Сосание пальца

 

Сравнительно-возрастное изучение ППД подтвердило близость рассматриваемых расстройств и их рудиментарных непатологических прообразов, представленных различными формами стереотипного двигательного поведения. При этом, чем младше возраст, тем чаще у одного и того же ребенка встречаются сочетанные формы преходящих или более стойких ППД либо их физиологических предшественников.

Так, у 35 из 41 ребенка с сосанием пальца это поведение в грудном, раннем и дошкольном возрасте сочеталось с эпизодическим или продолжительным существованием яктации в форме раскачиваний или биений головой (12 наблюдений), мастурбации в форме различных манипуляций с половыми органами (4 наблюдения), онихофагии (9 наблюдений), трихотилломании и трихомании в форме кручения и подергивания волос, стремления ко всему пушистому (10 наблюдений), копаний в носу, ковыряний его (6 наблюдений), манипуляций с ушами (6 наблюдений), дерматотлазии в форме щипаний кожи груди, пупка (3 наблюдения), облизывания и кусания губ (2 наблюдения).

Таким образом, у семерых из восьми детей с патологической или стойкой условно патологической привычкой сосать палец она сочеталась еще, как минимум, с одним из видов дифференцированной или недифференцированной специфической активности (всего 52 радикала).

Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом: задержка психического развития – 6 (в том числе в 2 наблюдениях осложненная невротическими реакциями); олигофрения (резидуально-органической этиологии) – 3; невропатия (смешанный, резидуально-органический вариант) – 2; неврозоподобный и/или психопатоподобный синдром вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга – 8 (в том числе в 3 наблюдениях осложненные невротическими реакциями); реактивная депрессия раннего возраста у детей с минимальной мозговой дисфункцией – 6; невротические и патохарактерологические реакции – 5 (в том числе 4 – на фоне минимальной мозговой дисфункции); патологические привычные действия (без дополнительных указаний) – (шифр 307,9 по МКБ-9 и F 98.8 по МКБ-10) – 10 (в том числе в 6 наблюдениях у детей с минимальной мозговой дисфункцией и в 3 – осложненные невротическими реакциями); шизофрения (синдром патологического фантазирования у ребенка с минимальной мозговой дисфункцией) – 1 наблюдение.

Полученное распределение диагнозов, подтверждая нозологическую неспецифичность данного вида ППД, в то же время вряд ли отражает его популяционную характеристику, поскольку в значительной степени определяется особенностями выборки контингента, вошедшего в материал исследования. В частности, значительное количество больных (36 из 41), у которых церебрально-органические механизмы патогенеза являлись определяющими в формировании патологического состояния либо служили существенными факторами «почвы» (клинические проявления которой отражены в формулировке функционального диагноза), объясняется двумя моментами.

Во-первых, преобладающее количество больных этой группы (33 из 41) обследованы в раннем и дошкольном возрасте, когда церебрально-органическая недостаточность, обусловленная патологией беременности и родов, а также ранними постнатальными экзогениями, имеет максимальное клиническое звучание (см. табл. 1).

Во-вторых, 23 из 24 детей раннего возраста обследованы в лечебных учреждениях неврологического профиля (специализированные детские ясли, Центр по лечению детского церебрального паралича), куда они направлялись по поводу, прежде всего, энцефалопатических расстройств, тогда как собственно ППД обнаруживались в процессе динамического обследования и порой являлись «случайной находкой».

Следует различать значение раннего мозгового повреждения как фактора почвы, предрасполагающего к возникновению нервно-психических отклонений вообще, и специфичность его для развития конкретного симптома.

Так, обследование 200 младенцев, проведенное Г.В. Козловской, Г.В. Скобло, А.В. Горюновой и Н.В. Римашевской (1991), обнаружило неврологическую симптоматику в виде синдромов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, вегетативно-висцеральных дисфункций и проч. у 35% общей популяции. В группе же нервно-психической патологии эта симптоматика выявлялась у 90% детей. Характерно, что к концу 1-го года жизни эти и другие относительно легкие энцефалопатические расстройства, как правило, редуцировались и заменялись невропатическими нарушениями конституционального или смешанного генеза.

В рассматриваемой группе лишь в 12,2% наблюдений наличие энцефалопатических механизмов патогенеза не находило своего подтверждения в психическом или неврологическом статусе. Существенная роль энцефалопатического фактора проявлялась в клинике по-разному. Лишь в 8 наблюдениях ведущим был психоорганический синдром в форме его неврозоподобного и психопатоподобного вариантов. В большинстве же случаев раннее органическое поражение головного мозга лежало в основе нарушенного онтогенеза психики (олигофрения, задержка психического развития, невропатия смешанного типа) либо проявлялось в фоновых по отношению к ведущей симптоматике расстройствах (двигательная расторможенность, церебрастения, аффективная возбудимость, дефицит внимания, системные неврозоподобные нарушения и т.п.).

Наконец, известно, что даже в случаях отсутствия клинически оформленных проявлений резидуально-органической церебральной недостаточности особенности нервно-психической реактивности органически измененного головного мозга обусловливают повышенный риск возникновения психопатологических нарушений под влиянием экзогенных факторов, а также специфическую патопластику психогенных заболеваний, развивающихся на этой «почве» (Ковалев В.В., 1982, 1985).

Особенностью системных нарушений невротического уровня является их тенденция при длительном существовании приобретать своеобразную автономность от остальной клинической картины, отрываясь от первичных этиологических факторов (Гриднев С.А., 1989; Захаров Н.П., 1991). При этом, независимо от психогенной или церебрально-органической подоплеки нарушенного формирования и стабилизации аномальной функциональной системы (в виде энуреза, заикания, тиков, конкретного сомато-вегетативного синдрома, той или иной поведенческой девиации), на первое место выходят дизонтогенетические механизмы патогенеза.

Именно такие случаи сосания пальца диагностировались нами как «патологические привычные действия (без дополнительных указаний)». Клинической иллюстрацией данного варианта синдрома болезни может служить следующее наблюдение.

 

К-в Евгений (13 лет, ученик массовой школы).

Жалобы: «вредные привычки». Эпизодические головные боли, плохая переносимость транспорта.

Анамнез.

У отца отмечается привычка крутить волосы, пощипывать мочку уха, когда задумывается. Тетка по линии отца в детстве сосала палец. Мать лечилась по поводу «неврастении», брат 6 лет страдает астматическим бронхитом.

Обследуемый от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом, роды на 2 недели позже срока. С применением вакуум-экстрактора. Родился с весом 4800 г., рост – 56 см. К груди приложен на 4-й день, из роддома выписан через 2 недели из-за состояния матери.

Раннее развитие: сидеть и ходить начал одновременно в 8 мес., первые слова – к году. В остальном развитие без особенностей. Перенес до года ОРВИ, в последующем ветряную оспу, краснуху в легкой форме.

История настоящего заболевания.

