Успехи хирургии

Успешно развивалась и хирургия. В странах Европы появилось немало новых хирургов - ученых и практиков, открылись и но- вые научно-практические центры. Во Франции выделялась дея- тельность хирургов Гийома Дюпюитрена, Доминика Ларрея, Жака Лисфранка.

Гийом Дюпюитрен (1777-1835), получив врачебный диплом и избрав своей специальностью хирургию, в 1804 г. приступил к ра- боте в известной парижской больнице Hotel-Dieu, сначала в ка- честве врача-хирурга, потом - помощника главного хирурга, а в 1814 г. стал главным хирургом больницы, возглавляя при этом (с 1812 г.) кафедру оперативной хирургии Парижского университе- та. Хирургом-практиком и профессором университета Дюпюитрен оставался до конца жизни.

Заслуги Дюпюитрена в хирургии значительны и многообраз- ны. Главное, пожалуй, состоит в том, что он был представителем анатомо-физиологического направления, так как считал, что хи- рургия должна развиваться на основе достижений анатомии и фи- зиологии. Преподавая основы патологической физиологии (этим он занялся во Франции одним из первых), он, в частности, указы- вал, что развитие патологических процессов и нормальное функ- ционирование организма происходят по одним и тем же законам.

1819 г. Дюпюитрен впервые описал возникающий при резкой пронации стопы перелом медиальной лодыжки, надлодыжечный перелом малоберцовой кости с разрывом связок дистального меж- берцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена), а позднее описал сочетание этого перело- ма с разрывом межберцового сочленения, расхождением берцовых костей и подвывихом стопы кнаружи (переломовывих Дюпюи- трена). Он детально изучил контрактуру пальцев кисти, вызван- ную рубцовым сморщиванием ладонного апоневроза (контрактура Дюпюитрена). Он первым в мире (в 1831 г.) произвел операцию при этом, считавшемся ранее неизлечимым заболевании (опера- ция Дюпюитрена) и добился хороших результатов.

Дюпюитрен описал абсцесс клетчатки малого таза, располо- женный на его боковой стенке (абсцесс Дюпюитрена); свободное перемещение головки бедра вверх и вниз при врожденном выви- хе бедра (симптом Дюпюитрена); так называемый симптом пер- гаментного хруста, ощущение хруста при надавливании на выбу- хающую костную стенку альвеолярного отростка или на челюсть (симптом Дюпюитрена). Он предложил хирургическую операцию при аплазии влагалища (метод кольпопоэза Дюпюитрена), способ закрытия наружного калового свища (способ Дюпюитрена), про- дольное рассечение вросшего ногтя на две половины с последую- щим удалением каждой половины.

Дюпюитрен разработал технику полной резекции нижней че- люсти, усовершенствовал операцию подкожного рассечения грудино-ключично-сосковой мышцы при кривошее, разрабатывал методы вправления застарелых вывихов, производил при помощи изобретенного им энтеротома операцию наложения искусственно- го заднего прохода. Французский хирург предложил новую клас- сификацию ожогов, различая шесть степеней этого повреждения тканей. Занимаясь проблемой лечения аневризм магистральных

артерий, он одним из первых произвел перевязку подключичной и наружной подвздошной артерий.

В хирургическую практику Дюпюитрен ввел ряд разработанных им инструментов, например, инструмент для раздавливания шпо- ры при закрытии наружного кишечного свища (энтеротриб Дю- пюитрена), безбраншевый эластичный зажим для кишки (зажим Дюпюитрена-Блазиуса) и др.

Французского хирурга высоко ценили в России. «Дюпюитрен, - писал профессор И.В. Варвинский, - внес в преподавание прак- тической хирургии ту оригинальность и возвышенность взгляда, ту вечность и ловкость в оперативной части, которыя возможны только по приобретении самых глубоких сведений в нормальной и патологической анатомии, и которыя поставили его в ряд первых хирургов настоящего столетия».

Дюпюитрен заслужил репутацию лучшего хирурга Франции, что обеспечило ему богатство, славу, титулы: он был лейб-хирургом двух королей Франции - Людовика XVIII (который сделал его ба- роном) и Карла X. Писатель Оноре де Бальзак избрал Дюпюитрена прототипом хирурга Деплена в повести «Обедня безбожника».

