Трихотилломания

 

В материал исследования вошли 106 пациентов с трихотиллома­нией (ТХМ), обследованных в раннем, дошкольном и школьном воз­расте. 26 из них изучены катамнестически в зрелом возрасте и описа­ны в главе, посвященной динамике ППД. В контексте настоящей главы приводятся сведения, касающиеся клинико-психопатологической характеристики остальных 80 пациентов этой группы, просле­женных в динамике с момента их первого обращения.

По уточненным анамнестическим данным, ТХМ в форме развер­нутого и стойкого синдрома либо преходящих и рудиментарных ма­нипуляций с волосами лишь в 38 из 80 случаев являлась единствен­ным видом специфического поведения, относящегося к ППД или их физиологическим прообразам. В остальных 42 наблюдениях в анам­незе пациентов отмечались и другие варианты стереотипного пове­дения в виде ППД или их непатологических аналогов, которые предшествовали, сочетались с ТХМ либо оставались после привычного манипулирования с волосами. Это подтверждает близость ТХМ и других привычных действий и особую тропность ее онихофагическому поведению. Из 62 дополнительных радикалов специфической ак­тивности у 42 детей с ТХМ на онихофагию приходятся 29, на сосание пальца и дерматотлазию – по 13, на яктацию и мастурбацию - по 3.

Окончательные диагнозы в этой группе распределились следующим образом. Собственно трихотилломания (как синдром-болезнь) в соответствии с критериями МКБ-10 (шифр F 63.3) диагностирова­на у 28 больных. В остальных случаях синдром трихотилломании, в соответствии с нозологическими принципами отечественной психи­атрии, расценен как ведущее или факультативное проявление более общего заболевания, патологического состояния либо аномалии раз­вития.

В 23 случаях определен диагноз психогенного заболевания. В 7 наблюдениях трихотилломания расценена как вариант системного (моносимптомного) невроза, определяемого по тем же принципам, что и невротические формы заикания, энуреза и другие системные неврозы (Симеон Т.П., 1958; Сухарева Г.E., 1959; Буянов М.И., Драпкин Б.З., 1973; Ковалев В.В., 1979, 1995) и психогенные психосома­тические расстройства – «органные неврозы» (Мясищев В.Н., 1966; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988; Исаев Д.Н., 1996; Антропов Ю.Ф., 1997).

К общим неврозам отнесены 8 наблюдений. У 5 пациентов три­хотилломания наблюдалась в рамках невроза навязчивых состояний, у двух – истерии и у одного – неврастении. Реактивная депрессия и депрессивный невроз диагностирован у 4-х пациентов и недиффе­ренцированные невротические реакции – у двоих.

Еще двум пациентам поставлен диагноз депрессивного (невро­тического) развития личности в связи с вторичными реакциями на длительно существующую трихотилломанию, осложненную тяжелым косметическим дефектом и социально-психологической дезадаптацией. Эти два случая, с одной стороны, иллюстрируют неблагопри­ятную динамику ТХМ как синдрома-болезни и в этом смысле могут рассматриваться в качестве ее отдаленного этапа, а с другой - подтверждают известную мысль П.Б. Ганнушкина об условности границы в малой психиатрии.

Группу ТХМ в рамках врожденных аномалий развития составили 7 человек. Двое детей с психофизическим и органическим дисгар­моническим инфантилизмом, двое - с задержкой психического раз­вития и трое – с олигофренией (2-е в степени дебильности и 1 – имбицильности).

ТХМ в рамках резидуально-органических состояний диагности­рована у 11 детей. У троих патологическое состояние определялось психоорганическим синдромом, у пятерых – неврозоподобным и/или психопатоподобным синдромами вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга, в том числе так называемой «органической» невропатией (по С.С. Мнухину, 1968). У троих привычное манипулирование волосами, сопровождающееся их экстирпацией, отмечалось в рамках синдрома двигательной расторможенности (гиперактивности с дефицитом внимания) на почве ми­нимальной мозговой дисфункции.

В рамках психических заболеваний синдром трихотилломании наблюдался у 10 пациентов. Двоим установлен диагноз атипичной (маскированной) эндогенной депрессии и восьмерым – шизофрении. В последней подгруппе трихотилломаническое поведение осуществ­лялось на фоне ведущего депрессивного, депрессивно-параноидного (по два наблюдения) и депрессивно-обсессивного (одно наблюдение) синдромов, а также синдрома патологического фантазирования (два наблюдения) и смешанного неврозоподобного-психопатоподобного симптомокомплекса (одно наблюдение).

Следует отметить, что при анализе всех выделенных диагности­ческих групп почти в каждом наблюдении обнаружено присутствие в клинической картине сочетания признаков психогенных, дизонтогенетических и энцефалопатических механизмов патогенеза. Лишь у 3 из 80 пациентов с ТХМ отсутствовали клинические (не говоря уже о параклинических) признаки органической церебральной недостаточ­ности, и только у 15 из 70 пациентов с неэндогенной патологией не обнаруживались те или иные психогенные образования. При этом пос­ледние не обязательно носили вторично-реактивный характер по от­ношению к патологической привычке и ее физическим проявлениям.

Примером сложного взаимодействия энцефалопатических, дизонтогенетических и психогенных факторов в патогенезе ТХМ слу­жит следующая клиническая иллюстрация.

 

К-н Таисия 8,5 лет, ученица 2 класса массовой школы.

Родилась от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в пер­вой половине. Роды в срок. Вес при рождении 3300 г., рост 51 см.

В связи с маститом у матери до 6-месячного возраста находилась с ней в больнице, где их контакты были весьма ограничены. До 2-х ме­сяцев вскармливалась грудью, затем – искусственно.

С рождения была беспокойной, много плакала, плохо спала. До 3-х лет девочку часто приходилось укачивать на руках, до сих пор плохо за­сыпает. В 2 месяца перенесла стафилококковый колит, в 6 - ОРВИ, в 3 года - энтеробиоз.

Раннее психофизическое развитие протекало без заметных откло­нений от нормы. С годовалого возраста посещала дошкольные учреж­дения. К детским яслям привыкала плохо, при расставании с матерью цеплялась за нее, плакала.

Семья состоит из 3-х человек. Обстановка беспокойная из-за ал­коголизации отца и его «тяжелого» характера. Когда девочке было 3 года, родители на год разъехались, но затем вновь сошлись. Мать боится мужа, явно депримирована, но содержания семейной ситуации не раскрывает.

Матери 30 лет. В общении сдержана, неулыбчива, угрюма, ригид­на. В контакте с дочерью малоэмоциональна, бескомпромиссна, излиш­не требовательна и пунктуальна, сверхнормативна и чрезмерно критич­на («как бы не перехвалить»). Склонна к ограничивающей гиперопеке и излишней регламентации. Стремясь развить «кругозор», много читает дочери. Считает ее капризной и непослушной, упрекает в несерьезно­сти, отсутствии стойких увлечений. В восприятии собственного ребен­ка явно преобладают негативные оценки.

Отец (32 года) эмоционально холоден, дочерью мало интересуется.

Ребенок рос общительным, жизнерадостным, чувствительным, жа­лостливым, эмоционально ранимым и боязливым. Любит животных, подвижные игры, куклы. Последнее время появилась неуравновешен­ность, страх темноты, беспокойный сон, сноговорения.

В 4,5 года у девочки стала отмечаться «привычка» накручивать на палец волосы при засыпании, а затем и днем во время игры. К 5-ти го­дам на голове возникли участки облысения. Наблюдалась дерматоло­гом с диагнозом «диффузная алопеция», затем невропатологом с ди­агнозом «микроцефалия».