До 1,5 лет воспитывался дома матерью и вскармливался исключительно грудью. В 1,5 года родители решили отлучать ребенка от груди, но столкнувшись с трудностями, отвезли сына пожить к бабушке. Там ребенок начал сосать палец. Без этого не засыпал. Тогда же была предпринята попытка отдать ребенка в детские ясли. Адаптировался плохо. Там привычка сосать палец перешла и на дневное время и сделалась почти постоянной. Мальчика забрали из яслей, но привычка сосать палец сохранилась. Мог целыми днями ходить с пальцем во рту, ночью не переставал его сосать. При попытках родителей вынуть палец изо рта просыпался. С двух лет спит беспокойно, поверхностно. Когда подходят к его постели, не пробуждаясь, вынимает палец.

В 5 лет родители активизировали свои попытки отучить сына от этой привычки, шили нарукавники, связывали руки. В связи с этим появилась привычка пощипывать сосок левой груди. Вскоре оба эти действия соединились и стали осуществляться одновременно.

Периодически получал курс седативной терапии без заметного эффекта. До 13 лет не тяготился своими действиями, не стремился от них избавиться. В 10 лет получал этаперазин, на котором было

улучшение, затем привычка вернулась. Тогда же начал грызть ногти.

Последнее время стал стыдиться своей привычки, проявлять готовность лечиться. Стационирован в психотерапевтическое отделение ДПБ №6.

Физический статус.

Правильного сложения, повышенного питания. Верхняя и нижняя челюсти деформированы, отмечается неправильный рост зубов – как следствие патологической привычки. По внутренним органам без особенностей.

Неврологически – рассеянная микросимптоматика, выражен стойких дермографизм. На ЭКГ – резкая синусовая брадикардия как проявление вегетативной дистонии. Пульс – 60\70. Реоэнцефалография – признаки значительной дистонии сосудов по гипертоническому типу. На ЭЭГ – легкие диффузные изменения биоэлектрической активности мозга органического характера с низким тонусом корковой ритмики. Сглаженность регионарных различий и слабость реакций биопотенциалов на афферентные раздражители. В конце гипервентиляции (5 мин.) и на фотостимуляции отмечаются признаки легкой функциональной неустойчивости базально-диэнцефальных структур мозга, исчезающие сразу по окончании нагрузок.

Консультация окулиста – глазное дно в норме, острота зрения 1,0.

Психический статус.

Эмоционально адекватен, контактен, приветлив, доброжелателен. Охотно общается с детьми и взрослыми. В коллективе «любимец публики». С родными добр и ласков, тепло отзывается о них. От школьной нагрузки устает, но учится хорошо. Заканчивает 7 класс. Интеллект соответствует возрасту.

Тяготится своим состоянием, хочет лечиться, готов находиться в больнице хоть все лето. Такая установка появилась год назад, до этого не переживал по поводу своей привычки. При упоминании о ней опускает голову, краснеет, смущается, беспокойно теребит пальцы. Уклоняется от подробностей в ее описании. Отмечает, что испытывает потребность в совершении привычных действий (сосания пальца и пощипывания груди). Без них «ничего не в состоянии делать». Прекращает свои манипуляции только, когда их замечают окружающие. Стыдится расспросов сверстников о причине такого поведения.

Совершая привычные действия, отвлекается от занятий, погружается в мысли о прошедших и предстоящих событиях. При этом визуализирует свои представления. При обиде, любом волнении привычные действия помогают успокоиться. Нередко начинает сосать палец, когда увлечен чтением книги, просмотром телепередачи. При этом не сразу замечает, как подносит палец ко рту, не фиксирует в сознании начала привычных действий. Понимает ее ненужность и вредность, но не может самостоятельно с ней справиться. Отмечает, что после обеда она осуществляется редко, чаще всего – при засыпании. Со слов родителей знает, что всю ночь держит палец во рту, что спит беспокойно.

В отделении отмечается поверхностный сон. Во время сеансов гипноза вызываются глубокие фазы его, которые переходят в физиологический сон.

Первые дни тяготился госпитализацией, окружением, невозможностью уединиться для осуществления своей привычки. В то же время отмечал, что на людях легче контролировать себя, отвлекаться от возникшей потребности. Грызением ногтей не тяготится. Эти действия связывает с волнением, тревогой, нетерпением.

Находился на лечении два месяца. Состояние постепенно улучшилось, стал более активным, продуктивным в деятельности. Улучшился сон. Практически все время проводил в обществе детей. Патологические привычки значительно уменьшились в своей интенсивности. Научился себя контролировать, отдергивать руку при поднесении ее ко рту. За время госпитализации подростка семья переехала на новую квартиру, где привычка сосать палец перед засыпанием и во время сна не проявлялась.

Лечение: общеукрепляющее, фенибут 0,25 х 3 раза в день, амизил 0,002 х 3 раза в день, мидокалм 0,025 на ночь, пантогам 0,25 х 3 раза в день, сиднокарб 0,005 утром и днем; иглорефлексотерапия; гипнотерапия; поведенческая терапия с функциональной тренировкой и использованием аппарата биологической обратной связи.

Выписан со значительным улучшением.

 

В приведенном наблюдении состояние пациента определялось существованием патологических привычных действий, носящих характер системного поведенческого расстройства. Возникновение его в раннем возрасте обусловлено компенсаторным механизмом, обеспечивающим достижение эмоционального комфорта и улучшение засыпания. В последнее время (13 лет) психопатологическая структура привычки, как действия, реализующего индивидуальную потребность, дополнилась обсессивным компонентом вторичного характера. Больной тяготится своими действиями, стремится от них избавиться, что приближает структуру феномена к навязчивым влечениям.

Почвой для развития указанных расстройств явилась резидуально-органическая церебральная недостаточность, конституциональная предрасположенность, а непосредственным поводом – психогения, вызванная резким нарушением жизненного стереотипа. Обращает на себя наследственная склонность к образованию привычных манипуляций с собственным телом.

У обследуемого сосание пальца проделало три этапа динамики. Возникнув в качестве компенсаторной реакции, оно в дальнейшем перешло в привычный поведенческий стереотип, который в пубертатном возрасте вместо анозогнозического отношения (которым продолжает характеризоваться онихофагия) стал сопровождаться личностными реакциями. Последнее обусловило тенденцию к трансформации продуктивно-дизонтогенетического феномена в собственно продуктивный психопатологический симптом (навязчивость).

Во всех остальных случаях сосание пальца можно было расценить как факультативный симптомокомплекс или отдельный преходящий симптом, возникающий у ребенка в грудном или раннем возрасте в рамках того или иного заболевания либо патологического состояния.

Возникновение данной привычки в грудном и раннем возрасте, характеризующемся сомато-вегетативно-инстинктивным уровнем нервно-психического реагирования (по В.В.Ковалеву) позволяет говорить о том, что именно степень зрелости высшей нервной деятельности, а не этиологический фактор определяет выбор расстройств, преимущественных для детского возраста. Это подтверждается значительной представленностью других системных расстройств того же онтогенетического уровня. Они отмечались у 22 из 41 обследованных этой группы и были представлены энурезом (15 наблюдений) и нарушениями сна в форме ночных страхов, сноговорений и снохождений (7 наблюдений).