Свидетельствуют, что когда Дюпюитрен лежал на смертном одре и умирал от гнойного скопления в грудной полости, собравшиеся вокруг него друзья предложили ему подвергнуться операции проко- ла грудной клетки. «Великий хирург Франции, хирург, решивший- ся впервые на живом человеке вонзить нож в мозг для извлечения из него гноя, - писал Н.В. Склифосовский, - этот лучший пред- ставитель медицинских знаний своего времени с грустной улыбкой ответил: «Я скорее предпочту умереть от руки Бога, чем от руки врача». Он очень хорошо сознавал, что последствия операции не в руках оператора, он помнил изречение своего соотечественника Амбруаза Паре: «Операция сделана, Бог тебя вылечит». Изречение это Паре обыкновенно произносил как бы в утешение каждому оперированному им больному. Какое тяжелое впечатление должно было произвести это признание несостоятельности хирургической помощи из уст самого блестящего представителя хирургии!» Впо- следствии в Париже был основан музей Дюпюитрена.

Другой выдающийся французский хирург Доминик Ларрей (1766-1842) получил медицинское образование в Тулузской ме- дицинской школе, а затем как врач-хирург служил во флоте, был судовым врачом на военном фрегате «Vigilante», участвовал в про-

должавшейся семь месяцев экспедиции в Северную Америку, на Ньюфаундленд. После возвращения во Францию Ларрей работал в госпитале Hotel-Dieu, продолжал совершенствовать свои знания в медицине и хирургии. Некоторое время он был практикующим врачом-хирургом в Париже, а в 1792 г. снова стал военным врачом, будучи при этом (с 1796 г.) и профессором высшей медицинской школы Val de Grace.

В 1803 г. Ларрей защитил докторскую диссертацию «Об ам- путациях конечностей при огнестрельных ранениях их». Как во- енный врач (позднее главный хирург гвардии и главный военно- медицинский инспектор) он участвовал почти во всех походах армии Наполеона, начиная от похода в Египет и до похода в Рос- сию, был трижды ранен. Ларрей был личным врачом и любимцем Наполеона. Он славился как искусный хирург, много и успешно оперировал на поле боя; так, во время Бородинской битвы (1812) он только за сутки провел у раненых 200 ампутаций, причем боль- шинство оперированных выжили.

После падения наполеоновской империи Ларрей жил в Пари- же и, пользуясь огромным авторитетом, продолжал заниматься научно-практической, педагогической и литературной деятель- ностью. Самый большой вклад Ларрей внес в развитие военно- полевой хирургии и организацию медицинской помощи раненым. Еще в 1793 г. он ввел во французской армии летучие походные лазареты (амбулансы) для выноса раненых с поля боя, оказания первой помощи и эвакуации в подвижные госпитали. В состав каждого амбуланса входили врачи-хирурги, конные и пешие сани- тары. Амбуланс был оснащен малыми двухколесными и большими четырехколесными повозками, специально оборудованными для проведения хирургических операций и перевозки раненых.

показано 4 из 89

стр. 4

из 89

Руководствуясь своим военно-хирургическим опытом, Ларрей внес много нового в тактику военно-полевой хирургии. Так, он предложил использовать ранние ампутации (в течение 24 часов) при огнестрельных ранениях конечностей. «Говорят, что ампутация конечности операция жестокая, опасная по своим последствиям, - писал Ларрей, -...но я полагаю, что ампутация бывает часто без- условно необходима, она возвращает жизнь таким больным, кото- рые при других способах лечения наверное погибли бы. Мы имеем полное право сказать к тому же, что в настоящее время шансов на благоприятный исход ампутации несравненно больше». Стоит до-

бавить, что метод ранних ампутаций при огнестрельных ранениях конечностей господствовал в военно-полевой хирургии до середи- ны XIX в., когда на смену ему пришел предложенный Пироговым гораздо более прогрессивный «сберегательный метод лечения».

Ларрей впервые ввел в практику военных хирургов операцию экзартикуляции в тазобедренном и плечевом суставах. Он был сторонником применения в хирургической практике операции трепанации черепа. Что касается лечения ранений, то он считал рациональным рассекать и дренировать раны: свежие ранения он обычно промывал теплым солевым раствором, а гнойные и гни- лостные раны - хлорноватистой жидкостью. В то же время, по его мнению, раны следовало «раздражать» как можно меньше и потому перевязывать редко, 1 раз в 4-9 дней.

