Паспорт результатов функционального исследования вестибулярного ___ .„отппя и некотстых мозжечковых проб

Правая сторона	Тесты	Левая сторона
_	СО (субъективные ощущения)	+
Abs.	Sp Ny (спонтанный нистагм)	Sp Ny HS II
		степени
	Указательная проба	Обе руки слег-:
		ка отклоняют-
		ся вправо
	Реакция спонтанного отклоне-	То же
	ния рук
	Поза Ромберга	Устойчив
	Адиадохокинез	Нет
	Походка с открытыми глазами	Выполняет
Выполняет	Фланговая походка	Выполняет
Отр.	Прессорная проба	Отр.

Завершая осмотр больного, лечащий врач должен анализи­ровать результаты исследований, выполненных ранее амбула-торно или в других лечебных учреждениях (анализы, рентгено­граммы, ЭКГ, аудиограммы, заключения консультантов, вы­писки из истории болезни и т.д.). Наиболее значимые из этих документов учитывают при установлении диагноза наряду с результатами исследований в стационаре.

Клинический диагноз. Его устанавливают после совместного осмотра больного лечащим врачом и заведующим отделением и формулируют в соответствии с номенклатурой или общеп­ринятой классификацией.

План обследования и лечения. Его составляет лечащий врач совместно с заведующим отделением при первом осмотре в стационаре. В лечебных учреждениях Москвы в соответствии с требованиями страховой медицины при планировании диа­гностических и лечебных процедур необходимо учитывать ре­комендации руководства " Медицинские стандарты стационар­ной помощи" (Москва, 1997). При назначении дополнитель­ных исследований, выходящих за рамки " стандартов", необ­ходимо их обоснование в истории болезни.

В плане указывают необходимые общеклинические, биохи­мические, рентгенологические и специальные функциональ­ные (ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, допплерография, ангиография и т.д.) исследования, примененные оториноларингологические мето­ды (аудиологические, вестибулометрические и т.д.); отмечают необходимые консультации представителей смежных специ­альностей, планируемое хирургическое лечение с указанием метода анестезии.

Осмотр заведующего отделением. Подтверждение клиничес­кого диагноза, согласие с планом обследования и лечения больного, дополнения.

Предоперационной эпикриз. 1. Указывают фамилию, имя и отчество (ФИО), возраст больного, клинический диагноз, объ­ективные признаки хирургического заболевания (например, имеется выраженное искривление перегородки носа в костно-хрящевом отделе с нарушением функции дыхания).

2. Отмечают длительность болезни, частоту обострений, не­
эффективность консервативного лечения. Приводят основные
данные лабораторных и функциональных исследований при
подготовке к операции.

3. Определяют цель операции и основные ее этапы, пред­
полагаемый метод анестезии, делают отметку об информиро­
ванном согласии больного на операцию, о проведенной пси­
хопрофилактической беседе, а также о том, что пациент пред­
упрежден о возможных осложнениях операции. Обязательна
собственноручная подпись больного, для детей в возрасте до
15 лет — подпись родителей. Указывают фамилии хирурга и
ассистентов. Подпись врача-куратора. Подпись заведующего
отделением.

Если операцию планируют с участием анестезиолога, то до оперативного вмешательства должна быть запись указанного специалиста о состоянии больного и необходимой подготовке к проведению наркоза.

Операция (название, номер). Дата и время начала и оконча­ния операции. Анестезия местная... (или наркоз). Последова­тельно отметить: разрез... отсепаровка... удаление... вскрытие... обнажение... ревизия под микроскопом... тампонада... наложение швов... повязка... Отметить кровопотерю..., осо­бенности патологического процесса, осложнения (если были), состояние больного после выхода из наркоза и сразу после, операции. Указать, какой материал направлен для патогисто-логического исследования. Послеоперационный диагноз. На­значения.

Подпись хирурга.

Подпись ассистента.

Все операции (назначения, результат, исход) контролирует лично заведующий отделением, а при необходимости заведую­щий кафедрой или его заместители.

Ведение дневника. В первые 3 дня после операции в дневнике лечащий врач делает развернутые записи, в тяжелых случаях ведут ежедневные подробные дневники с записями дежурного врача, отражающими динамику состояния больного в период, когда лечащий врач отсутствовал. Записи в дневнике должны содержать отметки лечащего врача о получении результатов выполненных лабораторных и функциональных исследований

с трактовкой этих результатов. В дневнике лечащий врач также должен обосновать все новые назначения.

