Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Нарушения сердечнососудистой системы




 

Проблема соотношения сердечнососудистых и психических расстройств у детей и подростков привлекает внимание исследователей – как педиатров, так и психиатров – на протяжении многих лет. Основанием для этого является как частота вегетососудистых нарушений, составляющая от 20,5 до 75% в детском и особенно в подростковом возрасте (Белоконь Н.А. и др., 1987; Самибаев М.Х. и др., 1988) с достаточно высокой, по данным С.Б. Шваркова (1991) и И.П. Брязгунова (1995), представленностью артериальной гипотензии (от 2 до 20%) и гипертензии (от 4 до 14%), так и степень выраженности вегетативно-сосудистых нарушений, иногда с пароксизмальным тревожно-фобическим оформлением данного вида соматической патологии. В большинстве исследований отмечается тесная связь соматических и психических нарушений при вторичности последних (Калюжная Р.А., 1973; Андреев И., 1977; Шварков С.Б. и др., 1986; Горюнов А.В. и др., 1990; Ильина В.Н. и др., 1990 и др.), тогда как функциональный, психогенно обусловленный характер сердечнососудистых нарушений в детском возрасте рассматривается невропатологами и педиатрами относительно редко (Вейн А.М. и др., 1976; Белоконь Н.А. и др., 1986; Брязгунов И.П. и др., 1997 и др.), в основном в плане вегетососудистой дистонии в кардио-васкулярной системе, тогда как детскими психиатрами изучались в основном психопатологические проявления при функциональных сердечно-сосудистых нарушениях (Ефремов К.Л., 1986; Северный А.А. и др., 1990 и др.).

В условиях детского стационара общего профиля было проведено обследование 10 (мужского пола – 3, женского – 7) госпитализированных в связи с различными соматическими заболеваниями детей и подростков в возрасте от 6 до 15 лет. Распределение по возрастным группам было следующим: группа дошкольного возраста (5-6 лет) – 1 больной, младшего школьного (7-9 лет) – 3 больных, предподросткового (10-11 лет) – 1, младшего подросткового (12-13 лет) – 4 и среднего подросткового (14-15 лет) возраста – 1 больной.

Средний возраст больных – 10,5±2,0 года. Начало заболевания в возрасте от 5 до 10 лет – у 5 (50%) больных и от 10 до 15 – у 5 (50%). Средний возраст начала заболевания – 8,9±2,0 года. Длительность заболевания до года – у 6 (60%) больных, от 1 до 5 лет – у 4 (40%) больных. Средняя длительность заболевания – 1,7±1,3 года. Средняя длительность обострения – 0,7±0,6 года. В связи с недостаточным количеством (10) больных с определяющими и ведущими сердечнососудистыми расстройства анализ клиники и факторов патогенеза сердечнососудистых нарушений проводился с учетом дополнительных данных по 110 больным (расширенная группа), у которых эти проявления были сопутствующими, тогда как основные показатели, касающиеся психопатологических проявлений, анализировались в основной группе из 10 больных.

Все обследованные предъявляли жалобы на кратковременные боли в сердце, иногда с чувством сдавливания, замирания сердца, изменения частоты сердцебиения (чаще учащение, редко урежение), колебания артериального давления (повышение или понижение). У 3 обследованных психосоматические функциональные сердечнососудистые расстройства определяли клиническую картину заболевания, имели моносистемный характер, у 7 психосоматические расстройства были полисистемными (ведущими) и функциональные нарушения кардиоваскулярной системы отмечались наряду с психосоматическими нарушениями в других органах и системах. Больные с полисистемными психосоматическими расстройствами (общая группа) наряду с сердечнососудистой патологией имели алгические проявления, а также психосоматические расстройства в пищеварительной, двигательной, кожной, эндокринной, респираторной и выделительной системах и температурные нарушения.

В подавляющем большинстве – у 8 (80%) больных основной и у 114 (95%) расширенной группы больных – сердечнососудистые расстройства были представлены психосоматическими реакциями, то есть характеризовались невыраженностью, кратковременностью вегетососудистых проявлений, и лишь у 2 (20%) основной и у 6 (5%) больных расширенной группы сердечно-сосудистые расстройства с относительно выраженной и стойкой симптоматикой можно было расценить как психосоматические состояния.

Анамнестические сведения позволили установить частоту патологии беременности в 40% наблюдений в основной и в 47,5% в расширенной группе, патология родов выявлена в 10% (51,7%). Нарушение вскармливания (до 6 мес.) отмечалось у 50% и у 57,5% (искусственное – 7,5%, до 6 месяцев – 40,8% и после года – 9,2%) больных.

