психических функций

Другая подгруппа «недостаточного развития», получившая название «парциальная несформированность высших психических функций», имеет ряд принципиальных отличий по сравнению с подгруппой, описанной в предыдущем разделе.

С самого начала следует признать, что многие психологи и психиатры широко используют термин «парциальность» для характеристики неравно­мерности развития тех или иных сторон психической деятельности. Наиболее обстоятельно эти вопросы изложены в работе Д.Н. Исаева.

В своей трактовке этого понятия мы вслед за многими исследователями подчёркиваем мозаичность, «парциальность» незрелости отдельных сторон психического развития ребёнка. Наиболее принципиальное, основное отличие детей данной подгруппы от детей с различными типами задержанного развития заключается в том, что в данном случае ни в коей мере нельзя говорить лишь о задержке развития. Многолетняя практика показывает, что развитие детей этой категории идёт принципиально иным путём, чем развитие детей с истинной задержкой психического развития. Расходясь ещё в раннем возрасте, пути развития этих двух групп детей продолжают расходиться на протяжении всего дошкольного детства, а если не принимать серьёзных специфических мер помощи, это расхождение продолжится и в младшем школьном возрасте. Эти дети «не догоняют» своих сверстников ни к 9—11 годам, ни даже позднее. В дальнейшем признаки несформированности когнитивного звена ВПФ «маскируются» особенностями эмоционально-личностного развития, которые и квалифицируются позже как иные варианты дизонтогенеза (например, различные виды дисгармоний или, в наиболее тяжёлых случаях — как тотальное недоразвитие).

Направление развития этой группы детей характеризуется не только количественно отличными от истинной задержки показателями, что отмечается

некоторыми исследователями, работающими исключительно в области феноменологической оценки, но и качественно иной структурой особенностей составляющих психической деятельности ребёнка. Развитие этой категории детей проходит в большинстве случаев, не сходясь и не пересекаясь с «генеральной линией развития».

Качественные отличия в первую очередь касаются сформированности базовых составляющих (предпосылок) психической деятельности. Иногда даже в ситуации массированного коррекционного воздействия с привлечением самых разнообразных специалистов, медикаментозной поддержки можно говорить, как правило, всего лишь о некоторой компенсации в развитии высших психических функций, «приближении» развития ребёнка к «социально-психологическому нормативу». Поэтому этот вариант отклоняющегося развития не может быть отнесён к «задержанному развитию», поскольку не отвечает основным критериям понятия «временная темповая задержка психического развития».

Одним из основных важных диагностических выводов при таком подходе является необходимость с помощью опроса родителей (сбор психологического анамнеза), наблюдения за ребёнком и соответствующих диагностических процедур определить, на каком возрастном этапе вероятнее всего произошёл «сбой» программы развития. Это является одной из отправных точек, определяющих построение адекватных коррекционных программ в соответствии с принципом замещающего развития (замещающего онтогенеза — по А.В. Семенович).

В свою очередь, подгруппа «парциальная несформированность ВПФ» может быть разделена на следующие типы:

с преимущественной несформированностью регуляторного

компонента;

с преимущественной несформированностью вербального и

вербально-логического компонента;

с несформированностью смешанного типа.

Как с диагностических, так и с коррекционных позиций подобг «разведение» отражает специфику проблем детей и определяет приоритета направление того или иного вида психологической коррекционной работы участия других специалистов в помощи ребёнку.

Парциальная несформированность ВПФ преимущественно регул торного компонента характеризуется в первую очередь импульсивностью поведении, чаще двигательной и речевой расторможенностью, чем вялосты При этом физические параметры развития в целом соответствуют возрас! Помимо импульсивности в любом варианте деятельности, включая и игр следует отметить, что порой поведение ребёнка становится неуправляемым, i регулируемым взрослым. Преобладают выраженные игровые интересы, хотя в играх такие дети чаще всего конфликтны и недостаточно критичны.

Отличительной чертой развития познавательной сферы являете несформированность именно произвольности ВПФ: не столько элементарны (восприятие, память, внимание), сколько «высших» (программирование контроль), то есть собственно регуляторных процессов. При достаточно внешней организации деятельности и её жёстком контроле дети способны выполнению познавательных задач, соответствующих возрасту. В случаях ж «вялости» психических проявлений отмечается общая потеря интереса и необ ходимость создания яркой игровой мотивации для достижения положительны; результатов деятельности. Эти особенности должны учитываться не только ] развивающей или коррекционной работе, но и при проведении диагности ческого исследования.

Как и для некоторых других выделяемых типов отклоняющего^ развития, наличие знаков атипичного развития (специфичности формированш как корково-подкорковых процессов, так и индивидуального пpoфил^ функциональной ассиметрии) является отягощающим фактором, чаете определяющим не только прогноз дальнейшего развития ребёнка, но и последовательность включения и специфику различных коррекционных мероприятий.

 

Общая структура (профиль) и пропорции несформированности отдельных базовых составляющих неравномерен, среди последних следует отметить в первую очередь несформированность произвольной регуляции психической активности, начиная с трудностей удержания двигательной программы (жёстко заданной последовательности двигательных актов), а часто и с произвольной регуляции силы мышечного тонуса.

Формирование пространственных представлений страдает преимущест­венно на уровне вербальных представлений, что влечёт за собой в том числе и трудности понимания отдельных пространственных, пространственно-времен­ных и квазипространственных речевых конструкций.

Что касается уровневой аффективной организации как одной из базовых составляющих, при данном типе дизонтогенеза наблюдается, как правило, искажение пропорций базальной системы за счёт 3-го уровня аффективной организации (чаще по типу гиперфункции уровня, реже наблюдается гипофункция). Эта диспропорция значительно менее выражена, чем в случае тотального недоразвития.