Каждые 10 дней обязательно оформляют этапный эпикриз, в котором кратко отражают состояние больного, основные ре­зультаты проведенного обследования и лечения (в том числе хирургического), указывают план дальнейшего ведения боль­ного.

Если больной нетрудоспособен в течение 30 дней (с учетом дней нетрудоспособности до поступления в стационар), то его направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК) для оценки обоснованности и необходимости дальнейшего продления листа нетрудоспособности.

В случае, если нетрудоспособность длится 4 мес, обязатель­ным является направление больного на медико-социальную экс­пертную комиссию (МСЭК) для решения вопроса о целесооб­разности перевода его на инвалидность или возможности даль­нейшего продления листка нетрудоспособности (при наличии перспектив излечения).

Накануне перед выпиской заведующий отделением прово­дит осмотр больного, оценивая его объективное состояние, результаты хирургического лечения с указанием функций ЛОР-органов, дает рекомендации по дальнейшему лечению по месту жительства.

Выписной эпикриз. Фамилия, инициалы, находился (лась) в ЛОР-отделении с... по... г. по поводу... (окончательный диагноз)... "..."... 200... г. произведена операция... под... анестезией... (полное название операции). Операция и после­операционный период без осложнений (указать особенности хода операции, основные операционные находки, результаты гистологического исследования, особенности послеоперацион­ного периода). В настоящее время: кратко объективная картина оперированного органа (например, умеренно выраженные ре­активные явления) и функция (например, слух на правое ухо до операции: ШР — у раковины; при выписке: ШР — 3 м).

Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблю­дение отоларинголога районной поликлиники, рекомендовано • •■ (число дней наблюдения, характер лечебных воздействий, число дней домашнего режима).

Подпись лечащего врача.

Подпись заведующего отделением.

(Заместитель главного врача больницы по хирургии)

При выписке лечащий врач заполняет также карту выбыв­шего из стационара.

Человек, которому некогда поза­ботиться о своем здоровье, подо­бен ремесленнику, которому не­когда наточить свои инструменты.

И. Мюллер

Глава 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ НОСА

И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

2.1. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух

В состав верхних дыхательных путей входят нос, околоносо­вые пазухи, глотка и гортань.

Hoc (nasus) является начальной частью дыхательного аппа­рата и представляет собой периферический отдел обонятель­ного анализатора. В клинической анатомии нос принято де­лить на наружный и внутренний, или полость носа.

2.1.1. Клиническая анатомия наружного носа

Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым скелетом, имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием книзу (рис. 2.1). Верхняя часть наружного носа, граничащая с лобной костью, называется корнем носа (radix nasi), книзу он переходит в спинку носа (dorsum nasi) и закан­чивается верхушкой носа (apex nasi). Боковые поверхности носа в области верхушки подвижны и составляют крылья носа (alae nasi), свободный их край образует ноздри (nares), разделенные между собой подвижной частью перегородки носа (pars mobilis septi nasi).

Костная часть состоит из парных плоских носовых костей (ossa nasalia), образующих спинку носа; латерально с обеих сторон к носовым костям примыкают лобные отростки верхней челюсти (processus frontalis maxillae), образующих вместе с хря­щевой частью наружного носа скаты и спинку (гребень) носа. Эти кости вместе с передней носовой остью в переднем отделе образуют грушевидную апертуру (отверстие) лицевого скелета.

Хрящевая часть наружного носа крепко спаяна с костями носа и имеет парные латеральные хрящи — cartilago nasi lateralis (треугольные хрящи) и парные большие хрящи крыльев (cartilago alaris major). Большой хрящ крыла имеет медиальную и лате­ральную ножки (crus mediale and laterale). Между латеральными и большими хрящами крыльев носа обычно располагаются

Рис. 2.1. Наружный нос. а — фронтальная проекция; б — боковая проекция; в — преддверие полости носа: 1 — носовые кости, 2 — лобные отростки верхней че­люсти, 3 — латеральные хрящи но­са, 4 — большой хрящ крыла, 5 — медиальная ножка, 6 — латераль­ная ножка, 7 — хрящ перегородки носа.

непостоянные, разной величины малые хрящи крыльев — carti-lagines alares minores (сесамовидные хрящи).

