латеральным надмыщелком плеча, локтевым отростком локтевой кости и головкой лучевой кости, несколько выше последней (рис. 45). Рука предварительно сгибается в локтевом суставе почти под прямым углом. Для пункции верхнего заворота сустава прокол осуществляют выше верхушки локтевого отростка, согнув руку в суставе под углом приблизительно в 135 градусов. Иглу продвигают вниз и кпереди.
Рис. 45. Точки пункции локтевого сустава. Пункция лучезапястного сустава Пункцию лучезапястного сустава можно делать в любом месте, при ютом иглу вводят, руководствуясь проекцией сустава, избегая ранений нерва, сосудов и сухожилий. Наиболее удобным местом для пункции следует считать тыльно-лучевую поверхность между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и собственного разгибателя указательного пальца в области сустава, проекцией которого является линия, соединяющая шиловидные отростки костей предплечья (рис. 46).
Рис. 46. Точка пункции луче - запястного сустава
ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Пункция тазобедренного сустава (articulatio coxae). Пункцию сустава можно проводить с передней и наружной поверхности (рис. 47). Безопаснее пунктировать его снаружи над верхушкой большого вертела, вводя иглу снаружи внутрь по направлению к вертлужной впадине. При пункции с передней поверхности большой вертел и середину паховой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вводят в этой точке под прямым углом к коже и направляют затем вглубь и кнутри.
Рис. 47. Точки пункции тазобедренного сустава.
Пункция коленного сустава (articulatio genus). Пункцию сустава проводят с наружной и реже с внутренней стороны надколенника на уровне середины его высоты. Иглу вводят между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу под верхний полюс надколенника (рис 48).
Рис. 48. Точка пункции коленного сустава. Пункция голеностопного сустава Пункцию сустава проводят спереди между наружной лодыжкой и сухожилием общего длинного разгибателя пальцев. При этом игла вкалывается на 1, 5-2 см выше ее верхушки и продвигается кзади (косо) по направлению к средней оси конечности (рис. 49).
Рис.49. Точка пункции голеностопного сустава
ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ И НЕРВОВ ГОЛОВЫ
МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ Надглазничные сосуды и нерв (a., v.supraorbitales et n.supraorbitalis) – выход в мягкие ткани головы проецируются на границе средней и медиальной трети верхнеглазничного края (рис. 50). Лобные сосуды и нерв (a., v.frontales et n.frontalis) – выход из глазницы проецируется в те же пересечения верхнеглазничного края с вертикальной линией, проведенной через медиальный угол глазной щели или точке, расположенной на один поперечный палец кнаружи от средней линии (рис. 50).
Рис.50. Проекции сосудисто- нервных пучков: а-лобного; б-надглазничного; в-подглазничного; г-подбородочного. Поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв (a., v.temporales superficiales et n.auriculotemporalis) проецируется по вертикальной линии из точки, отстоящей на 1 см кпереди от наружного слухового прохода (рис. 51).
Рис. 51. Проекции сосудов и нервов мозгового отдела головы а-поверхностные височные сосуды и ушновисочный нерв; б- задние ушные сосуды и нерв; в- малый затылочный нерв; г- затылочная артерия; д- большой затылочный нерв. Задние ушные сосуды и нерв (a., v.auriculares posteriores et n.auricularis posterior) проецируется по заднему краю прикрепления ушной раковины к барабанной части височной кости (рис. 51). Затылочная артерия (a.occipitalis) проецируется в затылочной области на середине расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и затылочным бугром (рис. 51). Большой затылочный нерв (n.occipitalis major) проецируется на уровне верхней шейной линии, на расстоянии 2 см кнаружи от срединной линии и лежит кнутри от затылочной артерии (рис. 51). Малый затылочный нерв (n.occipitalis minor) проецируется в затылочной области на 3-3, 5 см кзади от верхнего конца корня ушной раковины (рис. 51). Теменные эмиссарные вены (vv.emissariae parietales) проецируются по бокам от сагитального шва на 2-2.5 см кпереди от его заднего края. Сосцевидная эмиссарная вена (v.emissaria mastoidea) проецируется на уровне заднего отдела основания сосцевидного отростка (рис. 53). Верхняя сагитальная пазуха (sinus sagittalis superior) проецируется по сагитальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром. Поперечная пазуха (sinus transversus) проецируется по линии, соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней частью сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя шейная линия (рис. 53). S-образная пазуха (sinus sigmoideus) проецируется на сосцевидный гребешок (задняя сторона треугольника Шипо) (рис. 53). Синусный сток (confluens sinuum) проецируется на наружный затылочный бугор (рис. 53).