Развивающая и коррекционная работа с этой категорией детей в первую очередь должна быть направлена на формирование произвольной регуляции деятельности и функции программирования и контроля. Причём, работа должна проводиться с привлечением вначале двигательных, а позднее (если позволяет время) или параллельно (в зависимости от возраста ребёнка) когнитивных методов, основанных на нейропсихологическом подходе. «Программирующей» в некоторых случаях может оказаться и сама среда (в том случае, если она специально структурируется), которая и создаёт возможность для постоянного внешнего контроля.

Предполагается, что ребёнку необходимо наблюдение невролога, а в резко выраженных случаях — и детского психиатра, отслеживание динамики развития нейропсихологом (с обязательным предварительным анализом особенностей корково-подкорковых взаимодействий, характера латерали-зации). Логопедическую коррекционную работу на начальных этапах помощи

ребёнку можно считать нецелесообразной как в силу крайне низкой её результативности вследствие выраженной регуляторной незрелости, так и вследствие специфических особенностей функциональной организации мозго­вой деятельности. Именно последним фактором объясняется также и необходимость чрезвычайно осторожного подхода к назначению лекарст­венных препаратов.

Прогноз развития тем благоприятнее, чем раньше начата специфическая коррекционная работа под наблюдением врача. В запущенных случаях или когда работа начинается после 8—9 лет, возможна девиация развития в сторону группы асинхронного развития (дисгармоничное развитие экстрапунитивного типа). В этих случаях большое значение имеет представленность и выраженность таких отягощающих развитие ребёнка факторов, как атипичность развития, неблагоприятная социально-педагогическая ситуация развития и неадекватная коррекционная работа (например, только массивная психотерапия без медикаментозной поддержки и т.п.).

Основными диагнозами являются: «органический инфантилизм», «синдром гиперактивности и дефицита внимания», «минимальная мозговая дисфункция», «гиперкинетические расстройства» — (F90) (МКБ-10). Могут также наблюдаться такие специфические формы речевых нарушений, как повышение темпа речи — «тахилалия» (по МКБ-10 «речь взахлеб» — F98.6).

Ведущим специалистом для данного типа отклоняющегося развития следует считать психолога со знанием нейропсихологии или с нейропсихо-логической специализацией. При выраженных неврологических нарушениях ведущим специалистом может быть врач-невролог или психиатр.

Категория детей с парциальной несформированностыо ВПФ преимущественно вербального и вербально-логического компонента является наиболее представленной в работе психолога образования. Как правило, причиной обращения служат не трудности организации поведения ребёнка в дошкольных или школьных образовательных учреждениях или дома, а трудности овладения соответствующим программным материалом. Чаще

всего эти дети уже в дошкольном возрасте обращают на себя внимание так называемой «задержкой речевого развития» и с большой долей вероятности попадают под наблюдение логопеда или направляются в специализированные логопедические сады (группы). Однако у определённой части детей речевое недоразвитие остаётся некомпенсированным.

Дети, как правило, имеют невысокую речевую активность, сопровож­дающуюся и спецификой развития, в первую очередь, крупной моторики. Они неловки и неуклюжи. Темп деятельности часто бывает невысоким, а на фоне утомления целенаправленность деятельности снижается. Среди особенностей развития когнитивной сферы следует отметить значительно более успешное выполнение заданий невербального характера (порой превышающее средневозрастные показатели) по сравнению с заданиями вербального и вербально-логического плана. Затруднено понимание сложных речевых конструкций, все виды словообразования, активный словарь невелик, затруднён поиск обобщающих слов. В речи часто встречаются смысловые замены (вербальные парафазии), затруднено понимание сложных пространственных, пространственно-временных, причинно-следственных лингвистических кон­струкций. Дети могут проявлять неуверенность в себе, тревожность, по-видимому, компенсаторно обусловленные сложившимся стереотипом неуспешности. Именно у этих детей часто проявляются невротические знаки (тики, энурез, заикание и т.п.). С точки зрения специфики профиля функциональной ассиметрии при этом варианте отклоняющегося развития чаще всего встречается смешанная или неустоявшаяся латерализация, то есть знаки атипичного развития.

В соматическом отношении дети этой категории также довольно неблагополучны: в анамнезе часто отмечается наличие аллергических реакций, дизбактериозы кишечника, проявления респираторного аллергоза (в частности, бронхиальной астмы), а также выраженное своеобразие последовательности развития двигательных навыков до года.

С точки зрения специфики формирования базовых предпосылок (составляющих) психического развития описываемый тип характеризуется, в первую очередь выраженной несформированностью пространственных пред­ставлений. При порой кажущейся сходной картине речевых проблем у детей данной категории наблюдается несформированность даже наиболее простых уровней овладения пространством. В некоторых случаях можно говорить даже о несформированности схемы тела и лица уже в вертикальной плоскости: на уровне «выше — ниже».

Парциальная несформированность смешанного типа часто представляет из себя промежуточный (пограничный между парциальной несформированностью ВПФ и тотальным недоразвитием) вариант развития. Это самая сложная в дифференциально-диагностическом плане категория детей.

Для детей, относимых нами к этому типу развития, характерны достаточно низкий уровень адаптационных возможностей, общее снижение активности, ориентировочных реакций. При этом наличие знаков атипичного развития неспецифично, хотя и усугубляет проблемы ребёнка, а выраженные последствия органического поражения ЦНС отрицательно сказываются как на показателях темпа деятельности, так и на характеристиках работоспособности. Часто на фоне утомления (даже неярко выраженного) появляется импуль­сивность как в общем рисунке поведения, так и при выполнении предлагаемых заданий.