40% (23,3%) обследованных на первом году жизни отличались двигательным беспокойством, крикливостью, плохо спали, иногда срыгивали после кормления, 10% (10,8%) были вялыми, пассивными, сонливыми. В числе перенесенных заболеваний у всех детей и подростков отмечались как соматические, в основном респираторные, так и инфекционные заболевания, у некоторых обследованных очень частые. Наряду с этим выявлены черепно-мозговые травмы, операции, менингит. В психическом развитии отставали 20% и 6,7% больных, опережали 3,4%, в моторном отставали 4,2% (расширенная группа).

Нарушения в воспитании – у 60 (54,6%) детей и подростков в основной группе представлены эгоцентрическим воспитанием – 40% и гиперопекой – 20%. Психопатологическая отягощенность наследственности у больных основной группы не выявлена, в расширенной – 14,2%. Психосоматическая наследственность отмечалась у 20% больных основной и у 40,8% расширенной (5,8% сердечнососудистая) группы.

Многие родители – 60% и 79,2% – отличались патологическими чертами характера на уровне акцентуаций, чаще тревожной мнительностью и повышенной аффективной возбудимостью. В числе менее значимых психосоциальных факторов в ряде случаев выявлены: наличие братьев, сестер, психоэмоциональные перегрузки, неполная семья, тяжелые заболевания и конфликты в семье.

У 80% (74,6%) детей и подростков отмечалась биологически неполноценная, обусловленная ранней резидуально-органической недостаточностью, «почва», проявляющаяся в виде минимальной дисфункции мозга. 90 (83,9%) обследованных имели акцентуированные черты характера (истерические, эмоционально-лабильные, лабильно-истероидные).

Параклиническое обследование включало электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХО-КГ), кардиоинтервалографию (КИГ), электроэнцефалографию (ЭЭГ) и эхо-электроэнцефалографию (ЭХО-ЭГ). ЭЭГ - исследование у больных выявило диффузные общемозговые изменения биоэлектрической активности. ЭХО-ЭГ в части случаев установлены незначительные изменения головного мозга, в других каких-либо изменений не найдено. Электрокардиография у всех обследованных выявила функциональные нарушения. ЭХО-КГ исследование выявило пролапс митрального клапана, метаболические изменения миокарда.

Кардиоинтервалографически в основной группе в 2 из 3 обследований отмечалось преобладание тонуса симпатической нервной системы с симпатической и асимпатической вегетативной реактивностью и в одном – преобладание тонуса парасимпатической нервной системы с симпатической реактивностью. В расширенной группе больных в подавляющем большинстве (67) случаев установлено нарушение гомеостаза, в 47 (70,1%) с преобладанием (выраженным в 33 случаях) тонуса парасимпатической нервной системы и в 20 (29,9%) с преобладанием тонуса симпатической (выраженным в 3 случаях) нервной системы при гиперсимпатической (33), симпатической (22), асимпатической (9) и нормальной (3) вегетативной реактивности. В 2 случаях при нормальном гомеостазе отмечалась гиперсимпатическая вегетативная реактивность и в одном при нормальной вегетативной реактивности гомеостаз не был нарушен.

Клиника вегетативно-сосудистых нарушений сердечнососудистой системы в большинстве случаев (70%) была представлена кардиопатическим вариантом с эпизодическими, как правило, непродолжительными, слабо выраженными болями в области сердца чаще неопределенного, нередко давящего и редко колющего характера, обычно в младшем и среднем подростковом возрасте. Кардиалгии очень часто сочетались с цефалгиями, абдоминалгиями, миалгиями и артралгиями.

Васкулярный тип вегетососудистой дистонии (30% наблюдений) чаще выступал в виде кратковременного повышения артериального давления на 10-20 мм рт. ст. с появлением или усилением головных болей, головокружения, иногда носовыми кровотечениями, тошнотой и даже рвотой. Крайне редко артериальное давление пароксизмально повышалось до 200 мм рт. ст. Понижение артериального давления на 5-15 мм рт. ст. ниже нормы отмечалось реже, чем повышение, и сопровождалось бледностью, кратковременной слабостью, вялостью, чувством усталости, снижением активности, а иногда пассивностью. В части случаев отмечались колебания артериального давления, но, как правило, не превышающие 30_40 мм. рт. ст., обычно несколько ниже или выше нормального.