Девочка до последнего времени «не замечала», что сама выдерги­вает волосы, не боролась с этой привычкой, которая приобрела стой­кий характер. Лишь в 7 лет во время пребывания в пионерском лагере не совершала этих действий. Вернулась домой посвежевшей, с отрос­шими волосами. Однако вскоре состояние вновь ухудшилось.

В физическом статусе патологии не отмечается. Сред­него роста, хрупкого телосложения. На волосистой части головы есте­ственный покров почти полностью отсутствует, на его месте пушковый волос. В неврологическом статусе отмечается рассеянная резидуально-органическая микросимптоматика, недостаточная моторная ловкость.

Психический статус.

В новой обстановке первое время тормозится, заметно смущает­ся. При обращении к ней волнуется. При этом прикрывает рот рукой и начинает грызть ногти. Сидит напряженно, кусая уголок носового плат­ка. Застенчиво улыбается, поглядывая на врача из-под руки. В то же время беседует охотно, проявляя заинтересованность. Постепенно делается все более раскованной и активной. Эмоционально вырази­тельна, адекватна, но очень лабильна. Вспомнив о задавленном маши­ной щенке, расплакалась. Успокаивается быстро, улыбается в ответ на шутку. Откровенно рассказывает о своих страхах. Боится темноты, пожара, «зла», «невидимок», того, что ей сделают «что-нибудь плохое», в темноте вместо какого-нибудь предмета «кажется» баба-яга.

Любит мечтать, представлять себя учительницей. Хочет быть похожей на свою школьную учительницу: «Она добрая». Ярко представля­ет собственные фантазии, размечтавшись «как-будто видит сказочную птицу». Чтобы лучше мечталось, ложится и делает вид, что спит. Расстраивается, когда ее отвлекают от этого занятия. С удовольствием играет в «дочки-матери», поет в хоре, посещает различные кружки. Лю­бит музыку, но посещать музыкальную школу отказалась, опасаясь, что у нее не получится.

Болезненно переживает как собственные неудачи, так и промахи товарищей. Тепло отзывается об одноклассниках, признательна им за то, что не смеются над ее внешностью, не дразнят. Собираясь на школь­ное мероприятие, до слез волнуется, как бы не опоздать. Вернувшись, испытывает желание поделиться впечатлениями, расстраивается, что отца это не интересует. Радуется знакомству с новыми детьми, быстро привязывается к ним, заботится о малышах. Тепло реагирует на эмо­циональный контакт. Привыкнув к врачу, старается быть поближе, при­жаться к нему.

Знает о своих манипуляциях с волосами. Говорит, что выдергивает их ночью, а также в школе при волнении и когда «забывается», готовя уроки или задумавшись. Утверждает, что часто не замечает, как это де­лает. Боли при экстирпации не испытывает. Не отрицает того, что «при­вычка» доставляет удовольствие. Хотела бы от нее избавиться, так как неприятно быть «лысой», хочется быть совсем здоровой.

Катамнез через 3 года

После проведенного 3 года назад лечения в детско-родительской группе интенсивно-экспрессивной психотерапии (Шевченко Ю.С., Добридень В.П., 1995, 1998) патологические привычки исчезли, волосы от­росли. Изменилось отношение к девочке со стороны родителей, отказавшихся от гиперопеки и чрезмерной регламентации. Контакты в се­мье стали более гибкими, непосредственными и эмоционально теплы­ми. Девочка успешно учится в школе, имеет друзей. Психических от­клонений не обнаруживает.

 

В приведенном наблюдении трихотилломания является ведущим синдромом болезненного психогенного состояния, которое по своей структуре ближе всего примыкает к группе так называемых «систем­ных неврозов» в том понимании, которое принято в отечественной детской психиатрии (Сухарева Г.Е., 1959; Ковалев В.В., 1979; Булахова Л.A., 1985). В выборе невротической симптоматики и ее фикса­ции помимо собственно психогенного воздействия (хроническая эмоциональная депривация) несомненно участие также энцефалопатических и дизонтогенетических факторов (смешанный, конституцио­нально-органический характер невропатии, эмоционально-лабильная акцентуация характера). Продуктивно-дизонтогенетическое ядро патологических привычных действий (в структуре которых помимо ТХМ присутствуют рудименты онихофагии) с течением времени до­полняется обсессивно-фобическими компонентами, а вся клиничес­кая картина наполняется полиморфной общеневротической симптоматикой, включающей вторичные личностные реакции на свое поведение и его последствия. Все это позволяет говорить о затяжном невротическом состоянии, требующем комплексного и длительного лечебно-коррекционного воздействия.

Первым этапом динамики трихотилломании являлось, как пра­вило, реактивное возникновение усиленных манипуляций с волоса­ми, спровоцированное эмоциональным и/или физическим дискомфор­том. Поводом для появления специфического поведения могли быть самые различные дестабилизирующие моменты: нарушения режима, резкая смена жизненного стереотипа, разлука с близкими, поступле­ние в дошкольное или школьное учреждение, госпитализация, смена детского коллектива, соматическая астенизация, повышение учебной нагрузки, семейный или школьный конфликт, развод родителей или рождение сибса, бурное начало пубертатного криза, местное раздра­жение кожи, острый испуг, физические и психологические проявле­ния той или иной болезни, например, педикулеза и прочее.

Кстати, на модели педикулеза, следствием которого явилась ТХМ у трех наших пациентов, наглядно проявляется комплексное взаимо­действие эмоционального стресса (осознание факта заразного парази­тарного заболевания), физического дискомфорта (обработка волос жидкостями, вызывающими зуд кожи головы) и связанного с ними це­ленаправленного груминг-поведения (поиск гнид, «проверочные» эк­стирпации), которое в последующем фиксируется и преобразуется в патологическую привычку, потерявшую смысловую связь с вызвавши­ми ее моментами. Тот же механизм проверочных экстирпаций отмечен у больных идиопатической и симптоматической алопецией, психосо­матическими заболеваниями, сопровождающимися кожным зудом. Рефлекторное почесывание головы, кручение и подергивание волос в ряде случаев возникали в связи с головной болью.

Усиленное внимание к собственным волосам может быть обус­ловлено их восхищающей всех окружающих пышностью и красотой, что делает волосы уязвимым объектом для прямого и символического самонаказания. У. одной из наших пациенток интерес к волосам, как первый этап ТХМ, возник после ритуального отрезание пряди «на память бабушке».

Как проявление эмоционального напряжения, волнения при зат­руднениях в учебе, неразрешимых конфликтных переживаниях, по­давляемой агрессии, недовольстве собой или отчаяния, трихоманическое поведение возникало непроизвольно, как регрессивная этологическая реакция в форме усиленного груминга по механизму смещенной активности (Tinbergen N., 1993).

Суть последнего заключается в том, что в стрессовой ситуации когда ни один из конфликтующих мотивов поведения не в состоя­нии возобладать или уступить, двигательное выражение эмоциональ­ного напряжения проявляется в казалось бы не связанной с ситуаци­онным контекстом активности. У взрослых людей – это поправле­ние прически, галстука, манжет, стряхивание несуществующих пы­линок с одежды, неуместное закуривание, причесывание и другие до­статочно элементарные и высоко автоматизированные навыки. По­скольку они воспроизводятся не по «прямому назначению», а для разрядки напряжения, то нередко осуществляются с усиленной энер­гией. Чем младше ребенок и беднее его репертуар благоприобретен­ных, воспитанных навыков, тем чаще в качестве смещенной (выра­жающей «смущение») активности выступают навыки врожденные, входящие в инстинктивные модели пищевого, полового, территори­ального, груминг-поведения. Rapoport J.L. (1988) рассматривает ука­занный механизм в качестве биологической основы навязчивых дей­ствий и трихотилломании.

Другой этологической предпосылкой трихотилломанических ре­акций может быть механизм переадресованной агрессии (Lorenz К., 1994), который может направлять подавляемую злобу и раздражение по отношению к обидчику на нейтральных лиц, случайные объекты, а также собственное тело.

