Сообщениео последствиях несчастного случая и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший ______________________________________________________________________________ (дата несчастного случая) с_____________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы пострадавшего) работающим (ей), работавшим (ей)________________________________________________ (профессия (должность) пострадавшего, место работы: ______________________________________________________________________________ наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы _______________________________________________________________________________ работодателя – физического лица и его регистрационные данные) ___________________________________________________________ Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным " ___" _______200__г.__________ _______________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; (нужное подчеркнуть); _______________________________________________________________________________ 2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения ______________________________________________________________________________ (при несчастном случае со смертельным исходом -по заключению органа судебно – медицинской экспертизы) _________________________________________________________________________________________________________
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _______дней _______________________________________________________________________________
Освобожден от работы с «_____» ___________200___г. по «_____» ______________200 ___г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ____________ рабочих дней; 4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________ руб. 5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве______________________________________________________________руб. 6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________________________________________________________________руб. 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ___________________________________________________________________________руб. (сумма строк 4-7) 8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему о возмещении ущерба ______________________________________________________________________________; (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм. размер сумм) 9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _______________________________________ _____________________________________________________________________________ (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм))
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве________________________________________ (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве: ________________________________________________________________________________ (излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, _______________________________________________________________________________________________ предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда _______________________________________________________________________________________________ и других документах. принятых по результатам расследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Работодатель (его представитель)___________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Главный бухгалтер_____________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность, подпись) Дата Приложение 10
|