Кожный покров наружного носа содержит много сальных желез, особенно в нижней трети. Перегибаясь через край входа в полость носа, кожа выстилает на протяжении 4—5 мм стенки преддверия полости носа (vestibulum nasi). Здесь она снабжена большим количеством волос, что создает возможность возник­новения гнойничковых воспалений, фурункулов, сикоза.

Мышцы наружного носа у человека рудиментарные, боль­шого практического значения не имеют. Они играют опреде­ленную роль в расширении и сужении входа в полость носа.

Кровоснабжение. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, обильно кровоснабжается (рис. 2.2), в основном из сис­темы наружной сонной артерии:

Рис. 2.2. Кровоснабжение наружного носа.

1 — угловая артерия; 2 — лицевая артерия; 3 — дорсальная артерия носа.

• угловая артерия (a. angularis) — ветвь лицевой артерии
(a. faciales);

• дорсальная артерия носа (a. dorsalis nasi), являющаяся
концевой ветвью глазной артерии (a. ophthalmica) из сис­
темы внутренней сонной артерии.

Соединяясь между собой в области корня наружного носа, угловая артерия и дорсальная артерия носа образуют анастомоз между системами внутренней и наружной сонных артерий. Вены наружного носа (рис. 2.3). Отток крови от мягких

тканей наружного носа осу­ществляется в лицевую вену (у. facialis), которая форми­руется из угловой вены (v. angularis), наружных носовых вен (vv. nasales externae), верхней и нижних губных вен (vv. labiates superior et in-feriores) и глубокой вены ли­ца (v. faciei profunda). Затем лицевая вена впадает во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

Рис. 2.3. Вены наружного но­са.

1 — лицевая вена; 2 — угловая вена; 3 — верхняя глазная вена; 4 — пещеристый синус; 5 — внут­ренняя яремная вена; 6 — крыло­видное сплетение.

Важным в клиническом отношении является тот факт, что угловая вена сообщается также с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior), которая впадает в пещеристый синус (sinus cavemosus). Это делает возможным распространение инфекции из воспалительных очагов наружного носа в пеще­ристый синус и развитие тяжелейших орбитальных и внут­ричерепных осложнений.

Лимфоотток из наружного носа осуществляется в подниж-нечелюстные и околоушные лимфатические узлы. Иннервация наружного носа осуществляется:

• двигательная — лицевым нервом (п. facialis);

• чувствительная — над- и подглазничными нервами (пп. su-
praorbitalis et infraorbitalis) из системы тройничного нерва
(п. trigeminus).

2.1.2. Клиническая анатомия полости носа

Полость носа (cavitas nasi) располагается между полостью рта (снизу), передней черепной ямкой (сверху) и глазницами (ла-терально). Она разделена перегородкой носа на две идентич­ные половины, спереди посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади посредством хоан — с носоглоткой. Каждая половина носа окружена четырьмя околоносовыми пазухами — верхнечелюстной (гайморовой), решетчатыми, лобной и клиновидной (рис. 2.4).

Полость носа имеет 4 стенки: нижнюю, верхнюю, медиаль­ную и латеральную (рис. 2.5).

Нижняя стенка (дно полости носа) спереди образована дву­мя небными отростками верхней челюсти и кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кости. По средней ли­нии эти кости соединены швом. Отклонения в этом соедине­нии ведут к различным дефектам (волчья пасть, заячья губа). В переднем отделе дно носовой полости имеет резцовый канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят носо-небный нерв (п. nasopalatinus) и носонебная артерия (а. па-sopalatina). Это нужно иметь в виду при подслизистой резекции перегородки носа и других операциях в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка полости носа, или свод (крыша), в переднем отделе образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой (продырявленной, ситовидной) пластинкой решет­чатой кости (lam. cribrosa ossis ethmoidalis), в заднем отделе — ^передней стенкой клиновидной пазухи. Решетчатая пластинка решетчатой кости в своде имеет большое количество отверстий

Рис. 2.4. Околоносовые пазу­хи.

а — фронтальная проекция: 1 — лобная, 2 — верхнечелюстная, 3 — ячейки решетчатого лабиринта; б — вид сбоку: 1 — клиновидная пазуха, 2 — верхняя носовая ра­ковина, 3 — средняя носовая ра­ковина, 4 — нижняя носовая ра­ковина.

(25—30), через которые в полость носа проходят нити обоня­тельного нерва, передняя решетчатая артерия и вена, соеди­няющая полость носа с передней черепной ямкой. У новорож­денного решетчатая пластинка (lam. cribrosa) представляет со­бой фиброзную пластинку, которая окостеневает к 3 годам жизни.