Клинической иллюстрацией первого этапа ТХМ служит следу­ющее наблюдение.

 

Б-на Катя, 3 года 3 мес.

Беременность ребенком протекала с тяжелым токсикозом, голов­ными болями. Родилась в асфиксии, с обвитием пуповиной. Вес при рождении 4000 г., рост 52 см.

С рождения отмечались явления невропатии. Беспокойна, плохо ест, срыгивает фонтаном. Долго не засыпает, спит беспокойно, плачет во сне. На грудном вскармливании до 6 мес., сама перестала брать грудь. С самого рождения любит крутить волосы и свои, и матери.

До 3 лет воспитывалась дома матерью. С ней спокойна, уравнове­шена. При посторонних перевозбуждается. К отцу привязана.

В 3 года девочку попытались устроить в детский сад. Первую неделю оставалась в группе по 2 часа в день. Вела себя спокойно. Заболела ОРВИ. На фоне болезни начала грызть ногти. После этого стала отка­зываться от посещения детского сада, кричала, плакала по дороге к нему. С этого момента манипуляции с волосами стали сопровождаться их экстирпацией. Выдергивала волосы перед засыпанием, во время кормления. Крутит их почти постоянно, засыпает только держась за волосы. Вынуждает подолгу рассказывать ей на ночь сказки. К вечеру становится излишне возбужденной.

В беседе доступна, несколько демонстративна, капризна, непо­седлива. Отвечает развернутой фразой, проявляя достаточное для 3-летнего возраста интеллектуальное развитие и осведомленность. По­нимает нежелательность своих манипуляций, заявляет, что боли при этом не испытывает.

Матери рекомендовано: отсрочить устройство в детское учрежде­ние; провести курс лечения энцефаболом, диакарбом, отваром из трав (шалфей, зверобой, пустырник, мята, кора валерианы, душица); эуноктин на ночь; прогулки перед сном с качанием на качелях; колыбельные песни, баюканье, укачивания, поглаживания перед засыпанием; рит­мическая стимуляция во время сна (ходики, метроном); постричь наго­ло; смазывать пальцы йодом перед сном, днем - занимать руки делом (пластилин, ножницы, куклы).

Катамнез через 1 год.

Спит лучше. Детский сад не посещает. Воспитывается матерью дома. Иногда бывает капризной, но в целом поведение хорошее. При­вычки крутить и выдергивать волосы, грызть ногти исчезли летом, че­рез полгода после первого обследования.

Катамнез в 6 лет.

Продолжает воспитываться в домашних условиях. Патологические привычки не возобновлялись. В связи с частыми «беспричинными» при­ступами болей в животе проведено ЭЭГ-исследование, после чего про­веден курс инъекций церебролизина по рекомендации районного невропатолога. Боли в животе прекратились. Других жалоб нет. Интеллек­туально развивается по возрасту, умеет читать.

 

В данном наблюдении врожденный поведенческий стереотип (груминг) у ребенка с «органической», энцефалопатической формой невропатии (Мнухин С.С., 1968; Кириченко Е.И., Журба Л.T., 1976) трансформировался в первично-дизонтогенетическую (по В.В. Ко­валеву) патологическую манипуляцию под влиянием соматической астенизации и эмоционального стресса. Одновременно возник дру­гой поведенческий стереотип, имеющий филогенетические корни – онихофагия.

Энцефалопатические механизмы, по-видимому, являются не только фактором почвы, определяющим повышенную чувствитель­ность к неспецифическим воздействиям среды, но и фактором, во многом определяющим тип патологического реагирования, представ­ленного регрессивной продуктивно-дизонтогенетической симптома­тикой.

Стойкую фиксацию последней в инертные симптомы патологических привычных действий (трихотилломанию, онихофагию) предотвратило своевременное оказание медикаментозной и психотерапевтической помощи и вывод ребенка из психотравмирующей ситуации.

 

Диагноз: невропатия у ребенка с перинатальной энцефалопатией осложненная невротическими реакциями в форме патологических привычных действий.

 

В ряде наблюдений привычка крутить волосы, подергивать их, играть с ними, выщипывать ворс, подбирать и сосать все пушистое и другие проявления трихоманического поведения (как непатологичес­кая или условно-патологическая привычка) отмечались с грудного возраста, сочетаясь, как правило, с другими врожденными поведен­ческими стереотипами, и сохранялись в течение ряда лет, так и не дополняясь экстирпацией собственных волос, т.е. не переходя в первично-дизонтогенетическую (по В.В. Ковалеву) трихотилломанию.

В других случаях такая трансформация происходила и была спро­воцирована психо- или соматогенной вредностью. В возрасте 2-3 лет провокацией для такого перерождения индивидуальной привычки могла служить затрудненная адаптация к детскому учреждению, по­стгриппозная астения и т.п. У одной 13-летней пациентки оно про­изошло на фоне реактивной депрессии.

Возникает вопрос о критериях трансформации индивидуальной непатологической привычки в патологическую. На первый взгляд, ответ на него в случае трихоманического поведения более прост, чем при других вариантах ППД. Разграничительным признаком можно считать факт экстирпации волос во время повторяющихся манипу­ляций с ними.

В то же время данный признак при всей его убедительности нельзя считать ни единственным, ни бесспорным. Человек в норме ежедневно теряет определенное количество волос, которые затем ре­генерируют. Уход за волосами, расчесывание их, приглаживания и даже выщипывание входят в привычный гигиенический и космети­ческий ритуал человека. Количественный критерий потери волос от манипуляций с ними, ощупывания головы, потирания век практи­чески невозможен, а ориентация на возникновение участков облы­сения вследствие таких манипуляций столь же малоэффективна и запоздала, как ориентация на нарушение роста зубов и уплощение паль­ца при его привычном сосании.

Другая сторона данного вопроса – можно ли считать непатоло­гическим любое привычное манипулирование волосами, если оно не сопровождается их выдергиванием. Данные настоящего исследования показали, что в отдельных случаях длительно существующая привычка крутить и потягивать волосы настолько нарушала трофику кожи голо­вы, что приводила к истинному облысению - травматической алопе­ции.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необ­ходимости использовать группу количественных и качественных критериев, позволяющих своевременно обнаруживать трансформа­цию непатологических поведенческих моделей в ППД.

Этап первичной поведенческой реакции (длительность которо­го колебалась от нескольких дней до 2-3 месяцев) в одних случаях заканчивался полным выздоровлением в результате нормализации со­матического состояния и своевременной ликвидации субъективно значимых источников психического и/или физического стресса, в других случаях сменялся этапом автоматизированного поведенчес­кого стереотипа – второй этап динамики ТХМ.

На данном этапе динамики синдрома стереотипные реакции ма­нипулирования с волосами выходили за границу условий их перво­начального осуществления и приобретали характер универсального ответа на различные источники эмоционального или физического дискомфорта и, в конечном счете, теряли в значительной степени свой компенсаторный, адаптивный характер.

На этапе поведенческого автоматизма привычка приобретала ка­чества сложного фиксированного поведенческого ритуала. Из опре­деленного участка головы (чаще макушки или боковой поверхности) пальцами ведущей руки (иногда волосы выдергиваются как одной, так и другой рукой) выбирается волос (обычно один), который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком жесткий, неровный, вьющийся или наоборот - ровный) и выдергивается сра­зу либо после потягиваний, накручиваний на палец и других действий с ним. После этого обычно волос рассматривается, сосется, обнюхи­вается, жуется, иногда поедается, разрывается или скручивается. Осо­бое внимание нередко придается луковице, которая обкусывается, разжевывается («они вкусные, кисленькие»), глотается либо выпле­вывается. В тех «случаях, когда луковица ошибочно принимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие дос­тавляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После серии описанных выше манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с дру­гими вырванными волосами скатывается в клубок.