Ларрей занимался и клинической хирургией. Он описал па- растернальную (или диафрагмальную) грыжу, выходящую в сре- достение через грудино-реберный треугольник (грыжа Ларрея), а также сам этот треугольник, представляющий собой треуголь- ную щель между грудинной и левой реберной частями диафрагмы (треугольник или щель Ларрея). При экссудативных перикардитах он предложил делать пункцию перикарда в углу между VII ребер- ным хрящом и основанием мечевидного отростка (прокол пери- карда Ларрея). Известен также описанный им симптом появле- ния или усиления боли, который регистрируется при некоторой патологии - переломе тазовых костей, патологических процессах в крестцово-подвздошном сочленении, пояснично-крестцовом ра- дикулите (симптом Ларрея).

Ларрей пользовался большим авторитетом среди ученых: он был членом Национальной академии медицины (1820), академи- ком Парижской академии наук (1829).

Видный французский хирург Жак Лисфранк (1790-1847) в 1812 г. окончил медицинский факультет Парижского университета, а в 1813 г. защитил докторскую диссертацию. Был военным врачом, за- тем работал в хирургической клинике Дюпюитрена, который снача- ла стал его учителем, потом - соперником, а в конце концов, после ряда острых и зачастую резких столкновений, даже врагом. С 1824 г. Лисфранк был главным хирургом госпиталя De la Pitte в Париже.

Лисфранк зарекомендовал себя как хирург, придерживавшийся клинико-анатомического направления. Например, он описал вы- ступ на верхней поверхности I ребра, место прикрепления перед-

ней лестничной мышцы, как топографо-анатомический ориентир при остановке кровотечения для прижатия подключичной артерии к ребру (бугорок Лисфранка). Он описал также заполненную рых- лой клетчаткой борозду, образуемую начальным отделом ключицы и грудино-реберной частью большой грудной мышцы: здесь под грудной фасцией располагается подключичная вена (борозда Лис- франка). Ему же принадлежит описание плоского сустава, который образован четырьмя суставами - тремя клиновидно-плюсневыми и кубовидно-плюсневым (сустав Лисфранка), а также клино- плюсневой межкостной связки между медиальной клиновидной костью предплюсны и II плюсневой костью (ключ Лисфранка).

Отличное знание анатомии позволило этому хирургу разработать свой способ ампутации стопы - операцию вычленения стопы меж- ду костями плюсны и предплюсны с закрытием конца культи по- дошвенным лоскутом кожи (ампутация Лисфранка). Он разработал еще и метод экзартикуляции плеча. Для проведения этих операций на суставах Лисфранк предложил ампутационный нож с односто- ронней заточкой, заостренный на конце (нож Лисфранка).

показано 6 из 89

стр. 6

из 89

Лисфранк имеет большие заслуги в хирургическом лечении рака прямой кишки. В 1826 г. он впервые осуществил ампута- цию прямой кишки, выполнив ее промежностным путем. В 1830 г. он сообщил еще о восьми подобных операциях (правда, резуль- таты были неудовлетворительными). Операция при раке прямой кишки, когда циркулярным разрезом вокруг заднепроходного от- верстия выделяют прямую кишку за верхнюю границу опухоли, низводят ее, отсекают выше опухоли и конец кишки подшивают к краям кожной раны, носит его имя (операция Лисфранка). Он изучал также возможности ампутации влагалищной части матки.

В Англии передовые традиции хирургии продолжал Эстли Ку- пер, чья деятельность получила широкое признание.

Эстли Купер (1768-1841) медицину и хирургию изучал в Лон- доне в госпитале Святого Фомы под руководством знаменитого Джона Хантера (Гунтера), а потом совершенствовался в Париже. Возвратившись на родину, Купер снова стал работать в госпитале Святого Фомы: с 1789 г. он демонстратор, а с 1791 г. - лектор по анатомии и хирургии. Наконец, обретя необходимый опыт, Купер в 1793 г. стал профессором кафедры анатомии, а с 1800 г. - про- фессором кафедры хирургии и главным хирургом в другом лон- донском госпитале - Guy's Hospital. Наряду с этим в 1813-1826 гг.

он был профессором сравнительной анатомии в Королевском кол- ледже хирургов.

Широкую известность завоевали анатомические исследова- ния Купера, прямо и непосредственно служившие хирургии. Он описал артерию мышцы, поднимающей яичко (артерия Купера), и фасцию этой мышцы (фасция Купера), бульбоуретральную же- лезу (железа Купера), семявыносящий проток (проток Купера), гребешковую связку (связка Купера) и верхнюю лобковую связку (лобковая связка Купера), поперечную фасцию - часть внутри- брюшной фасции (поперечная фасция Купера).