Медиальная стенка, или перегородка носа (septum nasi), со­стоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 2.6). Хрящевой отдел образован хрящом перегородки носа — cartilage septi nasi (четырехугольный хрящ), верхний край хряща формирует передний отдел спинки носа, а передненижний

Рис. 2.5. Стенки полос­ти носа.

1 _ верхняя; 2 - лате­ральная; 3 - медиальная; 4 — нижняя.

Рис. 2.6. Медиальная стенка полости носа. 1 — перегородки носа; 2 — подвижная часть перего­родки носа; 3 — перпен­дикулярная пластинка ре­шетчатой кости; 4 — со­шник.

отдел участвует в формировании подвижной части перегородки носа (pars mobilis septi nasi) в области преддверия. Костный отдел образован в задневерхней области перпендикулярной пластинкой решетчатой кости (lam. perpendicularis), а в задненижней —

самостоятельной костью перегородки носа — сошником (vo-тег).

У новорожденного перпендикулярная пластинка решетча­той кости представлена перепончатым образованием. Между перпендикулярной пластинкой и сошником, а также между хрящом перегородки носа и сошником остается полоска хря-ЩД — зона роста. Повреждение зоны роста (например, при хирургических вмешательствах) может вызвать деформацию перегородки и наружного носа. Полное формирование и окос­тенение перегородки носа заканчиваются к 10 годам, дальней-ии рост перегородки происходит за счет зон роста.

В области ростковых зон благодаря разной скорости разви­тия хрящевой и костной ткани могут образоваться шипы и гребни носовой перегородки, вызывающие нарушение носового дыхания.

Латеральная (боковая, наружная) стенка полости носа наи­более сложная по своему строению, сформирована нескольки­ми костями. В переднем и среднем отделах она образована лобным отростком верхней челюсти, медиальной стенкой верхней челюсти, слезной костью, решетчатыми ячейками. В задних отделах в ее формировании участвуют перпендикулярная плас­тинка небной кости и медиальная пластинка крыловидного от­ростка клиновидной кости, которые образуют края хоан. Хоаны ограничиваются медиально з'адним краем сошника, латераль-но — медиальной пластинкрй крыловидного отростка клино­видной кости, сверху — тело^ этой кости, снизу — задним кра­ем горизонтальной пластинки небной кости.

На латеральной стенке (рис. 2.7, а) в виде горизонтальных пластинок располагаются три носовые раковины (conchae nasa-les): нижняя, средняя и верхняя {conchae nasales inferior, media et superior). Нижняя носовая раковина, наиболее крупная по раз­меру, является самостоятельной костью, средняя и верхняя раковины сформированы решетчатой костью.

Все носовые раковины, прикрепляясь к латеральной стенке полости носа в виде продолговатых уплощенных образований, формируют под собой соответственно нижний, средний и верх­ний носовые ходы. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами также образуется свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна полости носа до свода и называется общим носовым ходом.

У детей все носовые ходы относительно узкие, нижняя раковина спускается до дна полости носа, что обусловливает быстро наступающее затруднение носового дыхания даже при небольшой отечности слизистой оболочки при катаральном воспалении. Последнее обстоятельство влечет за собой нару­шение грудного вскармливания, так как без носового дыхания ребенок не может сосать. Кроме того, у детей младшего воз­раста короткая и широкая слуховая труба расположена гори­зонтально. В таких условиях даже при небольших воспалитель­ных явлениях в полости носа значительно затрудняется носо­вое дыхание, что создает возможность забрасывания инфици­рованной слизи из носоглотки через слуховую трубу в среднее ухо и возникновения острого воспаления среднего уха.

Нижний носовой ход (meatus nasi inferior) находится между нижней носовой раковиной и дном полости носа. В области его свода на расстоянии около 1, 5 см от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного протока (ductus nasolacrimalis). Это отверстие образуется после рожде-

 

Рис. 2.7. Строение латеральной стен-кл полости носа.