В ситуации обследования эти дети обычно адекватны в поведении, но быстро устают, теряют интерес, критичность к результатам своей деятельности может быть снижена, а процесс обучения новым видам деятельности и перенос их на аналогичный материал замедлен. В связи с этим в конце продол­жительного по времени обследования они могут начать демонстрировать феномены, как две капли воды похожие на особенности детей с тотальным недоразвитием. Это накладывает особые ограничения как на продол жительность диагностического обследования таких детей, так и на непосредственно используемый методический аппарат.

Среди особенностей когнитивного развития в первую очередь следует отметить недостаточность операциональной стороны мыслительной деятельности (в том числе параметров внимания). Наблюдается также недостаточность отдельных звеньев ВПФ: гностических функций, в особенности фонематического восприятия, мнестических функций, речемысли-тельной деятельности. Отмечается также несформированность пространствен­ных представлений, трудности понимания относительно сложных речевых конструкций. Всё это и обусловливает несформированность даже простых форм логического мышления, что имеет своим результатом трудности работы с невербальным материалом, в том числе на наглядно-действенном уровне. Причём следует отметить, что состояние детей (уровень психической активности в целом) может колебаться в зависимости от метеорологических изменений, фаз луны и т.п., что может не только ухудшать результативность выполнения заданий, но порой и способствовать её улучшению. Такие колебания состояния свидетельствуют о неустойчивости нейродинамических характеристик.

В школьном возрасте дети привыкают к неуспехам и у них начинают формироваться компенсаторные личностные и поведенческие реакции в виде заниженной самооценки, тревожности, протестных форм поведения.

Если рассматривать особенности произвольной психической активности как одну из базовых составляющих психической деятельности в целом, то можно сказать, что для этого типа характерным является то, что произ­вольность высших психических функций и произвольная эмоциональная регуляция поведения не столько выраженно незрелы, сколько нестойки при относительно сформированной произвольной регуляции на двигательном уровне.

К этому типу развития относятся и такие смешанные варианты, при которых в равной степени отмечается как несформированность регуляторного характера, так и недостаточность овладения пространственными представ­лениями.

Пространственные представления, как уже говорилось, сформированы недостаточно (часто на уровне анализа «от тела»), или отмечаются их нестойкость, трудности актуализации имеющихся представлений. В речи присутствуют лишь наиболее простые предлоги, выражены затруднения в понимании даже относительно несложных пространственных, простран­ственно-временных и, как следствие, причинно-следственных отношений, что говорит о недостаточности развития 3-го и 4-го уровней (вербального и квазипространственного — лингвистического) формирования простран­ственных представлений. Анализ базовых аффективных регуляций показывает относительную пропорциональность в развитии всех уровней базальной системы эмоциональной регуляции на фоне общей слабости нейродина-мических характеристик. В грубых случаях наблюдается как гипо-, так и гиперфункция 3-го и 4-го уровней и общая диспропорциональность всей уровневой системы эмоциональной регуляции.

Касаясь особенностей проведения коррекционных мероприятий, особое внимание следует обратить на работу по повышению общего уровня активности и продуктивной работоспособности, которая должна предшест­вовать началу собственно психолого-педагогической коррекции. Здесь чаще всего необходима помощь не только врача-невролога, но и педиатра, гомеопата, назначение неспецифической витаминотерапии, общеукрепляющих и режим­ных мероприятий, разумная дозировка нагрузок и т.п. Трудно себе представить, что без этих мер, только нагружая ребёнка дополнительными коррекционными занятиями, пусть даже в игровой или двигательной форме, мы сможем помочь ему преодолеть имеющиеся трудности (особенно учитывая личностное отношение этих детей к собственной неуспешности).

Такая «коррекционная нагрузка» на ребёнка возможна лишь в той ситуации, когда работа всех специалистов будет согласованной. В большинстве случаев имеет смысл говорить об интегрированном варианте коррекционной работы, включающем в себя в том числе и психотерапевтические элементы, так как занятия по всем «направлениям» с разными специалистами часто оказываются непомерно «нагрузочными».

Если все замечания относительно особенностей оказания помощи этой группе детей учтены, а сама работа начата не позднее 7,5—8-летнего возраста, то можно предполагать, с одной стороны, невысокую динамику развития ребёнка в целом, а с другой — прогноз дальнейшего развития можно оценивать как достаточно благоприятный. В противном случае (при позднем обращении к специалистам) вполне возможна девиация развития в сторону тотального недоразвития, часто осложнённого личностной дисгармонией и нарушениями поведения. При этом, помимо нарастания проблем обучения, будет резко сужаться сфера интересов ребёнка, уплощаться эмоциональные реакции.

Социальная ситуация развития может вносить как положительные, так и отрицательные «коррективы» в развитие ребёнка. В случае неблагоприятных условий (неполная, малообеспеченная семья, алкоголизм родителей, низкий социальный уровень семьи и т.п.) часто приходится с сожалением констатировать, что ребёнку, которого можно было «вытянуть» при раннем (в возрасте 5—7 лет) вмешательстве, приходится выносить такой диагноз, как «социально обусловленное тотальное недоразвитие».

Диагнозы других специалистов: «задержка психоречевого развития», «ЗПР церебрально-органического генеза», «специфические задержки развития» (315.0—315.9) (МКБ-9), «неврозоподобный (астенический) синдром», «специфические расстройства учебных навыков» — (F81) (МКБ-10), «диз-графия», «дислексия» и т.п. Часто таким детям уже в дошкольном возрасте ошибочно ставится диагноз «легкая умственная отсталость» — (F70) (МКБ-10), что определяет весь жизненный путь ребёнка и его семьи. В то же время в возрасте старше 9—10-ти лет, особенно при выраженной социальной «неблагополучности» развития, вполне правомерно может быть поставлен диагноз «олигофреноподобный синдром». § 2. Группа диспропорционального асинхронного развития

Выделение этой группы отклоняющегося развития продиктова характерным для всех описываемых вариантом диспропорций в развит] высших психических функций, то есть их асинхронией.