Он первым обратил внимание на врожденную косую паховую грыжу, мешок которой состоит из двух камер, ввернутых одна в другую (грыжа Купера), и был среди тех ученых, которые сооб- щали о синдроме шейных ребер, являвшемся следствием сдавле- ния сосудов и нервов шеи дополнительными шейными ребрами и передней лестничной мышцей (синдром Купера, синдром Нафф- цигера).

Купер первым в мире осуществил в 1805 г. операцию перевяз- ки общей сонной артерии: предварительно он разработал опера- тивный доступ к общей сонной артерии в сонном треугольнике по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ме- тод Купера). Вдохновленный успехом, он пытался также в 1818 г. перевязать брюшную аорту, но безуспешно. В своей книге о пе- реломах и вывихах Купер описал проверенные им на практике способы лечения этой патологии. Известны также его труды по военно-полевой хирургии.

Купер был образованным врачом, что позволило ему описать некоторые заболевания - масталгию (мастодинию), боль в области молочной железы, которая наблюдается у молодых женщин при неврозах, перед менструацией и орхиалгию, ощущение напряже- ния и боли в яичке, придатке и семенном канатике при отсутствии воспалительных явлений или травмы (болезнь Купера), воспале- ние бульбоуретральных желез (куперит) и др.

Кроме того, Купер создал хирургические инструменты, широ- ко применявшиеся при различных операциях - инструмент для проведения лигатуры под кровеносные сосуды (лигатурная игла Купера), хирургические ножницы, у которых концы рабочих вет- вей закруглены и изогнуты по плоскости (ножницы Купера) и не- которые другие.

Купер пользовался большим авторитетом в Англии, был (с 1830 г.) вице-президентом Королевского общества (Академии наук).

В Германии, где, правда, развитие хирургии в первой половине XIX в. отставало от передовых стран Европы, популярной была деятельность Иоганна Диффенбаха и Бернарда Лангенбека

Иоганн Диффенбах (1792-1847) первоначально посвятил себя изучению богословия, но не сдал кандидатского экзамена и был вынужден уйти в армию, в рядах которой участвовал в войне с на- полеоновскими войсками. Только после этого, в возрасте 24 лет, он приступил к изучению медицины в Кенигсбергском универси- тете и в 1820 г. получил, наконец, звание врача. В последующем Диффенбах некоторое время работал во Франции у Дюпюитрена и Ларрея, а затем в Берлине занимался частной практикой, про- водил различные хирургические операции. В 1822 г. он защитил в Вюрцбурге докторскую диссертацию о пластической хирургии.

Только в 1829 г. Диффенбах стал ассистентом хирургической клиники Берлинского университета, находившейся в известной больнице Шарите: с 1830 г. он был заведующим хирургическим от- делением, а с 1840 г. - главным хирургом этой больницы. В 1832 г., став профессором хирургии, Диффенбах начал заведовать кафед- рой оперативной хирургии Берлинского университета, а в 1840 г. возглавил хирургическую клинику университета. Он умер в своей клинике, читая очередную лекцию по хирургии.

Главным в хирургической деятельности Диффенбаха была пла- стическая хирургия, которую он изучал и экспериментально, и кли- нически. Он разработал и успешно применял целый ряд аутопла- стических операций. Так, он предложил пластическую операцию восстановления нижней губы перемещением кожно-мышечных лоскутов, выкроенных на щеках (операция Диффенбаха); пла- стическую операцию восстановления носа, при которой с целью предупреждения рубцовой деформации раневую поверхность ло- скута с внутренней стороны носа покрывали кожей (ринопластика Диффенбаха); способ блефаропластики, при котором пораженный участок века иссекали в виде равнобедренного треугольника, осно- вание которого параллельно ресничному краю века, и на это место смещали кожу из прилежащих к ране участков, для чего делались два разреза (блефаропластика Диффенбаха), а также операции по поводу косоглазия и заячьей губы.

Диффенбах уделял внимание ортопедическим операциям. Он разработал несколько методов подкожной тенотомии, а для их осуществления изобрел специальный тенотом - скальпель для рассечения сухожилий, имевший узкое короткое изогнутое и за- остренное лезвие (тенотом Диффенбаха). Известен его метод лече- ния слоновости, при котором вырезают длинные полосы поражен- ной кожи и подкожной жировой клетчатки, а края раны сшивают (способ Диффенбаха-Микулича).