а- костный скелет латеральной стенки
полости носа после удаления мягких тка-
ней: 1 —лобный отросток верхней челюс-
ти, 2 — носовая кость, 3 — верхняя но­
совая раковина, 4 - средняя носовая ра­
ковина, 5 — нижняя носовая раковина,
6 _ перпендикулярная пластинка небной
кости, 7 — внутренняя пластинка клино­
видного отростка небной кости, 8 — слез­
ная кость, 9 — клиновидно-небное от­
верстие, 10 — горизонтальная пластинка
небной' кости; б — латеральная стенка
полости носа после удаления носовых ра­
ковин: 1 — полулунная расщелина, 2 —
решетчатая воронка, 3 — выводное от­
верстие канала лобной пазухи, 4 — вы­
водные отверстия клиновидной пазухи и
задних ячеек решетчатого лабиринта, 5 —
верхняя носовая раковина, 6 — средняя
носовая раковина, 7 — нижняя
носовая раковина, 8 — валик
носа, 9 — передний носовой кла­
пан, 10 — выводные отверстия I
верхнечелюстной пазухи и пе­
редних ячеек решетчатого ла­
биринта.

ния, задержка его открытия нарушает отток слез, что ведет к кистозному расширению протока и сужению носовых ходов. Латеральная стенка нижнего носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе к месту прикрепле­ния нижней носовой раковины значительно истончается, в связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи легче всего производить именно в этом месте, отступя примерно на 1, 5 см от переднего конца раковины.

Средний носовой ход (meatus nasi medius) располагается между

нижней и средней носовыми раковинами. Латеральная стенка

этой области имеет сложное строение и представлена не

°лько костной тканью, но и дупликатурой слизистой оболоч-

ки, которая называется фонтанелой (роднички). В переднем отделе среднего носового хода, под носовой раковиной, нахо­дится полулунная (серповидная) расщелина (hiatus semilunaris), которая в задней части образует небольшое расширение в виде воронки — решетчатая воронка (infundibulum ethmoidale). В во­ронку кпереди и кверху открывается выводной канал лобной пазухи, а кзади и книзу — естественное соустье верхнечелюст­ной пазухи. В полулунную расщелину открываются передние и средние решетчатые ячейки. Естественное соустье верхнече­люстной пазухи прикрыто крючковидным отростком — рго-cessus uncinatus (небольшая серповидная пластинка решетчатой кости), отграничивающим полулунную расщелину спереди, по­этому выводные отверстия пазух, как правило, не удается уви­деть даже при осмотре полости носа эндоскопами (рис. 2.7, б).

На боковой стенке полости носа в области переднего конца средней носовой раковины иногда можно идентифицировать одну или группу воздухоносных клеток — валик носа (agger nasi), в виде небольших выпячиваний слизистой оболочки, граничащих снизу с поверхностью крючковидного отростка.

Распространенным вариантом строения является пневмати-зированный передний конец средней носовой раковины — пу­зырек (concha bullosa ethmoidale), которая представляет собой одну из воздухоносных решетчатых ячеек. Наличие пузырька средней носовой раковины может приводить к нарушению аэрации околоносовых пазух с последующим их воспалением.

В последние годы в связи с активным внедрением эндоско­пических методов хирургического вмешательства необходимо знать детали анатомического строения и основные " опознава­тельные" анатомические образования полости носа. Прежде всего понятие " остиомеатальный комплекс" — это система анатомических образований в области переднего отдела сред­ней носовой раковины. В его состав входят крючковидный от­росток (серповидная костная пластинка), который является медиальной стенкой решетчатой воронки. Кпереди от крючко­видного отростка на уровне прикрепления верхнего конца средней носовой раковины расположены клетки валика носа (agger nasi). Последние могут быть представлены единой по­лостью, но чаще это система отдельных клеток, которые от­крываются в решетчатую воронку. Кзади от крючковидного отростка под передним концом средней носовой раковины можно видеть крупную ячейку передней пазухи решетчатой кости — большой решетчатый пузырек (bulla ethmoidalis). Нако­нец, противолежащий участок перегородки носа также входит в понятие " остиомеатальный комплекс" (рис. 2.8).

Верхний носовой ход (meatus nasi superior) распространяется от средней носовой раковины до свода носа. На уровне заднего конца верхней раковины в верхнем носовом ходе располагается клиновидно-решетчатое углубление (сфеноэтмоидальное про-

 

Рис 2.8. Остиомеа­тальный комплекс (кар­тина при эндоскопии). I _- крючковидный отрос­ток- 2 — ячейки валика носа- 3 — большой решет­чатый пузырек; 4 - пере­городка носа; 5 - основа­ние средней носовой рако­вины; 6 — передний конец средней носовой ракови-_н^_[; 7 — общий носовой ход.