Системные расстройства следующего, психомоторного (по В.В. Ковалеву) уровня присоединялись обычно позднее и были представлены в 7 случаях тикоидными гиперкинезами, в 3 – заиканием. У 19 детей отмечались признаки недостаточности психомоторной сферы, которые выражались в негрубой задержке или асинхронии становления соответствующих навыков. Так, один из обследованных сидеть и ходить начал одновременно в 8 месяцев, другой в 10 месяцев, после того, как научился стоять, стал сразу бегать, а ходить научился только к 1,5 годам. У 6 детей до трех лет отмечался бег на носочках, у 5 - симптом Робинзона, у 4 – склонность к застываниям, у одного – постоянно сжатые кулаки. У многих детей наблюдалась задержка редукции симптомов орального автоматизма и других симптомов новорожденных.

Отмеченные особенности представляются не случайными, поскольку психомоторный уровень нервно-психического реагирования формируется в недрах предшествующего и дизонтогенетические механизмы, нарушающие функционирование того и другого, являются во многом общими.

Инстинктивная природа рассматриваемого поведения нацеливает на поиск соответствующих структурно-функциональных уровней церебральной организации, заинтересованность которых обусловливает его возникновение и сохранение в более зрелом возрасте.

В клиническом аспекте возникает проблема отграничения патологического сосания пальца от непатологического, свойственного большинству младенцев и являющегося, в частности, одной из форм игрового манипулирования с собственным телом. В отличие от других расстройств, преимущественных для детского возраста (энурез, заикание), верхняя возрастная граница физиологического сосания пальца у нормальных детей не определена. В связи с этим затруднена клинико-патогенетическая дифференциация патологических форм данной привычки на первично-дизонтогентические (представляющие собой болезненную фиксацию незрелых форм реагирования с сохранением их в возрасте, в котором физиологические аналоги такого поведения обычно оказываются редуцированными) и вторичные (невротические или энцефалопатические) – впервые возникшие в том возрасте, в котором они в норме не встречаются.

Известно, например, что для энуреза таким возрастным барьером является третий-четвертый год жизни, когда у большинства детей заканчивается созревание основных фаз сна и корковая регуляция пузырного рефлекса распространяется на все время суток, обеспечивая надежное существование навыка опрятности (Ласков Б.И., Креймер А.Я., 1975; Гольбин А.Ц., 1979; Буянов М.И., 1985). Диапазон физиологических задержек и запинок речи, свойственных детям в период ее наиболее интенсивного становления и развития, определяется возрастом 2-4 года.

Патологическая фиксация этих компенсаторных речевых аритмий и сохранение в более старшем возрасте является основным патогенетическим механизмом одной из форм заикания, получившим название «заикание развития» (Luchsinger R., 1963 – цит. по В.В. Ковалеву, 1995), т.е. первично-дизонтогенетического варианта неврозоподобного заикания. О вторичных формах данного системного расстройства (неврозоподобном энцефалопатическом и психогенном невротическом заикании) говорят в тех случаях, когда возникновение речевых судорог происходит в более старшем возрасте, на фоне развернутой и плавной речи.

Об аналогичных формах энуреза принято говорить, когда возврат к незрелому функционированию происходит через год существования сформированного навыка опрятности (Ковалев В.В., 1979, 1985).

При нормальном развитии ребенка уже на первом году жизни к управлению движениями подключаются все новые отделы мозга (вначале ствол, затем подкорковые центры, следом кора больших полушарий).

При этом новые двигательные возможности (параллельно с передачей руководства всеми функциями организма на вышестоящий «этаж» мозга, субординирующий и работу нижележащих церебральных уровней) не добавляются к старым, а сменяют их. На смену спинномозговым двигательным автоматизмам «приходят» стволовые, те, в свою очередь, сменяются подкорковыми и т.д. В процессе такой «эстафеты» часть «старых» автоматизмов видоизменяется и входит в качестве компонента в «новые», более совершенные, другая же часть целиком отвергается, поскольку препятствует дальнейшему развитию (Скворцов И.А., 1995). Так, чтобы освоить новые движения рук и ног, ребенку необходимо «забыть» внутриутробную позу. С другой стороны, автоматизм сосания, «подготовленный» внутриутробно, успешно используется в течение нескольких недель и месяцев после рождения.

И.А.Скворцов (1995) подчеркивает, что сосание – столь важная для организма ребенка функция, что этот автоматизм «срабатывает» в ответ на самые разные раздражения, прикосновение к губам, носу, щекам (даже к ладоням), яркий свет, звуки и т.п. Параллельно стимуляции этого автоматизма кормящей матерью осуществляется его социализация с помощью соски-пустышки, имитирующей материнскую грудь в ситуациях, не связанных с приемом пищи, и вызывающей у младенца иллюзию кормления, ослабляющую чувство голода, облегчающей успокоение, засыпание, разрядку напряжения и снижение дискомфорта за счет физио- и эмоциогенного эффекта ритмического сосательного автоматизма (Гольбин Ф.Ц., 1979; Лисина М.И.. 1986; Бреслав Г.М., 1990; Лебединский В.В. и соавт., 1990; Spitz R.A., 1945; Nissen G., 1980).

Однако во втором полугодии жизни появляются зачатки будущей речевой деятельности и возникает необходимость «освобождения» от сосательного автоматизма движений языка, губ, и по мере развития речевых движений тормозятся сосательные. Эти физиологические закономерности также имеют соответствующее социо-культуральное сопровождение (введение прикорма, исключение использования соски в период активного комфортного бодрствования, разнообразие психотехнических приемов саморегуляции, расширение сферы эмоциональных контактов), что уменьшает компенсаторную роль врожденного навыка.

В тех случаях, когда в силу тех или иных причин автоматизм, подлежащий «забвению», не успевает вовремя исчезнуть, развитие, конечно, не останавливается, но вновь организуемый двигательный акт оказывается «сцепленным» со старым «лишним» автоматизмом и вся схема движения оказывается нарушенной (Скворцов И.А., 1995).

Например, если к концу первого года жизни у ребенка сохраняется сосательный автоматизм (не субординированный произвольной и осознанно контролируемой, «корковой» оральной моторикой), то речь формируется нечеткой.

Элементы «присасывающих» движений языка приводят к тому, что ребенок неправильно произносит звуки «р» и «л», «ш», «ф», «с» и др., причем этот дефект речи может остаться на всю жизнь, хотя сам сосательный автоматизм давно исчез (но позже, чем это было необходимо по «программе развития»). Автор подчеркивает, что развитие новых двигательных функций, так же, как и смена «старых» двигательных автоматизмов на «новые», должны происходить в строго определенное время.

Приведенные соображения, распространяющиеся, по нашему мнению, и на адаптивно-компенсаторную функцию врожденных поведенческих моделей, подчеркивают важность установления сроков их физиологического существования. С другой стороны, наличие признаков нарушенного созревания (дизонтогенеза) в других функциональных системах может быть использовано как один из критериев ненормального (условно-патологического) сохранения ранних этологических паттернов, даже еще не утративших своей компенсаторной роли.

Если исходить из закономерностей онтогенеза нервной системы и рассматривать сосание пальца как производное субкортикального орального автоматизма, то верхней возрастной границей его существования в норме следует считать окончание первого года жизни, то есть возраст физиологической редукции большинства врожденных рефлексов (Губа Г.П., 1969; Скоромец А.А., 1989). Интересно отметить, что М.И. Аствацатуров расценивал описанный им носогубный рефлекс как стволовой автоматизм и проявление филогенетически старых функций хватания челюстями и сосания (цит. по Губа Г.П., 1969).