В хирургии брюшной полости он предложил способ закрытия наружных кишечных свищей (способ Диффенбаха); операцию по поводу рака прямой кишки с разрезом от копчика до промежности и рассечением сфинктера и стенки кишки (операция Диффенбаха); операцию по поводу атрезии заднего прохода с продольным раз- резом промежности, мобилизацией и низведением прямой кишки (операция Диффенбаха); метод закрытия двуствольного противо- естественного заднего прохода, отличающийся предварительным постепенным раздавливанием перегородки между приводящим и отводящим участками кишки (операция Диффенбаха-Микулича). Правда, Пирогов вспоминал, что Диффенбах «просто игнорировал анатомию и подшучивал над положением разных артерий».

Когда в Европе в 30-х гг. XIX в. разразилась первая холерная эпидемия, Диффенбах принял участие (в 1832-1834 гг.) в изуче- нии патофизиологических изменений у больных холерой, и тог- да он был отмечен государственной премией Пруссии и наградой Института Франции.

Бернгард Лангенбек (1810-1887) в 1834 г. окончил медицинский факультет Геттингенского университета и продолжал работать в университете, а уже в 1835 г. защитил докторскую диссертацию об анатомии глаза. В 1836-1838 гг. он находился в зарубежной командировке - работал в лабораториях и клиниках Англии, Бель- гии, Франции. Возвратившись в Германию, он в 1838-1841 гг. стал приват-доцентом, а потом профессором кафедры патологической анатомии и физиологии и одновременно ассистентом хирургиче- ской клиники Геттингенского университета. В 1841-1848 гг. Лан- генбек был профессором хирургии в Киле, а в 1848-1882 гг. - ру- ководителем хирургической клиники Берлинского университета.

показано 10 из 89

стр. 10

из 89

Солидная теоретическая подготовка по физиологии и патологи- ческой анатомии способствовала успешной хирургической деятель- ности Лангенбека. Он определил ряд оперативных доступов - тре-

угольник на коже передней области бедра, в который проецируется тазобедренный сустав (треугольник Лангенбека), линию проекции подмышечной артерии на кожу подмышечной области (линия Лангенбека), разрез при лапаротомии, а также жировые скопления переднебоковой стенки живота, расположенные между листками поверхностной фасции (пластинка Вельпо-Лангенбека).

Лангенбек разработал операцию артротомии тазобедренно- го, лучезапястного и локтевого суставов (артротомия Ланген- бека), в дальнейшем эта операция (на тазобедренном суставе) ис- пользовалась в несколько модифицированном виде (артротомия Лангенбека-Кёнига). Лангенбек предложил пластическую опе- рацию восстановления носа путем пересадки со лба лоскута на ножке, содержащего кожу вместе с надкостницей (ринопластика по Лангенбеку) и пластическую операцию устранения расщели- ны нёба путем проведения боковых освобождающих разрезов, отслойки слизисто-надкостничных лоскутов и соединения краев расщелины швами (уранопластика по Лангенбеку). Позднее при- менялась усовершенствованная операция уранопластики (операция Лангенбека-Бильрота). Он разрабатывал и другие пластические операции на лице и в полости рта, а также оперативные вмешатель- ства при осложненных переломах и приобретенных дефектах костей и суставов: подсчитано, что его имя носят около 20 операций.

В 1875 г. Лангенбек впервые в мире произвел успешную экстир- пацию гортани с частью языка, глотки и пищевода. Ему принад- лежит также оригинальный способ оперативного лечения гемор- роя, когда сконструированными им так называемыми листовыми щипцами (щипцы Лангенбека) последовательно захватывают и от- жигают термокаутером геморроидальные узлы. Он разработал ряд других хирургических инструментов - иглодержатель со свинцо- выми пластинками на рабочих губках (иглодержатель Лангенбека), разборный хирургический инструмент для захватывания и удержи- вания тканей (пинцет Лангенбека) и др.

Из исследований Лангенбека по патологической анатомии сле- дует отметить описание им быстрорастущей опухоли, берущей начало из надкостницы основания крыловидного отростка и рас- пространяющейся в глазницу, полость носа и околоносовые па- зухи (зачелюстная опухоль Лангенбека). Из работ по физиологии известен принадлежащий ему метод измерения остроты слуха - шумовая аудиометрия, проводимая в условиях дозированного,

так называемого белого шума - широкополосного маскирующего шума (метод аудиометрии Лангенбека). Лангенбек был основате- лем общества немецких хирургов (1872).