Приложение 1. 1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________________
КАРТА МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения ________________________________ _____________________________________________________________________________ (на военнослужащего указать воинское звание) 2. Место жительства (адрес) _____________________________________________ (на военнослужащего указать адрес и условное наименование части) _____________________________________________________________________________ 3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ ____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Результаты обследования и освидетельствования:
7. Заключения военно-врачебных комиссий: а) при предварительном медицинском освидетельствовании ________________________________________________ " __" __________ 200_ г.: (указать наименование комиссии) на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании ___________________________________________________ " __" ___________ 200_ г.: (указать наименование комиссии) на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии ___________________________________________ (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
|