Следует отметить, что жалобы предъявлялись больными даже относительно старшего возраста крайне скупо, имели неразвернутый характер, чаще только как констатация факта, и лишь иногда предъявлялись с некоторой долей демонстрации.

Психиатрическое обследование больных с сердечнососудистой патологией, в основном сочетающейся с психосоматическими расстройствами в других органах и системах, позволило установить у всех детей и подростков наличие аффективных нарушений в виде различной степени выраженности депрессий невротического уровня, которые у 30% обследованных определяли клиническую картину психопатологического состояния, а у 70% выступали в структуре других, в подавляющем большинстве пограничных, психических заболеваний.

Депрессивные состояния различались не только по степени выраженности, но и по генезу, а также качественным особенностям клинической картины. С учетом степени выраженности гипотимии клинико-психопатологический анализ позволил выделить субдепрессию у 90% больных и у 10% больного средне выраженную депрессию. У 70% больных депрессивные расстройства были психогенного (реактивного) генеза, у 30% – соматогенного (резидуально-органического).

Исходя из качественных особенностей депрессивных состояний – преобладающего аффекта – были выделены следующие типологические варианты депрессии: тревожный, астенический и астенотревожный.

Астенический вариант депрессии характеризовался наряду с различной степени выраженности гипотимией утомляемостью, вялостью и относительно низкой активностью больных уже с утра. Частой была непереносимость не только физического, но и психического напряжения, громких звуков с появлением или усилением головной боли, слабости, иногда сердцебиением и чувством покалывания в сердце. Эти больные обычно прислушивались к своему состоянию, были мнительны и нередко жалобы на утомляемость и слабость преподносили как следствие сердечной патологии и наоборот.

Тревожная депрессия – пониженное настроение с чувством беспокойства, тревоги, иногда страха за свою жизнь и жизнь родителей – отмечалась чаще во второй половине дня и была более выражена к вечеру. У этих детей и подростков настроение колебалось по пустякам, и нередко на фоне отрицательных эмоций отмечались отдельные проявления сердечнососудистых расстройств, чаще кардиалгии, колебания АД, головные боли. Иногда тревога и страхи имели навязчивый характер и сопровождались жалобами на скуку, грусть и расстройства сердечной деятельности с выражением опасения, что может произойти ее дальнейшее ухудшение, при этом собственно депрессивные расстройства как бы отодвигались на задний план. Особенно выраженными обсессивно-фобические расстройства были при засыпании и, как правило, затрудняли наступление сна. Сон при тревожной депрессии нарушен не только за счет позднего засыпания, но и частых пробуждений.

Тоскливая депрессия выступала в редуцированном виде, при этом гипотимия выявлялась в жалобах на печальность, тоскливость. Моторный компонент также был слабо выражен, больные были вялыми, малоактивными, редко вовлекались в игры, а если вовлекались, то с трудом понимали правила игры. Амимичность лица у них часто сменялась выражением грусти, печали. Обычно плохое настроение ими не связывалось с какой-либо, в том числе и сердечной, патологией.

Астенотревожная депрессия в большей степени характеризовалась гипотимией с астеническими проявлениями – утомляемостью, истощаемостью, вялостью, гиперчувствительностью к различным раздражителям, в том числе и нейтральным. Тревожный компонент синдрома выявлялся в меньшей степени, в основном к вечеру. При позднем засыпании сон у больных был поверхностным, без достаточного отдыха и быстрой утомляемостью вскоре после подъема.

Чаще других отмечался тревожный вариант депрессии (70%), вторым по значимости был астенический (20%), затем астенотревожный (10%).

Сопоставление клинических и параклинических данных в двух группах больных с кардиопатическим и сосудистым вариантом сердечнососудистых расстройств у детей и подростков позволило установить различие некоторых показателей. Так, в 1 группе больных с проявлениями кардиопатического типа вегетососудистой дистонии психосоматические реакции отмечались в 71,4% случаях, состояния – в 28,6%, а во 2 группе с васкулярным типом вегетососудистой дистонии у всех больных – психосоматические реакции.

