О расследовании группового несчастного случая. (тяжелого несчастного случая,
(тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом) Расследование______________________________________________несчастного случая, _______________ (группового, тяжелого, со смертельным исходом) происшедшего «_____» __________200 г. в ______час.____мин. ____________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождение, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность)
Организация, направившая работника______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность) ________________________________________________________________________________________________ (ОКОНХ основного вида деятельности) наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти ________________________________________________________________________________________________ фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
проведено в период с «______» _________________200___г. по «_______» _______200 ___г. ________________
Лица, проводившие расследование несчастного случая__________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность и место работы) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая__________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших), ________________________________________________________________________________________________ фамилия, инициалы должность и место работы других лиц, _______________________________________________________________________________________________ принимавших участив в расследовании несчастного случая) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1. Сведения о пострадавшем (пострадавших): фамилия, имя, отчество___________________________________________________________________________ пол (мужской, женский)___________________________________________________________________________ дата рождения___________________________________________________________________________________ профессиональный статус_________________________________________________________________________ профессия (должность) стаж работы, при выполнении при выполнении которой произошел несчастный случай, _______________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации__________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) Семейное положение ____________________________________________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж____________________________________________________________________________ (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.__________________________________
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»__________200__г. по «_____»_______200___г._______________________________________________________________________
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год № протокола) 3 Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ________________________________________________________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________________________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельство несчастного случая ________________________________________________________________________________________________ описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, ________________________________________________________________________________________________ последовательное изложение действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, ________________________________________________________________________________________________ связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести ________________________________________________________________________________________________ полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений ________________________________________________________________________________________________ с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином ________________________________________________________________________________________________ опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, ______________________________________________________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования)
5. Причины, вызвавшие несчастный случай _______________________________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины _______________________________________________________________________________________________________________________ несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных _______________________________________________________________________________________________________________________ и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных правовых и локальных нормативных актах, явившихся причинами несчастного случая _______________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_______________________________________________________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
_______________________________________________________________________________________________________________________ за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;
_______________________________________________________________________________________________________________________ при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего
_______________________________________________________________________________________________________________________ указать степень его вины в процентах)
7. Классификация и учет несчастного случая _______________________________________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации
_______________________________________________________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации
_______________________________________________________________________________________________________________________ и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве _______________________________________________________________________________________________________________________ в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002г. № 73,
_______________________________________________________________________________________________________________________ и указывается наименование организации(фамилии, инициалы работодателя -физического лица)
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ______________________________________________________________________________________________ (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
9. Прилагаемые документы и материалы расследования: (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая __________________________ (фамилии, инициалы, дата) _________________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________
Приложение 13 АКТ №
|