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ СХЕМА КРЕНЛЕЙНА-БРЮСОВОЙ Схема Кренлейна-Брюсовой позволяет определить положение на покровах черепа средней менингеальной артерии, ее ветвей и важнейших полушарий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом: от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят основную (нижнюю) горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят вторую (среднюю) горизонтальную линию. Перпендикулярно горизонтальным линиям проводят три вертикальные линии: переднюю к середине скуловой дуги, среднюю – к суставу нижней челюсти и заднюю к задней точке основания сосцевидного отростка. Эти вертикальные линии пересекаются с сагитальной линией, которую проводят от основания носа к наружному затылочному бугру (рис. 52).
Рис. 52. Схема Кренлейна-Брюсовой. 1 - основная горизонтальная линия; 2 - вторая горизонтальная; 3 - передняя вертикальная линия; 4 - средняя вертикальная линия; 5 - задняя вертикальная линия; 6 - проекция ствола средней менингеальной артерии; 7 - проекция передней ветви средней менигеальной артерии; 8 - проекция задней ветви средней менингеальной артерии; 9 - проекция центральной борозды мозга; 10 - проекция глубокой латеральной борозды; 11 - проекция теменно-затылочной борозды; 12 - третья горизонтальная линия Ствол средней менингеальной артерии (a.meningea media) определяется в месте пересечения передней вертикали и нижней горизонтали, то есть тотчас над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии проецируется на уровне пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Задняя ветвь артерии проецируется в точке пересечения второй горизонтали с задней вертикалью. Центральная борозда мозга (sulcus centralis) или ролландова борозда проецируется по линии, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагитальной линией и точку пересечения передней вертикали со второй горизонталью. Центральная борозда расположена между средней и задней вертикалями. Глубокая латеральная борозда (sulcus lateralis) или сильвиева борозда проецируется по биссектрисе угла, образованного проекционной линией центральной борозды и второй горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалями. Для определения проекции теменно-затылочной борозды (sulcus parietooccipitalis), которая располагается на медиальной поверхности полушария, доводят проекционную линию глубокой латеральной борозды и вторую горизонталь до пересечения с сагитальной линией. Отрезок сагитальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней ее третями. Для определения проекций мозговых артерий проводится третья горизонтальная линия, которая проходит параллельно двум предыдущим от точки пересечения задней вертикали с направлением боковой щели мозга. Ход передней мозговой артерии (a.cerebri anterior) соответствует положению третьей горизонтальной линии. Направление ветвей средней мозговой артерии (a.cerebri media) в их начальном отделе совпадает с линией боковой щели мозга. Проекция задней мозговой артерии (a.cerebri posterior) располагается над задним отрезком второй горизонтальной линии. Перевязка средней оболочечной артерии Показаниями к перевязке этой артерии являются кровотечения в результате ранения ее осколками кости во внутречерепном отделе, обуславливающими быстрое сдавление вещества мозга. Намечают линию разреза мягких тканей: основание лоскута должно находиться на линии, соединяющей место прикрепления мочки уха с бровью. От концов указанной линии проводят по плоскости височной кости дугообразный разрез, обращенный выпуклостью кверху. При татаком направлении разреза мы избегаем ранения ветвей лицевого нерва, идущего к замыкающей глаз мышце. Разрез проводится сразу до кости через все мягкие ткани. При помощи распатора мягкие ткани, включая и надкостницу, отодвигают книзу до скуловой дуги. Скуловую дугу перепиливают проволочной пилой или просто пересекают долотом у обоих концов кожного разреза. Все лоскуты мягких тканей вместе со скуловой дугой оттягивают книзу острым крючком, мягкие ткани отделяют до подвисочного гребня (crista infratemporalis) и обнажают всю чешую височной кости. Дальнейшая операция идет только на кости и на строго обескровленном поле. Фрезой образуют небольшое отверстие в чешуе височной кости. Обнажив твердую мозговую оболочку, это отверстие постепенно расширяют кусачками Люэра. Оттесняя твердую мозговую оболочку и скусывая кость кусочек за кусочком, идут книзу в направлении подвисочного гребня, а затем переходят на основание черепа и продвигаются далее по направлению к остистому отверстию (foramen spinosum), через которое и выходит артерия. Найдя эту артерию у места входа ее в полость черепа через отверстие между костью и твердой мозговой оболочкой, ее перевязывают между двумя лигатурами и затем перерезают. Если нужно перевязать только одну из ветвей средней оболочечной артерии, то трепанация черепа производится в месте, соответствующем ветвлению этой ветви.