В связи с этим возникает вопрос, как расценить наличие у большинства обследованных от года до 3 лет, а у некоторых и дольше, этого и других рефлексов, относящихся к группе рефлексов орального автоматизма (рефлексы Бабкина, Маринеско-Радовичи, Карчикяна), часто сочетающихся с другими врожденными рефлексами, физиологичными для новорожденных и детей первого года жизни (симптомы Бабинского, Робинзона, Моро, хватательный рефлекс Янишевского, рефлекс Якобсона-Ласка, феномены сохранения приданной позы и проч.)? Являются ли эти рефлексы признаком функциональной, в том числе конституциональной, задержки созревания в онтогенезе нервной системы кортикальной регуляции двигательных функций, лежит ли в основе этих рефлексов органическое поражение корково-нуклеарных пирамидных путей, либо имеет место оживление заторможенного рефлекса вследствие вторичного снижения тонуса коры, обусловленного различными (психогенными, соматогенными, церебрально-органическими) факторами, влияющими на активирующую функцию ретикулярной формации? Проблема осложняется тем, что наличие одной из указанных причин не исключает возможности ее сочетания с другими.

Выделение ведущего фактора, позволяющее определить первичное или вторичное происхождение регрессивных неврологических симптомов, а также их функциональный или органический характер, с большей степенью вероятности может быть осуществлено на основе динамической оценки врожденных рефлексов. Имеются в виду такие моменты, как: задержка симптома после возраста его физиологического исчезновения (для рефлекса Моро таким возрастом является 4-й месяц жизни, рефлекс Бабинского в норме исчезает к году) либо оживление его после периода отсутствия в возрасте, в котором он в норме не наблюдается; неизменный или динамический (преходящий) характер патологического рефлекса; зависимость его наличия и выраженности от динамики психического статуса, соматического состояния или внешних факторов (время суток, уровень освещенности, метеотропные воздействия), влияющих на функциональное состояние мозга. Естественно, что максимальной динамичностью будут обладать симптомы, обусловленные не ущербом и «выпадением» в мозговой структуре, а вторичными функциональными нарушениями.

Функциональной единицей нервной деятельности является рефлекс как ответная реакция нервной системы на раздражение (Скоромец А.А., 1989). В соответствии с неврологическим пониманием инстинктивного поведения в форме сосания пальца как цепи рефлексов, первым из которых является один из рефлексов орального автоматизма, следовало бы ограничить физиологический «возраст» существования этого поведения тем временным периодом, в течение которого затормаживаются в норме эти врожденные рефлексы. Его верхняя граница – конец первого года жизни. Исходя из этого, к первично-дизонтогенетическим формам патологического сосания пальца следует относить те, которые возникли в грудном возрасте и сохранились после года.

В то же время этологи, рассматривая в качестве единицы врожденного поведения комплекс фиксированных движений (КФД), отказываются принять рассмотренное выше и широко принятое объяснение инстинктов, рассматривая рефлексы как частный случай ауторитмии, то есть врожденного автоматизма (Развитие ребенка, 1968), к которому рефлекс относится как атом к молекуле. В типичных случаях автоматизм блокируется до тех пор, пока врожденные пусковые механизмы под действием ключевых стимулов не уничтожат этот блок; тогда автоматизм начинает действовать. В других случаях, например, при поисковом автоматизме в форме ауторитмических поворотов головы ребенка и молодых млекопитающих, имеется иная связь. Поисковый механизм продолжает действовать все время, пока не будет достигнута совершенно определенная ситуация раздражителей (нахождение соска матери). Как только это происходит, поисковый механизм оказывается заблокированным. Иными словами, пусковые механизмы становятся блокирующими, а не уничтожающими блокировку. Но эта же ключевая ситуация, блокируя поисковые движения головой, может служить условием для включения другого врожденного пускового механизма – ауторитмического автоматизма сосания. Такая связь двух КФД в системной организации инстинктивного поведения (трактовка которой весьма близка положениям теории П.К. Анохина) может объяснить отмеченную нами взаимную тропность сосания пальца и раскачиваний головой.

Когда имеет место патологическая дезинтеграция врожденных пусковых механизмов, причиной которой может оказаться любое, даже очень незначительное нарушение здоровья, утрачивается избирательность ответа на ключевые стимулы. Нарушенный «фильтр» врожденных пусковых механизмов обусловливает, по мнению К. Лоренца, расширение диапазона раздражителей, запускающих инстинктивную деятельность, делая ее менее избирательной и реализующейся с большой легкостью (Развитие ребенка, 1968). В таких случаях врожденные пусковые механизмы сосания включаются не только при нахождении соска, но и в ответ на иные, менее специфические стимулы и не блокируются в связи с тем, что указанная ауторитмическая активность не приводит к достижению специфической ситуации тормозящих стимулов (например, к насыщению), которая в норме достигается при грудном кормлении.

Этологическому подходу более адекватна ориентация на возрастные этапы онтогенеза психики при определении возрастной границы физиологического сосания. Она соответствует 3-летнему рубежу, то есть времени существования сомато-вегетативно-инстинктивного уровня преимущественного нервно-психического реагирования. В этом случае вторично-невротические и вторично-неврозоподобные (энцефалопатические) формы патологического сосания пальца следует констатировать при их возникновении впервые после 3-х лет.

Однако неабсолютность временных рамок выделяемых этапов онтогенеза, индивидуальная вариативность их наступления, а также частое сочетание, динамичность и взаимосвязанность психогенных, соматогенных, церебрально-органических и дизонтогенетических факторов патогенеза в раннем возрасте делают клинико-патогенетическое подразделение данного варианта ППД достаточно условным. Тем более что в большинстве случаев они являются компенсаторными феноменами (в частности, по отношению к сомато-вегетативным проявлениям невропатии).

Последнее обстоятельство ориентирует не столько на временной критерий в оценке данного поведения, сколько на его соответствие онтогенетическому уровню тех расстройств, в отношении которых оно возникает в качестве компенсаторного образования. Как известно, в возрасте до 3 лет преимущественными для любого заболевания являются сомато-вегетативные нарушения, а для аномалий созревания – синдром невропатии (Ковалев В.В., 1985). Стало быть, и инстинктивные формы саморегулирующего поведения, облегчающие становление ритма сна и бодрствования, восстановление нарушенной работы желудочно-кишечного тракта, снижающие повышенную чувствительность к внешним раздражителям, уменьшающие общее моторное и эмоциональное беспокойство, сглаживающие гипервозбудимость и пугливость, в этом возрасте являются и естественными и адекватными.

Те же самые этологические модели в своем архаическом виде, возникающие в возрасте, которому соответствует более зрелый уровень нервно-психического реагирования (психомоторный, аффективный и т.д.), указывают либо на несформированность вышележащих «этажей» психики, либо на их выключение или распад, либо на то, что сами данные модели своевременно не затормозились и не субординировались более зрелыми, социализированными формами, соединившись с ними в качестве онтогенетического атавизма.