странство), куда открываются клиновидная пазуха отверстием ostium sphenoidale и задние ячейки решетчатого лабиринта.

Полость носа и околоносовые пазухи выстланы слизистой обо­лочкой. Исключением является преддверие полости носа, ко­торое покрыто кожей, содержащей волосы и сальные железы. Слизистая оболочка полости носа не имеет подслизистой ос­новы, которая вообще отсутствует в дыхательном тракте (за исключением подголосовой полости). В зависимости от осо­бенностей строения слизистой оболочки и функционального назначения полость носа делится на два отдела — респиратор­ный (дыхательный) и обонятельный.

Респираторная область носа (reg. respiratoria) занимает про­странство от дна полости носа до уровня нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистая оболочка покры­та многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис. 2.9). На апикальной поверхности реснитчатых клеток располо­жено около 200 тонких ресничек длиной 3—5 мкм, формиру­ющих почти сплошной ковер. Реснитчатые микроворсинки совершают направленное движение кзади по направлению к носоглотке, а в самом переднем отделе — к преддверию. Час­тота колебаний ресничек около 10—15 в минуту. В слизистой оболочке также имеются многочисленные бокаловидные клет­ки, выделяющие слизь, и трубчато-альвеолярные разветвлен­ные железы, продуцирующие серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверх­ность слизистой оболочки полости носа. На всем протяжении слизистая оболочка плотно спаяна с надхрящницей и надкост­ницей, поэтому ее отсепаровку во время операции производят вместе с ними.

На медиальной поверхности нижней носовой раковины и в передних отделах средней носовой раковины слизистая обо­лочка полости носа утолщается за счет пещеристых венозных сплетений раковины, состоящих из венозных сосудистых рас-

Рис. 2.9. Микрофото мерцательного эпите­лия. х2600.

Рис. 2.Ю. Обонятель­ная' область полости

носа.

1 _ обонятельные нити;

2 — решетчатая пластинка
решетчатой кости; 3 —
обонятельный тракт.

 

ширений, стенки которых богато снабжены гладкой мускула­турой. При воздействии; определенных раздражителей (холод­ный воздух, мышечная нагрузка и др.) слизистая оболочка, содержащая пещеристые венозные сплетения, может мгновен­но набухать или сокращаться, тем самым суживая или расши­ряя просвет носовых ходов, оказывая регулирующее воздейст­вие на дыхательную функцию.

У детей кавернозная ткань достигает полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке перегородки носа иногда встречается рудимент обонятельного органа — со-шниково-носовой орган (Якобсона), располагающийся на рас­стоянии 2 см от переднего края перегородки носа, где могут образовываться кисты, а также возникать воспалительные про­цессы.

Обонятельная область (reg. olfactoria) расположена в верхних отделах полости носа от нижнего края средней носовой рако­вины до свода полости носа. Пространство между медиальной поверхностью средней носовой раковины и противолежащим участком перегородки носа называется обонятельной щелью. Эпителиальный покров слизистой оболочки в этой области состоит из обонятельных биполярных клеток — веретенообраз­ных, базальных и поддерживающих. Местами встречаются клетки мерцательного эпителия, выполняющие очистительную функцию. Обонятельные клетки являются периферическим нервным рецептором, имеют длинную нитевидную форму с утолщением посередине, где находится круглое ядро. От обо­нятельных клеток отходят тонкие нити — около 20 (filae olfac-toriae), которые через решетчатую пластинку решетчатой кости вступают в обонятельную луковицу (bulbus olfactorius), а затем в обонятельный тракт (tr. olfactorius) (рис. 2.10). Поверхность обонятельного эпителия покрыта специфическим секретом, вырабатываемым специальными трубчато-альвеолярными же-

 

Рнс. 2.11. Кровоснаб­жение полости носа. 1 _ клиновидно-небная артерия; 2 — решетчатые артерии.

лезами (боуменовы железы). Секрет способствует восприятию обонятельного раздражения.

Кровоснабжение полости носа (рис. 2.11). Наиболее крупная артерия носовой полости — клиновидно-небная (a. sphenopalat-ina) ветвь верхнечелюстной артерии из системы наружной сон­ной артерии. Проходя через клиновидно-небное отверстие (for. sphenopalatina) вблизи заднего конца нижней носовой ракови­ны, она обеспечивает кровоснабжение задних отделов полости носа и околоносовых пазух. От нее в полость носа отходят задние носовые латеральные и перегородочные артерии (аа. nasales posteriores later ales et septi).

