О несчастном случае на производстве. 1. Дата и время несчастного случая______________________________________________________________

1. Дата и время несчастного случая______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

_____________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, (работодатель), работником который является (являлся) пострадавший________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

____________________________________________________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

 

Наименование структурного подразделения______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая_______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)__________________________________________________________ ______________

дата рождения_________________________________________________________________________________

профессиональный статус_______________________________________________________________________

профессия (должность)

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,

_____________________________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

Обучение по виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай______________________

_____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте: первичный, повторный, внеплановый, целевой

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год

Стажировка: «___» ________ 200____г. по «___»_________200___г.

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» __________________200__г.

по «___» _____________200___г.________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________

(число, месяц, год № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

___________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

_____________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год, выпуска, организация-изготовитель)

 

8. Обстоятельство несчастного случая

_____________________________________________________________________________________________

краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

____________________________________________________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

____________________________________________________________________________________________________________________

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________________________________________________________

 

8.1. Вид происшествия__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению;

медицинское заключение о тяжести вреда, причиненного здоровью____________________________________

________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состояние алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень в соответствии с заключением,

________________________________________________________________________________

составленным по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_______________________________________________________________________________________________________________________

несчастного случая ссылками на нарушенные требования законодательных

_______________________________________________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_______________________________________________________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда: ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_______________________________________________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

_______________________________________________________________________________________________________________________

за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта;

_______________________________________________________________________________________________________________________

при установлении причинами факта грубой неосторожности пострадавшего

_______________________________________________________________________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

Организация, (работодатель), работниками которой являются данные лица__________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_______________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________

________________________________

Приложение 12

 

АКТ