Проведенный анализ дает основание считать второй-третий годы жизни периодом, когда сохранение физиологического сосания пальца, возникшего в грудном возрасте, имеет определенные основания рассматриваться в качестве признака первично-дизонтогенетических нарушений созревания организма, а регресс к этому ранее не отмечавшемуся поведению – как вторично-дизонтогенетический признак психогенной, органической или иной декомпенсации. В любом случае сохранение данного поведения в более старшем возрасте (даже в качестве компенсаторного феномена) рассматривается нами как не соответствующая нормальному развитию архаическая форма адаптации, включенная в более зрелые модели поведения и нарушающая их созревание. Неотторможенность этих «лишних» для данного возраста автоматизмов делает их условно или явно патологическими образованиями.

Как видно из табл.1, дети начинали упорно сосать палец примерно с равной частотой до года (22 ребенка) и в возрасте от 2 до 3 лет (19 детей), тогда как возникновение этой привычки после 3-х лет не отмечалось.

Другие привычные действия у этих детей (раскачивания, мастурбация, онихофагия, манипулирование волосами, дерматотлазия) присоединялись к сосанию пальца как в раннем возрасте, так и значительно позже (в 4, 5 и даже в 10 лет). В этих случаях их было легче расценить как вторично-невротические, реже как вторично-энцефалопатические (неврозоподобные) расстройства.

Помимо указанного выше фактора резидуально-органической церебральной недостаточности, имевшего место у подавляющего большинства детей с патологическим сосанием пальца, можно отметить ряд других факторов, так или иначе участвующих в возникновении этой формы ППД.

Так, наследственная отягощенность ППД имела место у 7 детей из 41 (17% случаев), причем в 5 случаях у родителей и ближайших родственников в детстве отмечалось упорное сосание пальца, в 2-х – иные формы ППД.

К факторам почвы можно отнести также признаки незрелости сомато-вегетативной регуляции, проявлявшиеся у 30 детей (73,2%) в виде невропатоподобных особенностей сна и аппетита, склонности к субфебрилитету и сосудистой дистонии.

В ряде случаев впервые ребенок начинал сосать палец в период прорезывания зубов и каждые последующие зубы перед своим появлением обостряли сосание.

Среди факторов условий развития и воспитания, способных нарушить психический онтогенез в раннем возрасте, можно выделить следующие: искусственное вскармливание с рождения или раннее прекращение грудного кормления – 11 наблюдений (26,8%), отрыв от дома в раннем возрасте в связи с госпитализацией, помещением в детские ясли с пятидневным пребыванием – 11 наблюдений (26,8%), погрешности в режиме грудного ребенка (резкое отлучение от груди, лишение соски, преждевременное приучение к горшку, раннее прекращение пеленания гипервозбудимого ребенка, отказ от укачиваний и прочее) – 15 наблюдений (35,1%), воспитание с рождения в условиях дома ребенка – 3 наблюдения (7,32%).

Психотравмирующими факторами микросреды, непосредственно предшествовавшими развитию ППД, либо сохранявшимися в последующем, являлись: разлука с матерью – в 13 случаях (31,7%), эмоциональная депривация, обусловленная характерологическими особенностями родителей, ошибочными воспитательными установками, – в 8 случаях (19,5%), сенсорная депривация – в 2 случаях (4,87%), конкурентные отношения ребенка с сибсом или одним из родителей – в 10 случаях (22,9%), эмоциональная или физическая перегрузка – соответственно в 5 и 6 наблюдениях (12,2 и 14,6%), конфликтная ситуация в семье или детском коллективе – в 9 случаях (21,95%). Лишь в 5 наблюдениях (12,2%) отмеченные выше факторы не выявлялись, в большинстве же случаев имело место сочетание нескольких из них у одного больного.

Личностные особенности детей, «сосущих пальцы», большинством исследователей оцениваются однозначно. Считается, что, как правило, это дети вялые, безразличные, с дефицитом эмотивности, что отличает их от «грызущих ногти» – живых, гиперактивных, властных, авторитарных, плохо контролирующих свои чувства (Bovet L., 1942; Kanner L., 1955; Ajuriaguerra J. de, 1970).

В отличие от данных литературы, характерологические особенности детей с привычным сосанием пальца не были столь однородными. Так, даже в подгруппе, где ППД были ведущим расстройством, классической характеристике детей, сосущих пальцы, соответствовали лишь 4 человека. Им были свойственны вялость, спокойствие, безразличие, подчиняемость, эмоциональная дефицитарность. Четверо других больше соответствовали альтернативной характеристике, даваемой в описании детей с онихофагией. Ласковость к родным сочеталась у них с жадностью, требовательностью, упрямством, агрессивностью. Один ребенок отличался наличием циклоидности, другой – эмоциональной лабильности.

Более однородную по своим характерологическим особенностям группу представляли дети с ППД в рамках психогенных заболеваний (ППД как системный невроз или как факультативный синдром в рамках общеневротических состояний, реактивной депрессии). Шесть из 11 детей этой подгруппы отличались тормозимыми чертами характера. Им были свойственны тревожность, боязливость, неуверенность, пассивная подчиняемость, эмоциональная напряженность, плаксивость, а также склонность к истерическим поведенческим реакциям. У других 5 детей структура формирующегося характера включала контрастные радикалы. Наряду с астено-невротическими, тревожными и эмоционально-лабильными чертами у них имела место эмоционально-волевая неустойчивость, повышенная аффективная возбудимость, импульсивность. Так же, как и у детей предыдущей подгруппы, аффективно-возбудимые радикалы были тем более выражены, чем большее клиническое отражение имели признаки минимальной мозговой дисфункции.

Отмеченная закономерность подтверждается характерологической структурой детей из подгруппы ППД в рамках резидуально-органических состояний. Семь из 8 детей этой подгруппы отличались аффективной возбудимостью, конфликтностью, агрессивностью, драчливостью, стеничностью, упрямством, эгоцентризмом в сочетании с инертностью. У двоих из этих детей можно было говорить об акцентуации характера истеро-эпилептоидного типа, у одного возбудимость, импульсивность и агрессивность сочетались с обидчивостью, плаксивостью, астеничностью.

Из 9 детей с ППД в рамках задержки психического развития и олигофрении четверо отличались вялостью, пассивной подчиняемостью, эмоциональной невыразительностью, двое – гиперактивностью, эгоцентризмом и слабостью эмоционального контроля, трое характеризовались гипертимностью.

Возникновение ППД и их дальнейшая динамика были достаточно типичными для всех детей с сосанием пальца. Как правило, поводом для возникновения данной поведенческой реакции являлся какой-то субъективно значимый момент в жизни ребенка, связанный с изменением привычного жизненного стереотипа (резкое прекращение грудного кормления, тугого пеленания в грудном возрасте, разлука с матерью, госпитализация или поступление в детские ясли, переезд на новую квартиру и т.п.). Лишь в 5 наблюдениях (12,1%) сосание пальца возникло без видимого повода. Как правило же, первое возникновение инстинктивного поведения можно было расценить как непосредственную компенсаторную реакцию, связанную с эмоциональным дискомфортом, вызванным той или иной причиной.