Средний возраст больных в первой группе и средний возраст начала заболевания несколько выше, а длительность заболевания в первой в 2 раза меньше, чем во второй группе. Резидуально органически неполноценная почва у 85,7% больных 1 группы и у 66,7% 2 группы, акцентуации черт характера у 100% больных 1 группы и у 66,7% 2 группы. В сопоставляемых группах некоторые различия выявлялись в частоте отдельных типологических вариантов депрессии, степени клинической выраженности и генезе аффективных (депрессивных) расстройств. Так, в 1 группе астеническая депрессия выявлялась у 26,6% больных, тревожная – у 73,4%, а во 2 группе тревожная – у 66,7%, астенотревожная – у 33,3%. В 1 группе больных субдепрессия отмечалась в 85,7% случаев, средне выраженная – в 14,3%, а во 2 группе субдепрессия в 100% случаев. В 1 группе в 71,4% случаев депрессия имела психогенное (реактивное) происхождение, в 28,6% – соматогенное, тогда как во 2 группе психогенное происхождение отмечалось в 100 % случаев.

Таким образом, у больных с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии отмечается больший средний возраст, меньшая длительность при более позднем начале заболевания.

Практически все больные с сердечнососудистой патологией находились на лечении в связи с другими соматическими заболеваниями, и потому диагнозы были разнообразны и отражали клинику ведущих психосоматических расстройств в желудочно-кишечной, кожной, двигательной, эндокринной, респираторной и других системах, но в значительной степени алгических, в основном цефалгии, проявлений, соответственно лечение проводилось на основе учета симптоматики, в меньшей степени касающейся функциональной сердечно-сосудистой патологии, и, как правило, было не эффективно в отношении вегетососудистых дистонических расстройств как кардиопатического, так и васкулярного типа.

Учитывая роль депрессии в генезе функциональных нарушений сердечнососудистой системы, 50% больных получали лечение с применением препаратов с антидепрессивной направленностью действия, в том числе обладающих слабым антидепрессивным действием, ноотропы, а также транквилизаторы и в некоторых случаях нейролептики.

На ранних возрастных этапах (ранний детский, дошкольный, младший школьный возраст) для лечения детей с астенической депрессией использовались адаптогены (фитоантидепрессанты) – экстракт элеутерококка, настойка заманихи в возрастных дозах – 1 капля на год жизни 2 раза в день, утром и в обед, до еды – в сочетании с фитопрепаратами седативного действия – настойка пустырника, валерианы, боярышника, особенно у детей с резидуально-органической недостаточностью, ново-пассит в возрастных дозах (1 капля на год жизни 3 раза в день) и в половинных от возрастных.

В качестве антидепрессанта часто использовались ноотропы (ноотропил, пиридитол) и глицин по 2 т 2-3 раза в день. При недостаточной эффективности фитотерапии лечение усиливалось за счет антидепрессантов с достаточно выраженным тимолептическим и слабо выраженным седативным действием – азафена, пиразидола до 25 мг в сутки. В более старшем возрасте к фитотерапии уже в начале лечения присоединялись азафен или пиразидол по 25-50 мг в сутки, а также транквилизаторы со слабо выраженным седативным эффектом – мезапам по 10-20 мг, мебикар 150-300 мг в сутки.

В среднем и старшем пубертатном возрасте из антидепрессантов использовался азафен до 100 мг и амитриптилин до 25 мг в сутки в сочетании с одним из адаптогенов (элеутерококк, заманиха) и дневные транквилизаторы (мезапам, мебикар) в возрастных дозах.

При тревожной депрессии уже на ранних возрастных этапах наряду с фитоантидепрессантами и фитоседатиками в возрастных дозах использовались азафен и амитриптилин в малых (до 25 и 6,5 мг соответственно) дозах, транквилизаторы – тазепам до 10-15 мг, нозепам до 10-15 мг, реланиум до 5-7,5 мг в сутки. В последующие возрастные периоды, после 10 лет, применение азафена осуществлялось в дозе 25-75 мг, амитриптилина 25-50 мг в сутки с соответствующим увеличением до возрастных доз транквилизаторов. Из ноотропов при тревожной депрессии применялись фенибут и пантогам, а также глицин.

Большую сложность в лечении представляет астенотревожный вариант депрессии, как правило, более длительно существующий и относительно устойчивый к терапевтическому воздействию в связи с определенным полиморфизмом клинических проявлений, требующих определенной сбалансированности тимолептически активирующего и тимолептически седативного воздействия.

На ранних возрастных этапах при астенотревожной депрессии, которая встречалась относительно редко, наиболее успешно применялись: настойки заманихи, аралии в сочетании с настойкой пустырника или ново-пасситом в возрастных дозах с обязательным использованием глицина или пантогама.

