От «____»_______ года
1.___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего) 2. Дата направления извещения__________________________________________________________________ (полное лечебно-профилактического учреждения, юридический адрес) 3. Заключительный диагноз_____________________________________________________________________ 4. Наименование организации____________________________________________________________________ (полное наименование, отраслевая принадлежность, форма собственности юридический адрес) _____________________________________________________________________________________________ (коды ОКПО, ОКОНХ) 5. Наименование цеха, участка, производства_______________________________________________________ 6. Профессия, должность________________________________________________________________________ 7. Общий стажработы___________________________________________________________________________ 8. Стаж работы в данной профессии_______________________________________________________________ 9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов _______________________________________________________________________________________________ (виды фактически выполняемых работ в особых условиях, не указанных в трудовой, книжке вносятся с отметкой «со слов работающего»)
10. Дата начала расследования_____________________________________________________________________ Комиссией в составе председателя____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) членов комиссии_________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) проведено расследование случая профессионального заболевания ________________________________________________________________________________________________ (диагноз) и установлено: 11. Дата (время) заболевания _______________________________________________________________________________________________ (заполняется при остром профессиональном заболевании) 12. Дата и время поступления в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора извещения о случае профессионального заболевания или отравления _______________________________________________________________________________________________ 13. Сведения о трудоспособности __________________________________________________________________ (трудоспособен на своей работе, утратил ________________________________________________________________________________________________ трудоспособность, переведен на другую работу, направлен в учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы) 14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском осмотре, при обращении ________________________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 15. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное заболевание, направлялся ли в центре профессиональной патологии (к врачу –профпатологу) для установления профессионального заболевания________________________________________________________ 16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе, участке, производстве или (и) профессиональной группе __________________________________________________________________________________________ 17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах и условиях: ________________________________________________________________________________________________ (дается полное описание конкретных фактов наблюдения технологических регламентов, ________________________________________________________________________________________________ производственного процесса, нарушения транспортного режима эксплуатации технологического оборудования,
________________________________________________________________________________________________________________________ приборов, рабочего инструмента, нарушения режима, ________________________________________________________________________________________________________________________ труда, аварийной ситуации, выхода из строя, ________________________________________________________________________________________________________________________ защитных средств, освещение: несоблюдение правил техники, ________________________________________________________________________________________________________________________ безопасности, производственной санитарии, ________________________________________________________________________________________________________________________ несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
____________________________________________________________________________________________________________________ рабочего инструментария: неэффективности работы систем ____________________________________________________________________________________________________________________ вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, ____________________________________________________________________________________________________________________ механизмов, средств индивидуальной защиты, ____________________________________________________________________________________________________________________ отсутствие мер и средств спасательного характера, ____________________________________________________________________________________________________________________ приводятся сведения из санитарно-гигиенической ____________________________________________________________________________________________________________________ характеристики условий труда работника и других документов) 18. Причиной профессионального заболевания или отравления послужило: длительное, кратковременное (в течении рабочей смены), однократное воздействие на организм человека вредных производственных факторов или веществ__________________________ (указывается ____________________________________________________________________________________________________________________ количественная и качественная характеристика вредных ____________________________________________________________________________________________________________________ производственных факторов в соответствии с требованиями ____________________________________________________________________________________________________________________ гигиенических критериев оценки и классификации условий ____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________ производственной среды, тяжести и напряженности ____________________________________________________________________________________________________________________ трудового процесса) 19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования установлено, что настоящее заболевание (отравление) является профессиональным и возникло в результате _____________________________________________________________________________________________ (указывается конкретные обстоятельства и условия) Непосредственной причиной заболевания послужило________________________________________________ (указывается конкретной вредный производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил и иных нормативных актов: ______________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. с указанием нарушенных ими положений, правил и иных актов)
22.В целях ликвидации предупреждение профессиональных заболеваний или отравлений предлагается: ______________________________________________________________________________________________ 23. Прилагаемые материалы расследования ______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 24. Подписи членов комиссии Ф.И.О. дата
Приложение 14
|