Непосредственным сомато-вегетативным проявлением эмоционального дискомфорта у детей раннего возраста являются, прежде всего, нарушения сна и аппетита. Именно этим можно объяснить частую спаянность сосания пальца с отклонениями в этих функциях. Реактивное сосание пальца, которое первое время можно было рассматривать как чисто компенсаторное поведение, непосредственно возникало перед или после кормления, в состоянии утомления и затрудненного засыпания. При этом не имело значения, чем были вызваны эти сомато-вегетативные дисфункции (психогенными, соматогенными, экзогенно-органическими факторами или наследственно-конституциональными отклонениями в их созревании). Таким образом, идентичный поведенческий ответ у одних детей сопровождал определенное физическое состояние (сонливость, чувство голода), у других – вызывалось тем или иным (обычно неприятным) ощущением, у третьих – той или иной актуальной эмоцией.

Собственно на этом этапе сосание пальца не несет в себе признаков патологического образования и отражает естественные механизмы инстинктивной саморегуляции на сомато-вегетативном уровне психического онтогенеза, имеющие свои филогенетические корни и социализированные способы реализации (например, использование пустышки для достижения младенцем чувства насыщения, успокоения его, облегчения засыпания и поддержания сна).

Кстати, интересной особенностью наших наблюдений оказалось то, что в ряде случаев дети в грудном возрасте категорически отказывались от соски, как объекта, заменяющего грудь матери или собственный палец. Вполне вероятно, что именно своевременное и умелое переключение инстинктивной реакции на альтернативный внешний объект как раз и обеспечивает профилактику патологического закрепления сосания пальца, в то время как насильственная помеха с помощью фиксации рук или смазывания пальца горечью оказываются неэффективными. Нерациональные попытки борьбы с сосанием пальца без воздействия на источник дискомфорта, лежащий в основе данного приспособительного поведения, приводили к тому, что оно либо заменялось другим стереотипом (раскачиванием, мастурбацией и т.п.), либо становилось привычным автоматизмом, несмотря на попытки помешать этому.

В ряде случаев редукции сосания пальца, возникшего у ребенка, вскармливавшегося излишне педантичной матерью, способствовал отказ от выдерживания строгих промежутков между приемами пищи («положенными по возрасту») и переход к более частому и нерегулярному кормлению с ориентацией на чувство голода и насыщения младенца.

Этап инстинктивных реакций мог длиться несколько дней и заканчиваться исчезновением стремления сосать палец, обычно за счет переключения сосания на пустышку, либо продолжаться более длительно (до 3-4 месяцев) и в неблагоприятных случаях уступать место следующему этапу, на котором реакции превращались в привычку.

Первый этап динамики ППД – этап преходящих поведенческих реакций – сменялся вторым этапом – этапом стойкого поведенческого автоматизма.

Наступление второго этапа формирования патологической привычки характеризовалось учащением эпизодов сосания пальца и/или увеличением продолжительности этих эпизодов, распространением сосания с большого пальца, в случае возникновения «технических» затруднений (внешняя помеха, порез или ожог пальца), на другие пальцы, кулак, волосы, белье, предметы. При этом поведенческая реакция, как правило, выходила за первоначальную границу ее осуществления.

Стремление сосать палец возникало не только непосредственно перед или сразу после кормления либо при засыпании, но и в период пассивного или активного бодрствования.

Именно второй этап динамики характеризуется тем, что сосание пальца приобретает качество собственно привычки, то есть такого поведенческого стереотипа, который возникает чрезвычайно легко, повторяется регулярно и, в значительной степени, утрачивает первоначальное свойство непосредственной приспособительной реакции на конкретную стимульную ситуацию, соответствующей этой ситуации своими качественными и количественными параметрами. Иными словами, сосание пальца, став привычкой, приобретает качества автономного поведенческого штампа, само осуществление которого в определенных условиях приобретает для индивида характер потребности.

Дети нередко сами отмечают, что совершают эти действия «автоматически», «по привычке», мало осознавая и не всегда замечая момент поднесения пальца ко рту, не контролируя своих манипуляций до фиксации на них активного внимания.

Известно, что любая потребность, лежащая в основе сложившейся поведенческой системы, способна периодически актуализироваться по собственным, автономным пейсмекерным механизмам (Меделяновский А.Н., 1982; Судаков К.В., 1987). В то же время, не будучи полностью выхолощенным и сохраняя качества компенсаторного (а порой и гиперкомпенсаторного) образования, поведенческий стереотип нередко включается под влиянием тех или иных обстоятельств, связанных именно с этой его ролью. Каковы же условия актуализации потребности в осуществлении сформировавшейся привычки сосать палец?

Для 25 обследованных удалось определить 9 типичных ситуаций возникновения привычного сосания пальца в период бодрствования (у 13 из 41 пациентов рассматриваемой группы ППД привычный стереотип отмечался только в период бодрствования, у 12 – и в связи со сном и вне ее, у 16 – возникал на фоне засыпания, дремоты, поверхностного сна или перехода в глубокий сон). При этом, учитывая, что для ряда пациентов таких ситуаций было несколько, процентное отношение их определялось из расчета на общее количество подсчитанных ситуаций, которое оказалось равным 60.

Чаще всего (в 25% случаев) привычное сосание пальца возникало в ситуациях, вызывавших у детей физическое утомление. В 20% случаев привычка провоцировалась ситуациями, вызывающими тревогу и страх, в 16,66% – ситуациями, связанными с эмоциональным напряжением. С равной частотой (по 10%) представлены ситуации, вызывающие скуку или грусть (тоску). В 6,66% случаев привычка возникала в ситуации, вызывающей у ребенка состояние растерянности, в 5% она была связана с неприятными ощущениями, болью, в 1,66% – с глубокой заинтересованностью чем-либо.

Лишь у 5% больных привычка упорно осуществлялась в течение всего дня и мало зависела от ситуации. В этих случаях можно было говорить о «пустом», бессодержательном характере привычных манипуляций (Klein E.T., 1971; Ratter M., 1987). Большинство же их, как отмечено выше, сохраняло, как и на первом этапе динамики, свой «выразительный», многозначительный компенсаторный характер.

При этом распространение реактивного возникновения привычки у одного и того же ребенка на различные ситуации, приобретение ими качества специфического стереотипного ответа на неспецифический источник дискомфорта, свидетельствует о тенденции приобретать ею качества гиперкомпенсаторного поведения.

Для разных клинических подгрупп отмечалась характерная предпочтительность в отношении отмеченных связей привычных действий с эмоциогенными ситуациями, вызывающими включение регрессивных механизмов орального удовлетворения.

В клинической подгруппе ППД (б.д.у.) сосание пальца чаще было связано с ситуацией тревоги, страха или эмоционального напряжения. В подгруппе ППД в рамках психогенных расстройств привычка возникала в тех же ситуациях, но, кроме того, еще на фоне растерянности, тоски и усталости. Ситуация утомления наиболее патогномонична для детей из подгруппы ППД в рамках резидуально-органических состояний, а также пациентов с задержками психического развития и олигофрении. В последней подгруппе привычное сосание пальца возникало также при переживаниях тревоги, страха.