Чем дольше существует привычка, тем более автоматизирован­ным становится сложившийся поведенческий навык, осуществление которого не требует активного внимания и совершается как бы «само по себе» наряду с основным занятием (чтение книги, подготовка уро­ков, просмотр телепрограмм, разговор по телефону и прочее). Харак­терно, что дети, даже заболевшие в школьном возрасте, как правило, затрудняются в детальном описании своей привычки, несмотря на то, что она сформировалась из произвольных и вполне осознанных процедур, например, из проверочных манипуляций, действий, свя­занных с приметой (загадывание желания по выпавшей, а затем спе­циально вырываемой реснице).

Поведенческий стереотип, возникший в грудном и раннем воз­расте и, как правило, первоначально осуществлявшийся при засы­пании или на фоне недовольства, тревоги, эмоционального напря­жения, долгое время не осознавался ребенком и начинал восприни­маться им как произвольные действия порой лишь в дошкольном возрасте после образования заметного косметического дефекта.

Затруднено получение от пациентов и сведений о продолжитель­ности эпизодов выдергивания волос, их частоте, количестве аутодепиляций в течение одного эпизода.

Это наводит на мысль о значительной автоматизированности ППД, присутствии в их основе большого числа условно-рефлектор­ных механизмов.

В целом можно говорить о большой вариабельности количествен­ных характеристик синдрома ТХМ на этапе поведенческого стерео­типа. Сессии выдергивания волос разнятся от 2-3 и более часов, в течение которых удаляется несколько сотен волос, до повторяющих­ся коротких эпизодов, во время которых каждый раз экстирпируется только несколько штук.

Характерно, что параллельно автоматизации вторично-психогенной или вторично-энцефалопатической поведенческой модели (воз­никшей после 3-летнего возраста) болезненность в момент вырыва­ния волоса исчезала практически у всех пациентов. При первично-дизонтогенетической (развившейся в раннем возрасте) ТХМ болез­ненность, по-видимому, не ощущалась с самого начала. Восстанов­ление чувствительности при выдергивании волос происходило парал­лельно редукции патологической привычки.

У одних детей манипуляции характеризовались строго определен­ной локализацией и после образования органического участка облысе­ния в виде дорожки или проплешины неправильной формы соседние участки не подвергались депиляции. После отрастания волос выдерги­вание возобновлялось в тех же местах. Другие дети распространяли эк­стирпацию по всей поверхности головы, что приводило к общему раз­режению волосяного покрова либо к почти тотальному облысению.

У этих детей постоянное беспокойство рук сочеталось с тягой ко всему пушистому, ворсистому. Они с раннего возраста постоянно что-то теребили в руках, выдергивали шерсть из одеяла, кофты, медвежь­ей шкуры. При попытках родителей помешать их манипуляциям с собственными волосами дети начинали тянуться к заменяющему их объекту, пытались выдергивать волосы у своих близких. В отдельных случаях имели место попытки выдергивать волосы у сибса или других детей.

Таким образом, в одних случаях в структуре рассматриваемой по­веденческой системы у одних детей доминировало сенсомоторное зве­но пальцев рук, а у других – сенсорное звено кожи волосистой части головы. Центральным звеном поведенческой системы является ее эмоциогенный эффект, компенсирующий те или иные эмоциональ­ные нарушения, обязательно присутствующие в клинической карти­не патологического состояния, в рамках которого развивается синд­ром ТХМ. Это относится не только к психогенным, но и непсихоген­ным состояниям, таким, как невропатия, психоорганический синд­ром, эндогенная депрессия и т.д.

Системная поведенческая модель в форме ТХМ на втором этапе своей динамики приобретала универсальный полифункциональный характер и, частично оторвавшись от вызвавших ее первичных этиопатогенетических механизмов, осуществлялась в различных ситуа­циях и при различных функциональных состояниях организма.

Так, у большинства пациентов патологические манипуляции с волосами производились в состоянии активного бодрствования, од­нако только у 45 из 74 обследованных это была единственная харак­теристика сознания, связанная с ТХМ. Многие дети совершали свои манипуляции при засыпании, во время поверхностного сна или в пе­риод пробуждения, на фоне сниженного уровня активности. В четы­рех случаях патологическое поведение возникало на фоне аффектив­но суженного сознания.

По своей эмоциогенной значимости ситуации, провоцирующие актуализацию потребности в совершении привычных действий в пе­риод бодрствования, распределились следующим образом (152 насчи­танные ситуации приняты за 100%). Чаще всего (в 18,5% случаев) ППД в форме ТХМ возникали в ситуациях, вызывающих у детей эмо­циональное напряжение, волнение, недовольство. В 14,4% случаев привычка реализовывалась в ситуациях, провоцирующих у ребенка тревогу, страх. По 12,5% приходится на ситуации скуки или заинте­ресованности на фоне двигательной пассивности (чтение, просмотр теле- и видеопрограмм и т.п.). 7,9% провоцирующих ситуаций связано с переживанием грусти, тоски, а 5,9 % - чувства гнева. В 5,3% слу­чаев привычка возникала в состоянии усталости, физического или психического утомления. По 3,9% приходится на состояния растерянности, недоумения или переживания физического дискомфорта, зуда, боли. В 2,8% случаев трихотилломаническое поведение возни­кало на фоне задумчивости, погруженности в собственные мысли, мечты, образные фантазии. Лишь в 8,7% часто возникающие в тече­ние дня эпизоды ТХМ трудно было связать с той или иной типичной ситуацией. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев при­вычные действия, несмотря на их патологический характер, и на вто­ром этапе своей динамики сохраняли в большей или меньшей степе­ни компенсаторно-приспособительный смысл и служили своеобраз­ным психотехническим приемом саморегуляции, специфическим ответом на неспецифический стресс.

Наибольшая клиническая предпочтительность провоцирующих стрессогенных ситуаций отмечалась в группе психогенных ППД. ТХМ в рамках системного или общих неврозов, невротической депрессии и невротических реакций проявлялась в ситуациях, вызывающих тре­вогу и страх, а также эмоциональное напряжение (волнение в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением конт­рольной работы и т.п.).

У детей, отнесенных к группе «патологические привычные дей­ствия (без дополнительных указаний)» и в данном случае шифруе­мых как собственно «трихотилломания», т. е. в качестве синдрома-болезни, манипуляции возникали обычно в тех же ситуациях, а так­же были связаны с заинтересованностью каким-либо занятием.

Дети из группы резидуально-органических состояний (вторично-энцефалопатическая форма ТХМ) чаще всего начинали манипу­лировать с волосами на фоне эмоционального напряжения, а также на фоне усталости, тоскливого или гневливого настроения.

У детей с интеллектуальной недостаточностью ТХМ проявлялась чаще на фоне скуки, реже это было выражением грусти или радост­ного возбуждения.

У больных шизофренией и эндогенной депрессией ТХМ часто не была связана с какой-либо типичной ситуацией или же возникала на фоне углубления депрессивного аффекта, а также в состоянии эмо­циональной заинтересованности, задумчивости.

При сравнении смысла компенсаторного эффекта трихотилломанического поведения с тем же значением яктации и сосания паль­ца можно отметить, что, как онтогенетически более поздний вариант ППД, синдромально привязанный к аффективному и эмоционально-идеаторному уровням нервно-психического реагирования (см. табл.1), ТХМ в меньшей степени обладает сомато-вегетативными эффектами (в частности, усыпляющим действием поведенческого стереотипа) и в большей степени приобретает характер психотехнического приема эмоционально-аффективной саморегуляции.

