О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая______________________________________________________________1. Дата и время несчастного случая______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, _____________________________________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация, (работодатель), работником который является (являлся) пострадавший________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ____________________________________________________________________________________________________________________ принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); (фамилия, инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая_______________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________ пол (мужской, женский)__________________________________________________________ ______________ дата рождения_________________________________________________________________________________ профессиональный статус_______________________________________________________________________ профессия (должность) стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, _____________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________ _____________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» __________________200__г. по «___» _____________200___г.________________________________________________________________ (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________ (число, месяц, год № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных ________________________________________________________________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _____________________________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельство несчастного случая _____________________________________________________________________________________________ краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, ____________________________________________________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, ____________________________________________________________________________________________________________________ и другие сведения, установленные в ходе расследования) ____________________________________________________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению; медицинское заключение о тяжести вреда, причиненного здоровью____________________________________ ________________________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________________ (нет, да – указать состояние и степень в соответствии с заключением, ________________________________________________________________________________ составленным по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая__________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая ____________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины _______________________________________________________________________________________________________________________ несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных _______________________________________________________________________________________________________________________ и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _______________________________________________________________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда: ___________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, _______________________________________________________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность _______________________________________________________________________________________________________________________ за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; _______________________________________________________________________________________________________________________ при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего _______________________________________________________________________________________________________________________ указать степень его вины в процентах) Организация, (работодатель), работниками которой являются данные лица__________________________________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _______________________________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая ________________________________ (фамилии, инициалы, дата) _______________________________________ ________________________________ Приложение 12
АКТ
|