Как видно из приведенного анализа, и на втором этапе своего развития рассматриваемые феномены сохраняют свое качество приспособительного поведения и, в определенном смысле, могут рассматриваться не в качестве абсолютно патологических, а лишь условно патологических привычек. Во всяком случае, до окончания 3-летнего возраста их инстинктивная природа не противоречит соответствующему данному этапу онтогенеза предпочтительному уровню нервно-психического реагирования. Кроме того, в раннем возрасте данная привычка еще не приводит к существенным и необратимым физическим последствиям, таким, как нарушение роста зубов, деформация челюсти, уплощение пальца. В связи с этим для констатации патологической трансформации индивидуальной привычки или наличия тенденции к такой трансформации требуются дополнительные критерии, помимо временного.

Адаптивный характер привычки подтверждается ее результирующим эффектом, проявляющимся в соответствующих сомато-вегетативных, эмоциональных и психических изменениях. Так, осуществление привычного сосания пальца в 23,5% случаев обеспечивало ребенку засыпание, убаюкивало его, то есть имело характер своеобразного самогипноза. Еще в 17,6% случаев оно успокаивало ребенка, в 16,2% – являлось способом эмоциональной самостимуляции, повышающей активность ребенка, снимающей утомление. В 10,3% случаев привычка служила средством разрядки эмоционального или физического напряжения, в 8,8% – была непосредственным источником удовольствия. В 7,35% случаев следствием стереотипии была мышечная релаксация, в 5,68% наблюдений сосание служило своеобразным психотехническим приемом отгорожения от сверхсильных или мешающих впечатлений. Столь же часто ритм сосания сопровождал сужение активного сознания на визуализированных представлениях во время образного фантазирования. В 4,4% случаев он облегчал концентрацию внимания во время занятий.

У одного и того же ребенка в разных ситуациях отмечался разный результирующий эффект сосания. Здесь также имеет место клиническая предпочтительность результирующего компенсаторного эффекта привычки. Для детей с ППД в качестве синдрома-болезни сосание пальца чаще было связано с непосредственным получением удовольствия от самой манипуляции либо являлось способом достижения гипноидного состояния. Несколько реже ритмические манипуляции обеспечивали отгорожение от сверхсильных раздражителей и фиксацию на визуализированных образах фантазий (Мамцева В.Н., 1969; Микиртумов Б.Е., 1971; Леденев Б.А., Шевченко Ю.С., 1982, 1987; Рыбальский М.И., 1989).

Для «невротических» ППД наиболее характерна их способность успокаивать и обеспечивать разрядку эмоционального напряжения. Это дает основание рассматривать данное поведение, осуществляемое в стрессовых ситуациях, в качестве смещенной активности.

Сосание пальца у больных с психоорганическим синдромом и психической ретардацией чаще всего являлось психотехническим приемом самоукачивания либо самостимуляции, то есть способом регуляции психического тонуса.

Дети с резидуально-органической церебральной недостаточностью, кроме того, использовали успокаивающий эффект стереотипии.

Таким образом, сформировавшаяся привычная поведенческая модель приобретает характер универсального специфического ответа на неспецифический стресс, обеспечивающий тот или иной преимущественный психофизический эффект. С другой стороны, как и любая привычка, она приобретает качества автономного функционального образования, обладающего потребностью в самореализации, удовлетворение которой сопровождается эмоцией удовольствия, а неудовлетворение – эмоциональным дискомфортом. Указанный гиперкомпенсаторный характер привычных действий делает их условно патологическим образованием.

Эта условная патологичность сосания пальца определяется несколькими моментами. Во-первых, сама универсальность стереотипного приспособительного реагирования таит в себе угрозу оказаться тормозом для развития более дифференцированных психотехнических приемов саморегуляции, использующих иные, более зрелые (в том числе социализированные) психофизиологические механизмы. Во-вторых, сформировавшаяся потребность в осуществлении привычных манипуляций, отвлекающих ребенка от иных форм активности, может конкурировать с другими потребностями, нарушая процесс социализации ребенка, развития разнообразных форм общения и деятельности. В этом смысле сохранение стойкой привычки сосать палец после 3-х лет свидетельствует, на наш взгляд, об определенной задержке или замедлении онтогенеза эмоционально-волевых свойств личности. Последнее, кстати, подтверждается длительным, порой вплоть до пубертатного возраста, сохранением некритичного, анозогнозического отношения ребенка к своей привычке, упорное игнорирование критики и замечаний окружающих. В-третьих, длительное сохранение данной привычки чревато возникновением физического дефекта. Реализация отмеченных моментов делает условно патологическую гиперкомпенсаторную привычку собственно патологической. Лишь через несколько лет непрерывного или рецидивирующего сосания пальца оно начинало осознаваться как вредная, чуждая, болезненная привычка, что сопровождалось попытками следить за собой, контролировать собственное поведение, чтобы не совершать этих действий.

Возникновение личностной реакции на наличие привычных действий характеризует наступление третьего этапа их динамики.

Первые признаки критики, возникающей под влиянием негативного отношения к поведению ребенка со стороны родителей и окружающих, наблюдались у наших обследуемых к концу дошкольного возраста (5-6 лет). При этом критика к совершаемым ППД, как правило, имела достаточно формальный характер. Ребенок не столько тяготился своими действиями, которые доставляли ему удовольствие и облегчали неприятные переживания, сколько испытывал внушенный взрослыми страх перед их косметическими последствиями и боялся недовольства родителей. В связи с этим личностное отношение проявлялось в меньшей степени в попытках отказаться от самой привычки, а больше – в стремлении осуществлять ее незаметно от окружающих, дабы уклониться от контроля, расспросов и осуждения. Парциальный характер критики отражался в высказываниях больных, признававшихся в том, что они бы не сдерживали себя, если бы над ними не смеялись, не ругали и не пугали возможным уродством.

У трех детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома попытки контролировать себя хотя бы на короткое время (дабы успеть уединиться для реализации возникшего желания) оказывались безуспешными, что сближало этот феномен с неодолимыми влечениями. В остальных случаях фиксация внимания позволяла ребенку остановить привычный автоматизм. При этом способность к произвольному контролю порой сохранялась даже во время поверхностного сна. Ребенок вынимал палец изо рта, когда к его постели подходили родители.

Таким образом, третий этап синдромальной динамики ППД в форме сосания пальца, помимо появления вторичных личностных реакций, характеризовался также тем, что стойкий поведенческий автоматизм мог трансформироваться из продуктивно-дизонтогенетического образования (привычки) в собственно продуктивный психопатологический феномен.

В ряде случаев, как отмечено выше, качество ППД приближалось к качеству неодолимого (эго-синтонного) влечения. Так, один из обследуемых с резидуально-органической церебральной недостаточностью, у которого сосание пальца возникло в 1год 2 мес., во время госпитализации в школьном возрасте не вынимал пальца изо рта круглые сутки. Ночью интенсивное сосание сопровождалось громким чмоканьем. Днем, даже катаясь на велосипеде, он периодически вынужден был останавливаться, чтобы пару раз «соснуть» палец, после чего мог ехать дальше. Во время рисования из-за интенсивной привычки пользовался только одной рукой, вторую не вынимал даже для того, чтобы поддержать лист. С началом школьного обучения в 7 лет постоянно держал палец во рту и находясь в школе, вынимая его только при обращении к нему учителя, а также во сне. Смотря телепрограмму, сосал непрерывно. Во время рисования «пять минут порисует, две пососет». Единственной альтернативной процедурой являлось жевание жвачки. Близость данной привычки патологическому влечению у этого ребенка подтверждается присоединением к ней в 3 года интенсивной мастурбации, в 4 года – повышенного интереса к девочкам, в играх с которыми он стремился к обнажению. В 6 лет, находясь в санатории, он привязался к воспитателям женщинам, которых обнимал, целовал, говорил: «Я вас люблю». Ласкаясь к матери, тянулся к ее груди. Напряженность сферы инстинктов и влечений проявлялась и в повышенном аппетите, страсти к качелям. Критика к своему поведению у ребенка была формальной, уклонялся от обсуждения данной темы.