В то же время, как и при других видах ППД, тот или иной компенсаторный результирующий эффект рассматриваемой привычки имеет свою клиническую предпочтительность. Это имеет значение как для выработки психотерапевтической стратегии (в частности, ориентации ее на те или иные психогенетические механизмы ТХМ), так и выбора конкретной тактики в отношении самого синдрома (по­давление «пустой», полностью потерявшей адаптивный смысл при­вычки, ее социализация либо альтернативная замена).

Если знание ситуаций, провоцирующих нежелательную актив­ность служит основой для бихевиоральной работы над болезненным поведением, то понимание компенсаторного психотехнического эф­фекта условно- или явно патологической привычки позволяет напра­вить лечебные усилия по клинико-патогенетическому руслу, а дан­ные о личностных особенностях больных с тем или иным вариантом ТХМ – дополнить лечебные усилия психокоррекционными и воспи­тательными мероприятиями.

Сопоставим характеристику преморбидных личностных особен­ностей обследованных детей (выявленных на основе углубленных анамнестических сведений) с результирующим эффектом привычных манипуляций (уточнённым благодаря самоотчетам пациентов и на­блюдениям за ними до и после трихотилломанических эксцессов).

В достаточно широком спектре преморбидных характерологи­ческих особенностей детей с ТХМ, включающем как тормозимые, так и возбудимые радикалы, наиболее часто отмечались такие, как эмоциональная лабильность, истероидность, тревожность, высту­пающие в одних случаях в качестве ядра соответствующей акценту­ации (Личко А.Е., 1983; Leonhard К., 1976), в других – как один из компонентов достаточно гармоничной личностной структуры.

В диагностической подгруппе ТХМ как синдрома-болезни - ППД (б.д.у.) у 11 из 28 обследованных имело место своеобразное сочетание акцентированных эмоционально-лабильных и истероидных черт, что придавало характерологическому портрету детей дисгармонические особенности и выражалось в их поведении контрастными проявлени­ями. Один и тот же ребенок мог быть и очень ласковым и весьма требовательным, добрым и эгоцентричным, неуверенным и упрямым, сензитивным и стеничным, тормозимым и гиперактивным, восторжен­ным и пессимистичным, «артистичным» и «домашним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. Пятеро обследованных сочетали в своем характере черты гипертимности, эмоциональной живости, импульсивности, стремления к лидерству с тревожностью, неуверенностью и рани­мостью. Еще у пятерых сензитивность сочеталась с эмоциональной ла­бильностью (3 случая) или шизоидностью. Трое отличались с детства упрямством и своеволием, в двух случаях можно было говорить о явной акцентуации по истероидному типу, двое характеризовались тормозимостью, пассивностью и зависимостью.

Среди детей с ТХМ в рамках психогенных состояний контраст­ные черты характера, преобладающие в предыдущей группе, отмеча­лись у 5 пациентов. Еще у пяти доминировали истероидные черты, при этом у одного они сочетались с тревожно-мнительными радика­лами. Характер 4-х детей соответствовал акцентуации эмоционально-лабильного типа, а 2-х – астено-невротической акцентуации. Чет­веро детей характеризовались в преморбиде тревожной мнительнос­тью, робостью и застенчивостью (на почве которых под влиянием за­тяжного депрессивно-невротического состояния сформировались псевдоаутистические радикалы). У 2-х девочек нормостенический преморбид определялся эмоциональной живостью, стеничностью, активностью, лидерскими тенденциями, «мальчишеским» поведением.

Из 12 детей с энцефалопатическими формами ТХМ черты пси­хоорганической психики в трех случаях сочетались с контрастными характерологическими радикалами. У одного ребенка имела место эпилептоидная, у двух – истеро-эпилептоидная акцентуация. Пяте­ро детей отличались вялостью, медлительностью, тормозимостью в сочетании с эмоциональной лабильностью и склонностью к дисфориям. Личностный склад одного ребенка определялся дисгармони­ческим инфантилизмом.

Двое детей с задержкой психического развития и один с олигоф­ренией отличались вялостью, пассивностью, эмоциональной невы­разительностью, двое других олигофренов имели в своем характере аффективно-возбудимые и неустойчивые радикалы, так же, как ре­бенок с невропатией и ребенок с психическим инфантилизмом.

Эффект отреагирования психического напряжения в процессе манипуляций с волосами был выражен во всех клинических рубриках, за исключением одного больного с психофизическим инфанти­лизмом. В то же время, если в группе психогенных состояний он был преобладающим по сравнению с эффектом самоудовлетворения, по­лучения удовольствия, то в группе ППД (б.д.у.) соотношение этих двух характеристик было противоположным.

При энцефалопатических формах ТХМ был, кроме того, выражен релаксирующий и убаюкивающий эффект привычных действий.

Для дизонтогенетических форм ТХМ характерен самостимулирующий результат стереотипной процедуры. Сочетание ее с образным воображением отмечалось у больных эндогенной и реактивной депрессией.

Таким образом, возникшая под влиянием психогенной, соматогенной или церебрально-органической вредности в качестве регрес­сивной приспособительной реакции либо трансформировавшаяся из первично-дизонтогенетических инстинктивных форм поведения существующих с раннего возраста, ТХМ на втором этапе своего разви­тия становится «полифункциональным» («многозначительным») гиперкомпенсаторным феноменом, реже («пустым») двигательным сте­реотипом, само осуществление которого при определенных условиях сделалось потребностью.

Характерной особенностью ТХМ вне зависимости от того, в рам­ках какого заболевания формируется синдром, является то, что как на первом, так и на втором этапе его динамики отношение ребенка к своим манипуляциям остается анозогнозическим. Дети долгое вре­мя не тяготятся своей привычкой и не придают ей никакого значе­ния. Даже когда появляются участки облысения, они не сразу допус­кают мысль об их самоиндуцированном характере. Ребенок может в течение двух лет получать лечение у дерматолога, но так и не сказать, что сам выдергивает волосы. Лишь при настойчивом целенаправлен­ном расспросе специалиста, знакомого с данной патологией, либо после того, как родители случайно становятся свидетелями процеду­ры аутодепиляции, устанавливается истинная причина облысения. В отдельных случаях подростки и после этого упорно отрицают факт выдергивания волос.

Отмеченная особенность внутренней картины болезни может иметь несколько объяснений. Это и инстинктивная природа мани­пуляций с волосами, которые могут возникнуть в раннем возрасте и включаться в единый компенсаторный поведенческий феномен с со­санием пальца, яктацией, облегчающими засыпание невропатичного ребенка и фиксирующимися в качестве автоматизированного малоосознаваемого навыка. Это и не связанное с первопричиной ма­нипуляций их подсознательное культивирование по механизму ус­ловной желательности, поскольку реакция близких на возникший косметический дефект меняет семейный психологический климат в желательную для ребенка сторону.

Для подростков трудность признания природы облысения мо­жет быть связана с чувством стыда за свое «чудовищное» поведение, а также с тем, что попытки самостоятельно отказаться от привычки казались неожиданно безрезультатными. Кроме того, отмеченная выше эмоциональная насыщенность ТХМ, субъективное удовольствие при осуществлении привычных манипуляций и тягостное чув­ство напряжения, возникающее при их сдерживании (одна наша пациентка образно сравнивала его с состоянием «ломки» при абстиненции у наркоманов), определяет двойственное отношение к расстройству. Пациенты предпочли бы сохранить свою привычку, если бы она не при водила к заметному косметическому дефекту. Такая позиция обусловливает пассивность в лечении, отказ от госпитализации, недобросовестное выполнение врачебных назначений, сокрытие от родителей со­храняющейся привычки.

Так или иначе, довольно часто возникает необходимость в дер­матологической диагностике ТХМ. В первую очередь, трихотилломанию приходится дифференцировать с первичной алопецией.