При нормативном развитии ребёнка мы наблюдаем действие зако гетерохронии — нормативно разновременного формирования различив функций: одних опережающе по отношению к другим. Одним из основнь проявлений гетерохронии является то, что в каждый возрастной период кака либо одна из психических функций или их группа как бы «ведёт» за соб(развитие всех остальных. В следующий период развития иная функция ш группа функций становится ведущей, тем самым определяя ход психическо] развития в этот период. Такое нарушение принципа развития (гетерохронт когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренно) (акселеративного) развития, искажённого развития отдельных психически функций и базовых составляющих, и есть сущность асинхронии развития.

Следует подчеркнуть, что выделение группы «асинхронное развитие является некоторой традиционной условностью, поскольку, как уя отмечалось, большинство групп отклоняющегося развития можно «подвестр-под категорию «асинхрония». Тем не менее мы считаем возможным для бол< эффективного решения диагностических и коррекционных задач выделить л группу отклоняющегося развития в отдельную категорию.

Группа асинхронного развития разделяется, в свою очередь, на Д1 принципиально отличные по своим характеристикам подгруппы:

дисгармоничное развитие;

искажённое развитие.

Различие этих подгрупп определяется, безусловно, феноменологическо картиной психического развития ребёнка, в том числе выраженность] наблюдаемых особенностей, а также спецификой формирования базовы составляющих. В вариантах дисгармоничного развития в первую очередь следует говорить о специфике формирования базовой аффективной регуляции по типу уровневой дисфункции при сохранности общей структуры и иерархии всей системы уровневой аффективной регуляции. Будет наблюдаться и определённый сдвиг пропорций в развитии всех уровней, не приводящий в то же время к «повреждению механизмов эмоциональной регуляции».

Наличие же искажений в формировании (в первую очередь — базовых составляющих психического развития) не только системы уровневой аффективной регуляции, но и других базовых составляющих, приводящее к искажению пропорций развития и когнитивной, и мотивационно-волевой, и аффективной сфер, позволяет выделить подгруппу так называемого искажённого развития.

Дисгармоничное развитие, определённый сдвиг пропорций в развитие всех

уровней регуляции

В свою очередь, в данной подгруппе развития можно выделить отдельные типы, характеризующиеся противоположной направленностью феноменологических проявлений, дисфункцией уровней аффективной регуляции и, соответственно, принципиально различной структурой реагирования детей в различных ситуациях, при воздействиях окружающей среды. Характер аффективного реагирования детей и положен в основу определяющих, «отличительных» понятий и обозначения выделяемых типов. Наиболее адекватной в терминологическом плане представляется собственно психологическое (экстра- и интрапунитивные эмоциональные реакции), а не традиционно психиатрическое выделение.

При экстрапунитивном типе дисгармоничного развития в первую очередь обращает на себя внимание достаточно выраженная специфика поведения ребёнка: от нарочитой независимости до выраженной демонстра­тивности, порой демонстративной негативистичности. В более раннем возрасте(5—7 лет) можно говорить о начале формирования негативистических и протестных форм поведения, элементов демонстративности. Все эти проявления значительно усугубляются на фоне утомления ребёнка.

Дети этого типа, как правило, достаточно работоспособны, но пресыщаемы однотипной деятельностью, что часто и вызывает агрессивные и протестные (часто демонстративные) реакции. Речевая активность в этом случае будет высокой, часто чрезмерной (но хорошо контролируемой ребёнком). При этом общий уровень познавательного развития в целом достаточный. Поскольку среди этих детей чаще, чем в среднем по популяции, встречаются знаки левшества (варианты атипичного развития, атипичного профиля функциональной ассиметрии), возможны специфические трудности в овладении школьными навыками (чтение, письмо, сложные счётные операции). В этих достаточно часто встречающихся случаях можно говорить о сочетании парциальной несформированности ВПФ и экстрапунитивного типа аффективного реагирования.

Регуляция собственной деятельности соответствует возрастным пока­зателям, а особую специфику можно наблюдать в эмоционально-личностных проявлениях. У детей наблюдаются высокие притязания на успех, как правило, завышенная самооценка. Они чрезвычайно требовательны к окружающим (по типу «маленького монстра» в семье), могут сознательно демонстрировать поведенческие реакции, характерные для более младшего возраста, или, наоборот, требовать признания себя как лидера, даже не имея на то фактических оснований. Часто они бывают раздражительными, легко могут переходить от дисфории к эйфории.

В том случае, если имела место девиация из темпово задержанного развития в дисгармоничное (при неблагоприятных условиях развития, поскольку форма выражения себя и самоактуализация в этом случае идёт за счёт формирования именно неадекватного поведения по типу: «шута горо­хового», реже — «козла отпущения»), вероятно возникновение асоциальных форм поведения, как правило, группового характера.

 

В структуре базовых составляющих: произвольность психическог активности, как правило, бывает сформирована в соответствии с возрастом однако чем младше ребёнок, тем вероятнее встречаются варианть невыраженной несформированности регуляторных функций (в том числе и на уровне произвольной регуляции двигательной активности). При преобладании демонстративных черт характера, вне зависимости от возраста, выявляется достаточная сформированность произвольного звена ВПФ.

Пространственные представления при данном типе дисгармоничного развития в целом развиваются в соответствии с нормативной программой, и недостаточность в их развитии неспецифична для этого типа развития. Как уже упоминалось, чаще всего это наблюдается при наличии знаков атипичного развития.