В других случаях повышение с возрастом критики, стремления избавиться от привычки, наталкивающееся всякий раз на невозможность это сделать из-за сохранения потребности в ее репродукции, создавало специфическую амбивалентную характеристику синдрома. Это придавало сосанию пальца обсессивные свойства, типичные для навязчивых действий и навязчивых влечений (см. клиническую иллюстрацию в начале раздела).

Можно предположить еще одно направление психопатологической трансформации привычного сосания пальца, а именно: приобретение им качества сверхценного образования. На это наталкивает высказывание одного из пациентов Лео Каннера: «Палец – мой единственный друг до двенадцати лет». Однако среди контингента настоящего исследования подобные пациенты нам не встречались.

На третьем этапе динамики ППД реакции на свое поведение и его последствие в ряде случаев приобретали характер вторично-невротических, включающих в себя тревожно-ипохондрические и депрессивно-дистимические переживания. Это имело место у 4 больных с сосанием пальца, как основным психопатологическим проявлением (синдром-болезнь), и у трех больных с факультативным синдромом ППД в рамках психогенного расстройства. Указанные проявления внутренней картины болезни возникали в школьном, чаще в пубертатном возрасте (после 12 лет).

Приведенная трехэтапная динамика синдрома ППД (этап инстинктивной поведенческой реакции – этап стереотипного поведенческого автоматизма – этап вторичных личностных реакций) отмечалась далеко не во всех наблюдениях и была характерна лишь для длительного, многолетнего существования облигатного или факультативного синдрома, имевшего место у 10 обследованных данной группы.

Динамическое наблюдение показало, что у большинства детей сосание пальца, даже будучи достаточно упорным в тот или иной период времени, обладает тенденцией к спонтанной редукции по мере взросления и улучшения общего нервно-психического состояния.

При этом исчезновение привычки могло произойти в любом возрасте и на любом этапе ее динамики. Прекращение сосания пальца в одних случаях сопровождалось ликвидацией и других форм привычных двигательных стереотипов. В других представляло собой лишь замену одной модели ППД на другую.

 

Г-ва Валерия (2 года 4 мес.)

Беременность девочкой протекала с умеренным токсикозом. Роды в срок, быстрые. Закричала сразу. Вес при рождении 3000 г., рост 56 см.

К груди приложена сразу, но через месяц переведена на искусственное вскармливание в связи с маститом у матери. Сразу же после этого начала сосать большой палец правой руки. Делала это после еды, перед сном. После того, как мать забинтовала этот палец, стала сосать большой палец левой руки. Без этого не засыпала. От соски отказалась. Когда стали бинтовать и этот палец, появилась привычка перед сном прижимать к животу одеяло, подушку, игрушку. При этом напрягается, краснеет, потеет. Засыпала вначале через 5 мин. после этой процедуры, но постепенно ее продолжительность увеличилась до часу. В настоящее время совершает подобные действия каждый раз, когда укладывается в постель.

К рукам не приучена, перед сном не укачивают. С рождения у девочки отмечался повышенный мышечный тонус. В грудном возрасте была спокойной. Много спала. В последующем – беспокойная, плаксивая, капризная, настойчивая, «настырная». Всегда плохо ела. Усилен рвотный рефлекс. При плаче дрожит подбородок. Речь формируется с задержкой, нечистая.

 

У обследуемой, родившейся с явлениями минимальной мозговой дисфункции и отличающейся невропатическими чертами, сосание пальца возникло в качестве компенсаторного феномена, облегчающего процесс засыпания и заменяющего недостаток естественных источников ритмической стимуляции и эмоционального комфорта. Попытки матери лишить ребенка возможности осуществлять сосание пальца без учета физиологического значения этой манипуляции привели к ее замене другим привычным действием – мастурбацией.

Если возрастная динамика патологического сосания пальца в целом обнаруживала определенную тенденцию к редукции синдрома (у 9 из 18 детей этой группы, обследованных в школьном возрасте, ППД отсутствовали после 7 лет), то связь ее с общей клинической динамикой не столь однозначна.

Наибольший параллелизм синдромальной и клинической динамики отмечался в случае существования ППД в рамках психогенных расстройств (в частности, при реактивных депрессиях у детей раннего возраста), при которых выраженность последних менялась в зависимости от этапа динамики основного заболевания (Шевченко Ю.С., Бобылева Г.И., Морозова Е.И., 1989). В то же время относительная автономность ППД проявлялась в более поздней редукции их по сравнению с основной психопатологической симптоматикой, в тенденции к эмоциогенному рецидивированию в стрессовых ситуациях и после выздоровления. Тем не менее, у 4 из 5 детей, перенесших реактивную депрессию в раннем возрасте, катамнестическое обследование обнаружило стойкое отсутствие сосания пальца.

Из 4 представителей подгруппы «задержки психического развития и олигофрении» катамнестическое обследование в школьном возрасте обнаружило сохранение привычки сосать палец у двух детей с олигофренией. Причем оба ребенка обучались в массовой школе и испытывали хронический стресс в связи с затруднениями в учебе.

Привычное сосание пальца в школьном возрасте отмечено у одного из двух больных из подгруппы «ППД в рамках резидуально-органических состояний». У второго ребенка ППД (сосание пальца, мастурбация) с чертами неодолимого влечения исчезли после специального лечения в 7-летнем возрасте, однако общая клиническая динамика оказалась неблагоприятной в связи со школьной дезадаптацией, обусловленной двигательной расторможенностью, импульсивностью, неустойчивым вниманием, конфликтностью, слабой успеваемостью, утомляемостью, которые осложнились поведенческими нарушениями в форме прогулов занятий, уходов из дому.

Наименее благоприятной оказалась динамика у детей из подгруппы «ППД без дополнительных указаний», то есть в тех случаях синдрома-болезни, в которых привычка являлась устойчивым патологическим системным образованием, определяющим клиническую картину болезненного состояния в целом. Из 7 катамнестических наблюдений в пяти случаях патологическая привычка оставалась в школьном возрасте. При этом автоматизированный поведенческий стереотип сохранялся, несмотря на отсутствие актуальных психотравмирующих переживаний (если не считать вторичных личностных реакций на саму привычку) и значительную компенсацию минимальной мозговой дисфункции. В большей степени динамика ППД в этой подгруппе зависела от личностной динамики, то есть от изменения структуры индивидуальных потребностей, удовлетворение которых создает конкуренцию потребности в осуществлении патологической привычки.