В отличие от ТХМ, при которой очаги облысения напоминают плохо вырубленный лес, где участки, лишенные покрова, с четко обо­значенными устьями фолликул соседствуют с пеньками отрастающих волос на неизмененной коже, при алопеции они представляют собой сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. В прогрессирующей ста­дии заболевания волосы по периферии очагов облысения легко уда­ляются. Патогистологическая картина при ТХМ характеризуется от­сутствием воспалительных и атрофических изменений в эпидермисе и сальных железах, наличием роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, инволюцией корневого влагалища и матрикса волоса. Многие из вновь выросших волос истончены и имеют суживающие­ся гипопигментированные окончания (Архангельская Е.И., 1985).

У отдельных наших пациентов волосы, отросшие на местах эк­стирпации, отличались иным цветом и структурой по сравнению с вырванными. По этому поводу одна из вылеченных пациенток даже выразила сожаление, что полностью не вырвала их в свое время, по­скольку отросшие волосы ей больше нравятся.

При гнездной алопеции в нижних слоях дермы, главным образом вокруг глубоких отделов волосяных фолликулов, наблюдается воспалительный ин­фильтрат, который и является причиной их атрофии. Отмечаются дис­трофические изменения нейрорецепторного аппарата в области фолликулов (Машкиллейсон Л.H., Скрипкин Ю.К., 1974). В тех случаях, когда па­циенты скрывают свои манипуляции, используется тест Орентрейха (Orentreich N. - цит. по Greenberg H.R., Sarner C.A., 1965), который зак­лючается в том, что участок облысения 5x5 см покрывается слоем колло­дия в эфире, после чего наносятся еще четыре слоя. Пациенту рекоменду­ется не трогать этот участок. Первый контроль проводится через неде­лю. Через 2-3 недели под пленкой обнаруживаются выросшие волосы длиной от 0,5 см. Каландарян А.А. и Гребенюк В.Н. с той же лечебно-диагностической целью используют лейкопластырную повязку.

 

Помимо отграничения от гнездной, тотальной и тракционной алопеции ТХМ в ряде случаев приходится дифференцировать с сифилитическим облысением, стригущим лишаем, фолликулярным муцинозом и други­ми косными заболеваниями. С этой целью применяется биопсия, флуоресцентное микроскопирование, посев на грибки. В ряде случаев подростки признают факт выдергивания собственных волос только по предъявлению результатов биопсии (Swedo S.E., Rapoport J.L., 1991).

Кроме дифференциально-диагностического аспекта дерматологи­ческое изучение ТХМ важно и с точки зрения раскрытия соматогенных факторов в возникновении расстройства, т.к. известно, что нередко прослеживается его связь с кожным зудом, травмой волосистой части головы, себореей и т.п.

В контексте рассматриваемой проблемы важно помнить, что ало­пеция иногда развивается на местах постоянного давления на те или иные участки волосистой части головы, в частности, у грудных детей при постоянном лежании на спине или привычном кручении головой. Из­вестна так называемая гренландская или травматическая алопеция как результат постоянного натяжения волос, вызываемого традиционной прической, а также облысение невротической природы (Heuzey M.F., 1983),

Вопрос о возможном сочетании ТХМ и алопеции ставили еще Greenberg H.R. и Sarner С.А. (1965). Наше обследование подтвержда­ет возможность такого сочетания.

В трех случаях ТХМ развивалась на почве алопеции из прове­рочных манипуляций. С другой стороны, дерматологические послед­ствия повторяющейся экстирпации волос при ТХМ и даже просто привычки потягивать их аналогичны таковым при травматическом облысений, Вполне вероятно, что местное нарушение трофики вслед­ствие усиленной груминг-реакции на первом этапе динамики синд­рома обусловливает в последующем особую легкость и безболезнен­ность аутодепиляции. Иными словами, есть основание считать, что в ряде случаев не усиление интенсивности манипуляций, а травма­тические последствия их длительного осуществления служат основ­ной причиной потери волос.

Взаимосвязь ТХМ и алопеции иллюстрирует следующее клини­ческое наблюдение.

 

3-Ba Ольга, 17 лет.

В 15-летнем возрасте на фоне железодефицитной анемии, развив­айся после тяжелого гриппа, осложненного пневмонией, у пациентки стали выпадать волосы при расчесывании, простом приглаживании их руками мытье головы.

Естественное беспокойство о сохранности волос проявлялось в проверочных манипуляциях в виде частого осуществления пальцами расчесывающих движений. Через 4 месяца на фоне терапии витаминами и препаратами железа прошла астения, нормализовался гемоглобин крови, укрепились корни волос, заросли участки облысения на висках.

Однако привычка проводить рукой по волосам осталась и осуществлялась во время чтения, просмотра телепередач, разговора по телефону, при любом неприятном или радостном волнении. При этом, по мере укрепления волос повышалась и сила манипуляций, с тем, чтобы после них на ладонях оставались, волосы. Постепенно поглаживания волос сменились накручиванием их на палец с последующей экстирпацией. Выдернутые из затылочной области волосы девочка разрывала и выбрасывала. В последующем она начала выдергивать ресницы. Свои действия плохо фиксировала, иногда не замечала момента начала ма­нипуляций. Боли при этом не испытывала.

На фоне комплексного лечения (в том числе с использованием ап­парата биологической обратной связи) патологические действия редуцировали.

 

Устойчивый автоматизированный поведенческий стереотип, ха­рактеризовавший второй этап динамики синдрома ТХМ, мог сохра­няться в течение нескольких лет, отмечаясь непрерывно либо колеб­лясь в своей интенсивности, периодически редуцируя и вновь возвра­щаясь. Динамика привычки зависела от ряда внешних и внутренних факторов. Так, в ряде случаев имели место сезонные колебания в ди­намике ТХМ. При этом, если усиление привычки в марте-апреле и ослабление ее в летний сезон было характерно для большинства боль­ных школьного возраста, то начало нового обострения коррелировало с клинической представленностью синдрома. Неврозоподобные (вторично-энцефалопатические и первично-дизонтогенетические) формы данного вида ППД усиливались, как правило, к концу учебного полу­годия в связи с нарастанием астеничёских и церебрастенических рас­стройств, тогда как невротическая ТХМ могла рецидивировать уже к самому началу нового учебного года, в особенности у детей с пробле­мами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками.

Патологические привычки в рамках эндогенных заболеваний отличались отчетливой связью с колебаниями настроения. Их обостре­ние происходило на фоне углубления депрессии. В отдельных случаях у невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечалась определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Энцефалопатические и дизонтогенетические формы ТХМ усиливались при снижений общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих, а невротические провоцировались ситуациями, вызывающими тревогу и волнение.

Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы, переход в профессиональное училищу способствовали редукции ППД, тогда как возвращение в рутинную обстановку после лечения, по окончании каникул вызывало их рецидив.

Таким образом, второй этап динамики ТХМ характеризовался превращением инстинктивных и ситуационных поведенческих реак­ций в автоматизированный стереотипный навык, возникающий по условно-рефлекторным механизмам в качестве универсального спе­цифического гиперкомпенсаторного ответа на неспецифический стресс, а также вследствие формирования индивидуальной потреб­ности в репродукции специфической поведенческой модели. После­днее определяет качество ТХМ как привычки, т.е. замкнутой на себя устойчивой поведенческой системы, в значительной степени оторвав­шейся от вызвавших ее первичных психогенных, энцефалопатических и дизонтогенетических механизмов.