В плане специальной психологической помощи таким детям необходима психокоррекционная (психотерапевтическая) работа с целью гармонизации аффективной сферы (в данном случае можно говорить о предпочтении достаточно «жёстких» психотерапевтических техник), семейная психотерапия. В случаях присоединения знаков атипичного развития может быть показана двигательная нейропсихологическая коррекция. В тяжёлых случаях дисгар­моничного развития этого типа необходимо привлечение врача-психиатра.

В случае адекватно подобранной коррекции, возможности адекватной «легализации» демонстративности ребёнка в социально приемлемых формах и успешной работы с ближайшим окружением ребёнка (в том числе и с педагогами) прогноз развития достаточно благоприятен.

Наиболее типичными диагнозами других специалистов для детей и подростков этого типа развития являются: «формирование личности по истерическому типу», «неврозоподобные реакции», «характерологические и патохарактерологические реакции» — для детского возраста, «психопатия возбудимого типа», «патологическое формирование личности», «истерический невроз» — для подростковых возрастов (по МКБ-9), «расстройство поведения

— (F91), в частности, вызывающее оппозиционное расстройство» — (F91.3) (по МКБ-10)ит.п.

Ведущим специалистом в данном случае следует считать психолога или психотерапевта. При формах, значительно нарушающих социальную адаптацию, — психиатра.

Интрапунитивный тип характеризуется принципиально противопо­ложными реакциями ребёнка и, соответственно, чертами аффективно-личностного развития.

Это дети, как правило, робкие и неуверенные в себе. Даже внешне они выделяются сутулостью, моторной и эмоциональной «зажатостью». Речевая активность, как правило, низкая. Дети достаточно трудно вступают в контакт, ищут взглядом поддержки, одобрения со стороны близких, а в их отсутствие — со стороны других взрослых.

Показатели когнитивного развития в целом соответствуют возрасту, однако у одного и того же ребёнка могут значительно разниться в зависимости от ситуации, в которой предъявляются задания, и стиля общения взрослого с ним. В неблагоприятных случаях могут быть крайне замедленны, вплоть до полного ступора, «КПД» их деятельности может быть крайне низким. И наоборот: дети могут показывать достаточно высокие результативность и даже темп деятельности в ситуации одобрения и поддержки.

Чаще, чем в среднем по популяции, встречаются случаи неустоявшейся латерализации или латентное левшество, что осложняет процесс овладения школьной программой, ещё более усугубляя неуверенность и тревожность ребёнка.

При данном типе дисгармоничного развития можно говорить о сверх-или суперконтроле (сверхкритичности) за своей деятельностью, то есть, как правило, о высоком развитии регуляторных функций. При этом, помимо высокой тревожности, неуверенности в своих силах, часто встречаются навязчивости, элементы ритуализации, инертность способов эмоционального взаимодействия. Вполне очевидно, что в данном варианте развития все

эмоциональные реакции направлены как бы «вовнутрь», даже в случаях психомоторного возбуждения, обусловленного диффузной тревогой, страхом.

К этому типу детей относятся все варианты психосоматического развития, особенно очевидно это проявляется в том случае, когда происходит девиация из неравномерно задержанного типа развития (дисгармонический инфантилизм), когда причиной темповой задержки психического развития являлись соматическая ослабленность или заболевание ребёнка.

С точки зрения сформированности уровневой организации аффективной регуляции спецификой является достаточно выраженная гипофункция 3-го уровня аффективной регуляции при гипофункции 2-го и 4-го уровней.

Основной формой работы с детьми является психокоррекционная (психотерапевтическая) помощь. Помимо гармонизации системы аффективной регуляции, которая может проходить в виде ставшей уже классической системы О.С. Никольской, крайне успешной следует считать кататимно-имагинативную психотерапию по К. Лернеру, а также другие виды психотерапевтической работы, направленные на создание ситуации успеха и принятия в широком смысле этого слова. Не менее важной является и психокоррекционная работа с родителями и ближайшим окружением ребёнка. В случае сочетания такого типа развития с элементами атипии формирования межфункциональных взаимодействий (профиля функциональной ассиметрии) в первую очередь необходима моторная коррекция, основанная на нейропсихо-логическом подходе с последующим формированием пространственных представлений в специально создаваемой ситуации закрепления успеха и достижений.

Наиболее типичными диагнозами являются: для детей — «формиро­вание личности по тормозимому типу», «неврозоподобные реакции», «невротическое развитие личности», отдельные расстройства привычек и вле­чений детского возраста; для подростков — «невроз навязчивых состояний», «психопатия тормозимого типа», различные варианты психосоматического развития, включая «психогенную нервную анорексию», незлокачественные

«дисморфофобии» (по МКБ-9), «расстройства социального функционирования, начало которых характерно для детского и подросткового возрастов» — (F94:), «смешанные расстройства поведения и эмоций» — (F92) «эмоциональные расстройства, специфичные для детского возраста» — (F93), «другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» — (F98) (по МКБ-10).

Феноменологически наиболее выраженные проявления апатического типа дисгармонического развития наблюдаются в предподростковом и подростковом периоде. В этом возрасте в первую очередь обращает на себя внимание вялость, безразличие, собственно апатичность, отсутствие каких-либо жизненных интересов, опустошённость подростков. Для них характерно безразличие как к результатам собственной деятельности, так и к их оценке. Ребёнок может быть одновременно пресыщаем и в то же время длительно, монотонно, «безэмоционально» и механически выполнять какие-либо задания.

Специфичным является отсутствие каких-либо интересов, в том числе, и сверхценных (что, собственно, и отличает этот тип развития от одного из вариантов искажённого развития). В некоторых случаях возможны проявления негативистичных и протестных реакций, однако это «пассивный» негативизм.