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ Подглазничные сосуды и нерв (a., v. et n.infraorbitalеs) проецируются выше клыковой ямки соответственно середине нижне глазничного края, на 0.5-1 см ниже его (рис. 54). Подбородочный нерв (n.mentalis)– точка выхода располагается на одной вертикальной линии, проходящей через надглазничное отверстие (вырезку) и нижнеглазничное отверстие (вырезку) на середине высоты тела нижней челюсти (рис. 50). Лицевая артерия (a.facialis) проецируется по извилистой линии от точки, расположенной на нижнем крае тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, до внутреннего угла глаза (рис. 54). Верхнечелюстная артерия (a.maxiallaris) проекция начального ствола артерии соответствует уровню шейки суставного отростка нижней челюсти. Проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового прохода к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта (рис.54).
Рис. 53. Проекции поперечной (б); S-образной (г) пазух; сосцевидной эмиссарной вены (а); синусного стока (в).
Рис. 54. Проекции лицевой артерии (а); протока околоушной слюнной железы (б); лицевого нерва и его ветвей (в). Лицевой нерв (n.facialis). Место выхода нерва проецируется на 2 см ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины или на уровне мочки уха. Ветви лицевого нерва идут по радиусам из этой точки по направлениям: в височную область, к углу глаза, к крылу носа, углу рта, по нижнему краю нижней челюсти и в область шеи (рис. 54).
ПРОЕКЦИИ АРТЕРИЙ, НЕРВОВ И ОРГАНОВ ШЕИ ПРОЕКЦИИ СОСУДОВ ШЕИ Основной сосудисто-нервный пучок шеи, который включает в себя общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (a. carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus), при повороте головы в противоположную сторону, проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55). Проекция деления общей сонной артериина наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща. Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55). Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55).
Рис. 55. Проекции основного сосу- дистого пучка шеи (а); добавочного нерва (б); шейного сплетения (в). Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56). Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).
Рис.56. Проекции наружной яремной вены (а); плечевого сплетения (б). Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) проецируется по середине ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от уровня середины щитовидного хряща, вертикально вниз. Язычная артерия (a.lingualis). Место отхождения проецируется на уровне большого рога подъязычной кости.
РЕФЛЕКСОГЕННЫЕ ЗОНЫ ШЕИ 1. Основной сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена) – проекция указана выше. 2. Синокоратидная рефлексогенная зона (бифуркация общей сонной артерии) - проецируется по верхнему краю щитовидного хряща на 1 см кнаружи. 3. Узлы пограничного симпатического ствола: верхний узел проецируется на поперечный отросток C3; средний узел проецируется на поперечный отросток С6; шейно-грудной (звездчатый) узел проецируется на уровне шейки первого ребра. 4. Шейное сплетение – проекция указана выше. 5. Плечевое сплетение – проекция указана выше. 6. Подключичная артерия и стволы плечевого сплетения проецируются по середине ключицы.
ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ Перевязка общей сонной артерии Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus). Перевязка наружной и внутренней сонных артерий Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище. Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации. Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.
Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий. 1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв; 13 - двубрюшная мышца. Перевязка язычной артерии Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосре
|