Передневерхние отделы полости носа и область решетчатого лабиринта кровоснабжаются глазной артерией (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии. От нее через решет­чатую пластинку в полость носа отходят:

• передняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis anterior);

• задняя решетчатая артерия (a. ethmoidalis posterior).

Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в передней ее трети — кисселъбахово место {locus Kiesselbachi). Здесь слизистая оболочка нередко истончена, в этом месте чаще, чем в других отделах перегородки носа, бывают носовые кровотече­ния, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа.

Венозные сосуды. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами крыловидного спле­тения {plexus pterygoideus) и далее пещеристого синуса {sinus cavernosus), располагающегося в средней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указан­ным путям и возникновения риногенных и орбитальных внут­ричерепных осложнений.

Отток лимфы. Цз передних отделов носа он осущест­вляется в поднижнечел^Ьстные, из средних и задних отделов — в заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы. Воз­никновение ангины по, сле операции в полости носа можно объяснить вовлечениемх в воспалительный процесс глубоких шейных лимфатических узлов, что приводит к застою лимфы в миндалинах. Кроме того, лимфатические сосуды полости носа сообщаются с субдуральным и подпаутинным простран­ствами. Этим объясняется возможность возникновения менин­гита при оперативных вмешательствах в полости носа.

В полости носа различают иннервацию:

• обонятельную;

• чувствительную;

• вегетативную.

Обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом {п. olphactorius). Обонятельные нити, отходящие от чув­ствительных клеток обонятельной области (I нейрон), прони­кают в полость черепа через решетчатую пластинку, где обра­зуют обонятельную луковицу {bulbus olphactorius). Здесь начи­нается II нейрон, аксоны которого идут в составе обонятель­ного тракта, проходят через парагиппокампалъную извилину {gy­ms parahippocampalis), заканчиваются в коре гиппокампа {hippo­campus), являющейся корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой {глазной нерв — п. ophthalmicus) и второй {верхнечелюст­ной нерв — п. maxillaris) ветвями тройничного нерва. От первой ветви отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участ­вует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонеб-ным узлом, от которого отходят задние носовые ветви (в ос­новном к перегородке носа). От второй ветви тройничного нерва отходит подглазничный нерв {п. infraorbitalis) к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ветви

тройничного нерва анастомозируют между собой, что объяс­няет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатичес­кая (вегетативная) иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крыловидного канала (видиев нерв), ко­торый начинается от внутреннего сонного сплетения (верхний шейный симпатический узел).

2.1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух

К околоНосовым пазухам {sinus paranasalis) относят воздухо­носные полости, окружающие носовую полость и сообщаю­щиеся с ней с помощью отверстий. Имеются 4 пары воздухо­носных пазух:

• верхнечелюстные;

• лобные;

• пазухи решетчатой кости;

• клиновидные.

В клинической практике околоносовые пазухи подразделя­ют на передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние пазухи решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние пазухи решетчатой кости). Такое подразделение удобно тем, что патология передних пазух несколько отличается от таковой задних пазух. В частности, сообщение с полостью носа перед­них пазух осуществляется через средний, а задних — через верхний носовой ход, что важно в плане диагностики. Заболе­вания задних пазух (особенно клиновидных) встречаются зна­чительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи {sinus maxillaris). Они парные, рас­положены в теле верхней челюсти, самые крупные, объем каждой из них в среднем равен 10, 5—17, 7 см^. Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0, 1 мм; оболочка представлена многорядным цилиндри­ческим мерцательным эпителием. Мерцательный эпителий функционирует так, что продвижение слизи направлено по кругу кверху к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В верхнече­люстной пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, ниж­нюю и медиальную стенки.

Медиальная (носовая) стенка пазухи с клинической точки зрения является наиболее важной. Она соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Представлена кост­ной пластинкой, которая, постепенно истончаясь, в области среднего носового хода может перейти в дугашкатуру слизи­стой оболочки.

В пазухе выводное отверстие располагается в верхних отде­лах, в связи с чем отток из нее затруднен. Иногда при осмотре эндоскопами в задних отделах полулунной расщелины обнару­живают дополнительное выводное отверстие верхнечелюстной пазухи (for. accesorius), через которое полипозно-измененная слизистая оболочка из пазухи может выпячиваться в носоглот­ку, образуя хоанальный полип.

Передняя, или лицевая, стенка простирае