В старшем дошкольном и младшем школьном возрастах этот тип развития проявляется в более мягких и сглаженных формах, заключающихся в общем снижении психического тонуса, отсутствии специфических детских интересов и живости реагирования. Следует отличать данный вариант развития от проявлений депрессивных (то есть интрапунитивных) знаков у ребёнка, которые как правило маскируются обилием соматических расстройств, повышенной чувствительностью, нарушениями сна, пищеварения, появлением тревожности.

Вопрос о возможной развивающей и коррекционной работе должен решаться совместно с психиатром, как ведущим в этом случае специалистом. В то же время при невыраженных случаях апатичного типа дисгармонического развития и отсутствии противопоказаний к применению психологической

коррекции со стороны врача может проводиться тонизация аффективной за счёт постепенно нарастающей сенсорной стимуляции в сочета психотерапевтической работой с ребёнком и его семьей.

Прогноз развития зависит от «остроты» состояния, особен возникновения, других факторов. Часто подобное состояние означает процессуального заболевания, прогноз которого выходит за п] компетенции психолога. Как правило, в этом случае психиатром выстаЕ диагноз, характеризующий наличие или начало эндогенного заболевания

Искажённое развитие

Основным показателем искажённого развития, в отличие (дисгармоничного, является не только существенно большая выраже асинхронии развития отдельных функций или их систем, но и нарушение, искажение адаптационных и приспособительных систем пов(

Если в вариантах дисгармоничного развития мы говор! определённой специфике формирования базовой аффективной регуля! типу уровневой дисфункции при сохранности общей структуры и ие всей системы уровневой аффективной регуляции, то искажённое pi характеризуется именно повреждением механизмов эмоциональной perj приводящим к грубому искажению уровневой иерархии базовых составл в целом, то есть когда «верхние» уровни не опираются на сформиро «нижние» (которые чаще всего и являются дефицитарными), а функцио) изолированно, не способствуя задачам адаптации. Подобная ср характерна не только для развития системы аффективной регуляции поб и сознания, но и для регуляторных функций и когнитивной сферы ребён!

Выделяются три типа искажённого развития:

преимущественное искажение эмоционально-аффективного ра

преимущественное искажение развития когнитивной сферы;

мозаичные типы искажённого развития.

 

В основе преимущественного искажения эмоционально-аффек­тивного развития лежит «тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой, выраженное снижение порогов аффективного дискомфорта, господство отрицательных переживаний, состояния тревоги, страха перед окружающим... стремление стереотипизировать и упрощать эти контакты». Подобное искажение, «повреждение» аффективного компонента развития влечёт за собой и формирование особенностей речевого и интеллектуального развития, их значительные искажения. Даже при самых благоприятных предпосылках интеллектуального развития такой ребёнок не может активно когнитивно осваивать среду. Так же своеобразно и формирование высших форм произвольного поведения.

При общей характеристике отклоняющегося развития таких детей проявления искажения в различных сферах могут быть чрезвычайно разнообразны. Наиболее часто встречается в практике психолога образования тип искажённого развития так называемой 4-й группы РДА (раннего детского аутизма).

Специалистами отмечается неоднозначность феноменологической кар­тины, которая, с одной стороны, отражает парциальную несформированность ВПФ, а с другой — именно такие дети часто обнаруживают парциальную одарённость. Наряду с этим отмечается чрезвычайная тормозимость, пугли­вость, особенно в контактах, ощущение несостоятельности, усугубляющее дезадаптацию в целом. Наиболее точное описание специфики феноменологических проявлений у этих детей дано в приводимой ниже цитате классика отечественной психологии К.С. Лебединской: «Значительная часть защитных образований носит... адекватный компенсаторный характер: при плохом контакте со сверстниками они активно ищут защиту у близких, сохраняют постоянство среды за счёт активного усвоения поведенческих штампов, формирующих образцы правильного социального поведения; стараются быть «хорошими», выполнять требования близких. У них имеется

большая зависимость от матери, но это не витальный, а эмоциональный симбиоз с постоянным аффективным "заряжением" от неё».

При этом существенным является то, что дети этой группы, несмотря на аутистическую «болезненность» контактов с окружающими, пытаются строить правильные формы поведения в обществе. Поскольку это происходит на фоне трудностей адекватного «эмоционального гнозиса» (восприятие и эмоциональная оценка выражения лица), это значительно усложняет их построение.

Данный тип развития с точки зрения оценки структуры базовых составляющих характеризуется значительным искажением их иерархии, то есть при данном варианте дизонтогенеза мы можем констатировать, что произвольность ВПФ на когнитивном уровне может быть сформирована достаточно, в то время как на двигательном уровне она может быть выражение несформированой. Это проявляется и во всей деятельности в целом. Ребёнок часто с большей легкостью осваивает какое-либо сложное научное понятие, но затрудняется в элементарном: элементарно несостоятелен в самообслуживании (моторном обеспечении, например, завязывания шнурков). Точно так же искажена и структура пространственных представлений: успешность освоения сложных речевых конструкций может сочетаться с достаточно грубой непростроенностью «нижних этажей»: собственно соматогнозиса и про­странства собственного тела. То есть и в этом случае мы видим искажение в формировании этой базовой составляющей психического развития.

Состояние системы базовой аффективной регуляции детей 4-й группы РДА самими авторами характеризуется как «наименее тяжёлый вариант повреждения развития эмоциональной сферы, когда дефицитарный четвёртый уровень становится деспотом в организации аффективной сферы и не даёт подключиться к регуляции его поведения нижележащим уровням....Дефици-тарность высшего четвёртого уровня нарушает и развитие низших аффективных механизмов. Ригидные, стереотипные правила контакта с окружающим миром, осуществление связи с ним только при посредстве других

людей затрудняют развитие форм самостоятельной адаптации, формирование аффективно тонизирующих приёмов низших уровней. Это в свою очередь ещё более усугубляет нарушения работы четвёртого уровня».