Наиболее наглядно это обнаруживается на третьем этапе дина­мики синдрома, наступающем, как правило, через несколько лет су­ществования ТХМ, обычно в препубертатном (при психогенных со­стояниях) или в пубертатном возрасте и характеризующемся разви­тием вторичных личностных реакций на патологическую привычку, ее социальные и соматические последствия. Следует оговориться, что первые признаки критики к своему со­стоянию могут отмечаться значительно раньше, с момента осознания причины возникшего облысения. Однако эта критика, как правило, нестойкая, парциальная и, в значительной степени, внушенная. Ребе­нок дошкольного и младшего школьного возраста еще не в состоянии оценить в полной мере всех негативных последствий своего поведе­ния. С другой стороны, замыкание привычных манипуляций на врож­денных этологических механизмах, а также их компенсаторный (а впос­ледствии гиперкомпенсаторный) характер, способность снимать эмо­циональный и физический дискомфорт и доставлять субъективное удовольствие (так же как и удовлетворение любой индивидуальной потребности), слабость волевых компонентов личности перевешивают чашу весов в пользу сохранения данной поведенческой модели.

В связи с этим критика к совершаемым ППД долгое время носит формальный характер. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продолжают манипулировать, скры­ваясь от контроля родителей и диссимулируя свое состояние. На третьем этапе динамики ТХМ дети начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее, что, как правило, оказы­вается безуспешным, поскольку стремление удержать себя от патологических действий всякий раз наталкивается на потребность в их репродукции. Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарастает желание осуществить привычное поведение.

Привычка (с особой легкостью формирующаяся на основе врожденной поведенческой модели) – это такой сложившийся способ реагирования, само осуществление которого в определенной ситуации приобре­тает для человека характер потребности, мотивирующей соответ­ствующее поведение (Петровский А.В., 1986). Иными словами, то или иное поведение, сделавшись привычным в результате частого повторе­ния (которое, в свою очередь, может быть обусловлено нарушением це­ребральных основ инстинктивного поведения либо хроническим эмоцио­нальным неблагополучием психогенной природы), как бы замыкается на себя и в принципе не требует уже дополнительной стимуляции извне для своего сохранения. В этом источник стойкости, инертности при­вычных действий, их «отрыва» от первичных этиологических факто­ров. Степень и частота актуализации потребности в осуществлении привычных действий (реализующихся как высоко автоматизированный навык) зависят от того места, которое она занимает в иерархии сформировавшихся и формирующихся потребностей индивида, от степени удовлетворения других, более высоких потребностей, а также от активности альтернативных источников регуляции эмоционального то­нуса. В качестве последних ППД соответствуют уровню стереотипов в онтогенетической структуре психотехнических механизмов саморе­гуляции базальной аффективности (Лебединский В.В. и соавт., 1990), и при достаточной сформированности нижележащего уровня полевой ре­активности и более зрелых уровней экспансии и эмоционального конт­роля компенсаторная роль данных этологических ритмов в системе пси­хической адаптации перестает быть доминирующей.

В противном случае имеют место типичные для патологии две группы факторов: нарушение иерархии мотивов, их опосредованного характера и формирование новой (патологической) потребности (Зейгарник Б.В., 1986). При этом механизм зарождения патологической потребности является общим с механизмом ее образования в норме. Этот процесс характеризуется психологическим феноменом «сдвига мотива на цель» (Леонтьев А.Н., 1972), т.е. формированием нового ведущего мотива, который до этого был опосредованным, наглядно про­слеживается в случаях возникновения трихотилломании из проверочных и очищающих манипуляций, совершаемых по поводу педикулеза.

На этом этапе динамики синдрома для сохранения патологической потребности уже не требуется сохранение «многозначительного» характера ППД. Они могут полностью утратить свой изначально адаптационный смысл либо качество фиксированного психотехнического приема гиперкомпенсации неудовлетворенной биологической или социальной потребности с помощью переадресованной активности. Даже сделавшись «пустой» привычкой, ТХМ может оставаться стойкой моделью поведения, не требующей для своего сохранения никаких дополнительных стимулов, поскольку каждое очередное осуществление ее само является таковым стимулом.

В последнем случае пациент уже не нуждается в разрешении психогенных невротических конфликтов, ликвидации других источников эмоционального дискомфорта (кроме тех, что отражают вторич­но реакцию личности на болезнь и ее последствия). Основным саногенным фактором здесь служит перестройка (в соответствии с возрастной динамикой) структуры потребностей, удовлетворение кото­рых способно дезактуализировать потребность совершать ППД. Ины­ми словами, речь идет о вытеснении «желания» совершать привыч­ные действия удовлетворением других желаний ребенка, соответству­ющих нормальным для его возраста эмоциональным и биологичес­ким потребностям.

Сформированная индивидуальная потребность в реализации выхо­лощенной, «пустой» привычки, утратившей всякий адаптивно-компен­саторный смысл, способна периодически актуализироваться и вызывать соответствующее мотивационное возбуждение по пейсмекерному меха­низму, определяющему автономный ритм любой сомато-вегетативной или поведенческой функциональной системы (Анохин П.К., 1979; Меделяновский А.Н., 1982; Судаков К.В., 1987; Доскин В.А., Куинджи Н.Н., 1989).

В то же время, следует иметь в виду возможность того, что поддерживающий патологическую привычку эйфоризирующий эф­фект самоповреждающих процедур может быть связан с замеченным еще И.П. Павловым феноменом кумуляции слабых болевых раздра­жений и трансформации их в ощущение удовольствия. Этот эффект можно объяснить выделением при экстирпации эндорфинов аналогично тому, что происходит во время иглотерапии (Bloom F.E. et al., 1988).

Различный характер субъективного переживания мотивов ППД на этапе личностных реакций во многом определяет психопатологическую динамику синдрома. Это, в ряде случаев, приводило к необходимости изменения диагнозов, носивших изначально этапно-динамический характер. Имеются в виду такие диагнозы, как «невротические реакции», «невропатия», «задержка психического развития», «неврозоподобный» и «психопатоподобный» синдромы, «синдром двигательной расторможенности», «ППД (б.д. у)».

Из 5 Детей с ППД в рамках неврозоподобного и психопатоподобного вариантов психоорганического синдрома, у которых дина­мика ТХМ проделала все три стадии развития, лишь у одного пациента привычка сохранила в пубертатном возрасте характер продуктивно-дизонтогенетического образования. В одном наблюдении она по своим психопатологическим характеристикам приближалась к навязчивому образованию, а в трех – приобрела качества неодолимого мазохистического влечения.

В последних случаях формальная критика к своему поведению, раскаяние по поводу причиненного себе косметического ущерба возникали только по завершении эпизода патологических манипуляций, носивших брутальный и генерализованный характер (выдергивались

не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмышечной и лобковой области). При этом основной целью процедуры являлась сама экстирпация, тогда как типичные для привычной и навязчивой ТХМ предшествующие и последующие манипуляции с волосами (скручивание, жевание, щекотание и т.п.) были не характерны.

В момент развившегося импульсивного влечения критика, борьба мотивов полностью отсутствовали, любые другие желания подавлялись. Больных нельзя было ни отвлечь, ни переключить, на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться аутодепиляция осуществлялась на глазах окружающих.

Одна 16-летняя пациентка, обследованная Swedo S.E., Rapoport J.L.(1991), борясь с болезненным влечением, резала лезвием бритвы подушечки пальцев в надежде на то, что боль удержит ее от манипуля­ций, но и это не помогло.

Иногда по завершении эксцесса у больных вслед за кратковре­менным подъемом настроения возникало подавленное настроение или отмечались циклотимоподобные колебания аффекта.

При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается повышением интенсивности аутодепиляций, больные начинают выдергивать волосы прядями, тогда как при «привычной» ТХМ волосы вырываются по одному и безболезненно. Патологические «эго-синтонные» влечения, импульсивные действия поглощают все активное сознание, которое при этом может быть формально ясным или суженным. При навязчивых влечениях внимание поглощено борьбой мотивов, при неодолимых влечениях оно всецело направлено на осуществляемые действия.