В более старшем возрасте использовалась комбинированная терапия, включающая адаптогены и антидепрессанты без выраженного холинолитического действия (азафен, пиразидол) в возрастных дозах и амитриптилин и анафранил в возрастных, а также транквилизаторы (мебикар, мезапам, грандаксин) в возрастных дозах и иногда нейролептики (этаперазин, френолон, сонапакс) в малых активирующих дозах.

При наличии и, особенно при значительной выраженности резидуально-органической недостаточности наряду с психофармакотерапией проводилась дегидратация одним из снижающих внутричерепное давление средств – микстура с цитралью, настойка боярышника, диакарб, триампур – с применением улучшающих мозговое кровообращение препаратов.

Коррекция декомпенсации акцентуированных черт характера в некоторых случаях осуществлялась с помощью нейролептиков – сонапакса, возможно также применение неулептила, френолона, этаперазина в малых дозах.

Наряду с психофармакологическим и симптоматическим больные младшего возраста подвергались психотерапевтическому воздействию в виде семейной терапии, а старше 10 – семейной и рациональной (познавательной) психотерапии, позволявшим снять отдельные стрессовые состояния, дезактуализировать и предотвратить их последующее возникновение.

Лечение детей и подростков с психосоматическими сердечнососудистыми нарушениями, сочетающимися, как правило, с функциональными психовегетативными нарушениями в других органах и системах, с применением антидепрессантов, ноотропов, транквилизаторов и нейролептиков привело к достижению терапевтического эффекта у всех больных. Причем достигнутый эффект касался не только кардиоваскулярных, но и других психосоматических нарушений.

Наиболее быстро результаты терапии антидепрессантами были получены в группе больных с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии, основной симптом этого вида функциональных сердечнососудистых расстройств – кардиалгии – купировался на 3-4 день или к концу первой недели терапии, другие патологические проявления – алгии в других частях тела – купировались примерно в это же время, тогда как тахикардия, аритмия несколько позже. Васкулярный тип вегетососудистой дистонии отличался большей устойчивостью в отношении патогенетической терапии: улучшение, стабилизация артериального давления, наступало на 7-10 день лечения.

Эффективность антидепрессивной терапии достигается раньше и выше в группе с кардиопатическим типом вегетососудистой дистонии, тогда как подобная терапия больных с васкулярным типом способствовала улучшению в значительной степени несколько позже.

Таким образом, функциональные сердечнососудистые расстройства у детей и подростков являются психосоматическими (психовегетативными ) расстройствами, в основе которых лежат депрессивные нарушения, как правило, принимающие участие в формировании клинической картины патологического (психопатологического) состояния.

Вегетативно дистонические сердечно сосудистые нарушения возникают относительно поздно, с дозреванием кардиоваскулярной системы, обычно на фоне пубертатной перестройки организма, сочетаясь в подавляющем большинстве случаев с другими, возникшими ранее (желудочно-кишечными, кожными) или почти одновременно с ними (двигательными, алгическими, эндокринными) психосоматическими расстройствами, отличаются невыраженностью и кратковременностью, выступают как психосоматические реакции, крайне редко как состояния. Динамика сердечнососудистой функциональной патологии характеризуется постепенным нарастанием и усложнением симптоматики, отмечающейся параллельно с фиксацией патологических форм реагирования центральной нервной системы в виде аффективных расстройств и формированием депрессивного настроения.

Определяющие патогенез функциональных сердечнососудистых расстройств депрессивные нарушения имеют различные типологические варианты – астенический, тревожный и астенотревожный, из которых наиболее частым является тревожный (70%).

Депрессивный характер аффекта с тревожным компонентом подтверждается данными экспериментально-психологического исследования у большинства больных – шкалы М. Гамильтона и Ч.Д. Спилбергера – Ю.Л. Ханина, важнейшая роль депрессии в патогенезе сердечно-сосудистых и других психосоматических расстройств подтверждается высокой эффективностью антидепрессивной терапии, проводимой с учетом типологических вариантов депрессивных проявлений в сравнении с симптоматической. Адекватная терапия с применением антидепрессантов, а также психотерапевтических подходов имеет также профилактическое значение для предотвращения формирования сердечнососудистых заболеваний в более старшие возрастные периоды.

 


Поможем в написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой





Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 309. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.034 сек.) русская версия | украинская версия
Поможем в написании
> Курсовые, контрольные, дипломные и другие работы со скидкой до 25%
3 569 лучших специалисов, готовы оказать помощь 24/7