Наиболее адекватной развивающей и коррекционной работой психолога при данном типе отклоняющегося развития следует считать уровневый подход к коррекции эмоциональных нарушений, детально разработанный школой К.С. Лебединской — О.С. Никольской, тем более что именно модель раннего детского аутизма лежит в основе этой работы.

В то же время следует отметить, что подобная работа безусловно должна предшествовать включению в работу с ребёнком иных специалистов. Поскольку имеющиеся у этих детей различные речевые расстройства, несформированность пространственных представлений требуют дополни­тельной работы логопеда, психолога, несоблюдение предлагаемой последова­тельности работы специалистов значительно снижает (а иногда и делает невозможной) эффективность их коррекционной работы. Желательно, чтобы вся работа по гармонизации аффективной сферы проводилась в условиях максимальной интеграции такого ребёнка в группе детей (классов компенсирующего обучения, классов КРО, если мы говорим о детях школьного возраста).

Классическим психопатологическим диагнозом является «ранний детский аутизм» — (299.0) (МКБ-9). В современной классификации (МКБ-10) могут быть поставлены диагнозы: «детский аутизм» — (F84.0), «синдром Аспергера» — (F84.5). Часто учитель-логопед констатирует диагноз «общее недоразвитие речи 3-го уровня».

Для детей с искажённым развитием преимущественно когнитивной сферы, характерна специфика не только когнитивного, но и моторного, физического развития в целом. Уже на уровне внешнего вида обращает на себя внимание дискретность, дисгармоничность движений, в грубых случаях возможность застывания в отдельных позах, их вычурность. Речь, как правило, развёрнутая, обильная, с использованием вычурных, штампованных оборотов, с

резонёрством, пустым философствованием. Голос часто мало или специфично модулирован, а лицо при этом может быть как анемичным, так и выражать испуг.

Специфичным является наличие «зоны» сверхценных интересов и увлечений, от которых ребёнок не в силах «отлепиться» и проникновение в которые часто является средством установления контакта специалиста с ребёнком. Такими увлечениями, «зонами» могут стать насекомые или динозавры, микробы или сложные технические схемы. Рисунки в этом случае будут отражать эти «сверхценности» или проецировать страхи ребёнка.

Из собственно специфики когнитивного развития выделяется в первую очередь нарушение динамики мыслительной деятельности, опора на латентные признаки объектов и ситуаций (возможно, как следствие фрагментарности не только зрительного, но и слухового восприятия, искажённости формирования пространственных представлений), элементы разноплановости мышления, паралогизмы. Порой возможны эхолалии.

В то же время у значительной части детей отмечается высокий уровень интеллектуального развития, высокая креативность мышления, что может быть оценено как парциальная одарённость в какой-либо сфере.

В эмоциональной-личностной сфере достаточно рано обращает на себя внимание специфика игровой деятельности и общения в целом, часто наблю­дается эмоциональная выхолощенность, отсутствие выраженных аффективных реакций наряду с наличием аффективно окрашенных страхов, компенсаторных ритуализаций. Часто близкие или родственники отмечают эмоциональную холодность по отношению к ним и возможность «привязаться» к малознакомым людям или даже предметам. Восприятие этологически значимых выражений эмоций, как правило, неадекватное.

Поскольку дети с этим типом искажённого развития в первую очередь нуждаются в наблюдении и лечении у врача-психиатра (который и является ведущим специалистом), вопрос о возможности подключения любой психо­логической коррекционной работы (в особенности психотерапевтической)

должен решаться только по согласованию с лечащим врачом. Таким образом, собственно психологическая, в том числе и специальная, помощь ребёнку отступает на второй план. В то же время в благоприятные периоды возможна специальная психологическая помощь по типу гармонизации аффективной регуляции деятельности (по О.С. Никольской), а также осторожное включение элементов двигательной коррекции. В ряде случаев — организация адекватных форм обучения: индивидуальное обучение (в тяжёлых случаях) с элементами интеграции в среду сверстников может стать частью коррекционной программы.

Вероятностный прогноз целиком и полностью зависит от формы и тяжести заболевания и определяется врачом-психиатром, выходя за пределы компетенции психолога. Как правило в данном случае ребёнку выставляется психиатрический диагноз, соответствующий тому или иному варианту эндогенного процессуального заболевания.

Мозаичные варианты искажённого развития — это такие типы развития, когда в диагностическом плане трудно провести дифференциальную диагностику с отнесением их к относительно «чистым» вариантам преиму­щественного искажения эмоционально-аффективного развития или преиму­щественного искажения когнитивного развития. Им свойственны как черты первого (то есть раннего детского аутизма), так и показатели, характерные для второго варианта (процессуального заболевания), имеющего процессуальное течение той или иной степени выраженности. В этом случае наблюдаются не только проблемы коммуникативного и эмоционального характера, наличие стереотипии, но и так называемые колебания состояния (как правило усиление поведенческих проблем, страхов, дезадаптации в целом) сезонного характера. Как правило, в этой ситуации требуется наблюдение врача-психиатра и медикаментозная поддержка, в особенности в течение осеннего и весеннего периодов.

Важным диагностическим признаком этого варианта развития является период (хотя бы кратковременный) нормативного развития, предшествующий

возникновению аутистических симптомов, а также нарастание со временем негативной симптоматики. В периоды обострения возможен значительный «откат» назад не только уже имевшихся или вновь приобретаемых социальных навыков, но и эмоционального развития.