Можно выделить критерий ex juvantibus. Патологические привычки и навязчивые действия чувствительны к серотонинэргическим антидепрессантам, тогда как ТХМ в форме неодолимого влечения лучше реагирует на нейролептики типа неулептила, аминазина, сонапакса (Шевченко Ю.С., 1994; Щюркуте А., 1997).

Следует оговориться, что отсутствие единого взгляда на психопа­тологию ППД (отнесение их одними авторами к навязчивым действиям, другими – к насильственным) отражает общий уровень разработанности вопросов психопатологии и психологии, связанных с нарушением воли (Козлова И.А., 1996; Морозова И.Г., 1996; Иванова А.Я., 1996). Характерно название рубрики МКБ-10, в рамках которой квалифицируется ТХМ, – «расстройства привычек и влечений». При этом не дается четкого раз­личения первых и вторых и не указывается на однозначную принадлежность рассматриваемого поведения к привычкам или влечениям.

Рассмотрение патологии влечений в современных классификациях в различных разделах, в частности, связанных с «поведенческими и эмоциональными расстройствами» (F90-F98 по МКБ-10), с «физиологическими нарушениями» и «физическими факторами» (F50-F55), нарушениями на­строения (F30-F39) и т.д., мешает разным авторам сформулировать еди­ную дефиницию синдрома «патологии влечений». Крайне неоднозначно трак­туется также генез и нозологическая природа этих состояний: от полно­го понимания их как сугубо внешне социально обусловленных до определения их как чисто биологических процессов, развивающихся по своим внутрен­ним закономерностям (Козлова И.А., 1996).

В свое время С. С. Корсаков (1954), говоря о расстройствах в сфере воли, относил привычки к характерным особенностям личности наряду с преобладающими чувствованиями, побуждениями, инстинктивными стремлениями, влечениями и т.д. Патологически усиленные влечения вне расстройства сознания или гипнотического внушения он называл нео­долимыми, а действия, вызываемые ими, определял как импульсивные и насильственнее (или вынужденные - Zwang handlungen). При этом ав­тор подчеркивал, что «хотя между импульсивными действиями и насильственными и существуют постепенные переходы, но в наиболее резких случаях можно провести между ними существенную разницу» (с. 144). Первые, по мнению С. С. Корсакова, быстро достигают сте­пени высшего напряжения и переходят в двигательный акт. Человек только сознает присутствие этого влечения, но не может подвергнуть его критике, проверке, обсудить последствия. То есть здесь полностью отсутствует борьба мотивов.

В то же время термины «насильственные влечения», «навязчивые» и «вынужденные» действия автор употребляет как синонимы, считая их идентичными навязчивым идеям и насильственным представлениям, имеющим в своей основе потребности, которые влекут к действию с непреодолимой силой. При этом больной критичен, предвидит все последствия, но не может бороться из-за мучения, которое испытывает до удовлетворения своего влечения.

Как видно, здесь также отсутствует борьба с болезненным побуж­дением (что является одним из основных критериев навязчивых явле­ний), хотя и имеется критика к нему. Между импульсивными действи­ями и навязчивой потребностью С.С. Корсаков также предполагал мно­жество переходных случаев.

А.В. Снежневский (1983) отдельно рассматривал навязчивые влечения, которые, как правило, не выполняются, и навязчивые действия, совершаемые произвольно, но против желания, вопреки усилиям сдер­жать их. Именно они наиболее близки привычкам. Параллельно им ав­тор выделяет импульсивные действия и импульсивные влечения, относя к последним дипсоманию, дромоманию, пироманию, клептоманию.

Т.К. Ушаков (1973) определял влечения как филогенетически унас­ледованные, сложные, безусловно рефлекторные и жизненно важные ре­акции, направленные на сохранение рода, вида. В. В. Ковалев (1985) под­черкивал неразрывную связь влечений со сферой инстинктов и подразделял патологические влечения на усиленные, ослабленные, извращенные и импульсивные. Только в отношении последних качество неодолимости, по его мнению, является абсолютным.

В.А. Гурьева и соавт. (1989) определяют истинное влечение как со­пряженное с инстинктами, недостаточно контролируемое сознанием, глубокое чувственное побуждение, направленное на определенную цель и сопровождающееся напряженной витализированной потребностью реагирования и завершающее действие с сомато-психическим гедоничес­ким эффектом. Авторы делают попытку отграничить навязчивые и на­сильственные влечения, которые раньше трактовались как синонимы, а в последующем как практически трудно различимые понятия, подчеркивая при этом преобладание переходных вариантов. Согласно им, истинные влечения характеризуют такие признаки как: приступообразность; повторность; наличие в до- и постприступном периоде соматизированных дистимически-дисфорических расстройств с головными болями, ощущением дискомфорта; быстро нарастающее чувство овла­дения переживаниями, связанными с влечениями; отсутствие внутрен­ней переработки побуждения; отсутствие учета конкретной ситуа­ции. Такие истинные расстройства влечений, по мнению В.А. Гурьевой и соавт. (1989), встречаются много реже, чем рефлекторно зафикси­рованные формы поведения. Психопатологическую характеристику последних авторы не предлагают. Р. Г. Илешева и соавт. (1986) отмечают характерную динамику ТХМ при шизофрении из навязчивых действий в «привычные», напоминающие таковые при органических заболеваниях и тяготеющих к кругу расстройств влечений.

И.Г. Морозова (1996) Критикует как существующие группировки патологических влечений (неодолимые, навязчивые, импульсивные), поскольку в их основе лежат несопоставимые критерии, отражающие разнородные характеристики, так и попытки применения их в детском и подростковом возрасте ввиду того, что у детей психопатологическое влечений еще не завершено и постоянно изменяется под действием соматических, психологических и социальных факторов. В собственной систематике в качестве основного и наиболее стабильного автор использует временной критерий, характеризующий остроту возникновения и продолжительность существования влечения. Он позволяет всех подростков с агрессивно-садистическими влечениями разделить на две основные группы: приступообразную, с подгруппами импульсивных (реализующихся быстрее, чем в сознании появляются задерживающие представления) и импульсивноподобных (с борьбой мотивов) влечений; «стойкие эго-синтонные» влечения. Первая группа соответствует разделу «нарушение контроля импульсов» в DSM-III-R, вторая – «генерализованной агрессивно­сти» у американских авторов и рассматривается в разделе «поведенчес­кие агрессивные расстройства». Такие критерии, как преобладание в патогенезе биологических (первичные, истинные влечения) или социальных факторов;наличие борьбы мотивов; результативность этой борьбы («одолимость» - «неодолимость» влечения); отношение личности к влечению на момент возникновения последнего (отсутствует, т. к. не успевает сформироваться, «с ощущением чуждости», эго-синтонность – «спаян­ность с личностью») используются автором как дополнительные харак­теристики, определяемые на конкретный момент времени. В то же время они позволяют проследить динамику формирования патологического влечения.

Незрелость личности, определяющая своеобразие личностного от­ношения к болезненному расстройству и снижающая ценность тради­ционных психопатологических критериев, иллюстрирует наблюдение Greenberg H.R., Sarner С.А.(1965). Шесть их пациенток-подростков в печение трех лет носили парики, скрывавшие следы их аутодепиляций, не высказывая жалоб по этому поводу, а делая это с удовольствием, поскольку в 60-е годы парики были в моде.

Нам представляется, что статическое клиническое подразделение течений (в качестве основного или коморбидного расстройства) на «нормальные» и патологические, усиленные и ослабленные, одолимые и неодолимые, так же как ортодоксально-психопатологическое отнесение их к навязчивым, насильственным, импульсивным или сверхценным в детском и подростковом возрасте возможно далеко не во всех случаях. Более перспективным на современном этапе развития не только детско-подростковой, но и общей психиатрии является,