Принципиально, что характер коррекционной работы, рекомендуемой для детей с данным типом развития (в ситуации обязательной согласованности работы психолога с лечащим врачом), не изменяется по сравнению с коррекционной работой, проводимой для детей с преимущественным иска­жением эмоционально-аффективной сферы (ранний детский аутизм). В данном случае речь идёт о специальной коррекционной работе, предлагаемой школой К.С. Лебединской — О.С. Никольской (формирование и гармонизация уровней аффективной организации поведения).

§ 3. Дефицитарное развитие

Под дефицитарным развитием подразумевается различной этиологии недостаточность сенсорных, опорно-двигательных и иных систем. В этом случае традиционно выделяемая в отечественной специальной психологии категория детей с дефицитарным развитием (связанным с тяжёлыми нарушениями сенсорных и опорно-двигательной систем) должна быть отнесена к типу раннедефицитарного развития.

 

§ 4. Повреждённое развитие

Наиболее сложными для отклоняющегося развития является те варианты, в которых в качестве основного классификационного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к повреждённому мы относим варианты отклоняющегося развития, возникшие при патологическом повреждающем воздействии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформирована до момента повреждения и, таким образом, развитие имеет период условно нормативного. Точно так же в большинстве случаев можно выделить собственно повреждающий фактор. Традиционно считается, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после 2—3-х лет. При этом понятно, что фактор возраста, при котором возникло поражение, играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы различна. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению, и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее повреждение данной системы. Могут быть определены диагностические признаки повреждения или недоста­точности развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

При этом для высших психических функций, имеющих достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении характерно стойкое недоразвитие (что сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития).

Специфика повреждённого развития определяется:

локализацией повреждения как одного из наиболее значимых факторов;

 

временем (возрастом) повреждения;

периодом, прошедшим после повреждения (стажем заболевания);

наличием в связи с этим общемозговых реакций;

особенностями психического и физического развития,

предшествующими повреждению (преморбидные особенности). При учёте фактора объёма повреждения, как наиболее существенного, группа повреждённого развития разделяется на две подгруппы:

локально повреждённое развитие;

диффузно повреждённое развитие. Если повреждение произошло в возрасте, когда ещё не сформированы высшие уровни базовых психических составляющих, дополнительно к феноменам повреждения присоединится и недостаточная сформированность базовых предпосылок (составляющих) психического развития ребёнка, усугубляющая процесс компенсации и адаптации в целом.

При локально повреждённом развитии объём так называемых «общемозговых проявлений», как правило, будет меньшим, и вследствие этого общий прогноз развития ребёнка при адекватном лечении будет более благоприятным.

Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, харак­терными для диффузно повреждённого типа развития, являются в первую очередь изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявлений находится в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов.

Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем её снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резком снижении темпа психической деятельности, его неравномерности, как и неравномерности (колебаниях) психического тонуса.

Как правило, при этом варианте развития регуляторные функции оказываются выражение повреждёнными, что проявляется не только в трудностях регуляции собственной психической активности как на

познавательном, так и на аффективном уровне, но и собственно трудностях программирования и контроля деятельности в целом.

После перенесённого повреждения или заболевания с точки зрения развития когнитивных функций наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и в тяжёлых случаях распад отдельных уже сформированных ВПФ, вплоть до органической деменции, в сочетании с грубым недоразвитием ещё не сформировавшихся. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования высших психических функций наряду с частым сопровождением развития ребёнка

»

инертностью психической деятельности в целом.

В этом же ключе отмечаются и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны, можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой — о эмоциональной лабильности, нестойкости аффекта, наличии значительных колебаний настроения и аффективного тонуса в целом. Достаточно часто в подростковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности может возникнуть формирование дисгармонических черт личности и при неблагоприятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

Чем позже возникло повреждение, тем более сформированными на момент повреждения оказываются «высшие уровни», тем больше они способствуют реабилитации состояния ребёнка в качестве операционально-технических составляющих ВПФ. Наиболее «устойчивыми» к повреждающему воздействию оказываются пространственные представления как одна из базовых составляющих, а страдают в большей степени произвольная регуляция психической активности и, вероятно как следствие, уровневая аффективная регуляция.

Аналогично предыдущему типу развития в первую очередь необходима адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем, как было показано выше, приоритет психологической коррек-ционной работы лежит в сфере формирования произвольной регуляции,

программирующих и контрольных функций. Однако в неярко выраженных случаях порой достаточно выполнять режимные мероприятия, заключающиеся в снижении объёмов учебных и прочих нагрузок, учёте особенностей работоспособности и возможного темпа деятельности, адекватном отношении к эмоциональным перепадам. В этом случае чрезвычайно возрастает роль психолога не как специалиста по коррекционной работе, а как координатора и психотерапевта, осуществляющего взаимопонимание и взаимодействие роди­телей и педагогов, способствующего пониманию теми и другими специфики состояния ребёнка.

Прогноз дальнейшего развития ребёнка в большинстве случаев в целом менее благоприятен, чем при локально повреждённом развитии, но чрезвы­чайно разнообразен и зависит от огромного числа факторов, в том числе и компенсаторных возможностей ребёнка. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и «выход» в органическую (в том числе эпилептическую) деменцию в наиболее тяжёлых случаях.

На феноменологические проявления, прогноз и т.п. в первую очередь влияет как интенсивность повреждающего воздействия, его длительность, адекватность (а иногда и просто возможность) лечебных мероприятий, так и собственные компенсаторные возможности ребёнка.

Огромную роль, естественно, играет и социальная ситуация развития, как один из определяющих факторов компенсации. В качестве примера можно привести отсутствие адекватных лечебных мероприятий при несоответствии медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребёнка в нужный момент, а также и при попустительстве родителей, недооценке ими возможных последствий.