Мастурбация

 

Данный вид ППД, изучавшийся нами у детей, не достигших возраста полового созревания, проявлялся в форме манипулирования половыми органами, раздражения их с помощью усиленного скрещивания бедер или трения паховой областью о предметы или ноги взрослых и вступал в качестве единственного или ведущего вида специфической активности стойкого либо преходящего характера у 31 обследуемого.

У 18 детей наблюдался только этот вид стереотипного поведения, у остальных 13 в момент обследования или в анамнезе имели место эпизодические или же длительно существующие явления онихофагии (4 случая), яктации (4 случая), рудиментарной трихотилломании (4 случая), сосания пальца, бруксизма, дерматотлазии (по одному случаю). У двух пациентов отмечалось по два дополнительных радикала рассматриваемого поведения.

Окончательные диагнозы в этой группе распределялись следующим образом: задержка психического развития – 2 наблюдения; невропатия (конституционально-органический вариант) – 2 наблюдения; неврозоподобный и/или психопатоподобный синдром вследствие остаточных явлений раннего органического поражения головного мозга – 6 (в одном случае осложненный элективным мутизмом); органический синдром – наблюдения (в одном осложненный вторичными невротическими реакциями); невротические и патохарактерологические психогенные реакции - 4 (в одном случае на фоне минимальной мозговой дисфункции); недифференцированный невроз – 1 наблюдение; ППД (б.д.у.) - 12 наблюдений (в том числе в 10 случаях на фоне ММД, и в двух из них же осложненные невротичес­кими реакциями); ранний детский аутизм с синдромом патологичес­кого фантазирования -1 наблюдение; шизофрения, депрессивно-обсессивный синдром - 1 наблюдение.

Помимо рассматриваемых поведенческих проявлений у 4-х детей в анамнезе отмечались однократные фебрильные судороги, у 3-х – аф­фект-респираторные приступы. В 9-ти случаях имели место диссомнические расстройства - нарушения засыпания, поверхностный сон, сноговорения, ночные кошмары, в 3-х случаях - энурез, в одном - психогенная ситуационная анурия. У 5-ти больных имели место сис­темные расстройства психомоторного уровня — тики, тахилалия и за­пинки в речи, элективный мутизм. У одного ребенка с синдромом ран­него детского аутизма наблюдались различные стереотипии типа бега по кругу на носочках, застывания, эхо-симптомы.

В целом же клиническая картина соответствовала ведущим этиопатогенетическим механизмам, лежащим в основе патологического состояния в каждой нозологической подгруппе, и включала в одних случаях общеневротическую симптоматику, в других - гипердинами­ческие, церебрастенические, неврозоподобные и другие проявления психоорганического симптомокомплекса, в третьих — признаки об­щей и парциальной задержки психического развития, в четвертых — специфические проявления эндогенного процесса.

Среди факторов «почвы» наиболее существенными представля­ются следующие: невропатия, отмечавшаяся в раннем возрасте у 15 обследованных (48,4%); резидуально-органическая церебральная не­достаточность, отмеченная у 24 детей (77,4%); наследственная отягощенность ППД, выявленная в двух случаях (6,4%).

Следует оговориться, что малая частота последнего фактора вы­зывает сомнения в силу тенденции родителей уклониться от соответ­ствующих «пикантных» расспросов. В то же время данные семейного анамнеза указывают на тенденцию к накоплению лиц с напряженной инстинктивной сферой и усиленными влечениями среди ближайших род­ственников обследованных детей.

С другой стороны, еще Stromayer W. (1926) высказывал мнение, что по наследству детям передается большая, чем в норме, чувствитель­ность «эрогенных зон», что и обусловливает возникновение мастурба­ции вследствие случайных раздражений полового органа (при запорах, задержке мочи, долгом сидении, тесной одежде, езде на велосипеде, длительном лежании в кровати, глистной инвазии, фимозах, слишком теплой постели и т.п.).

Из неблагоприятных факторов, относящихся к условиям развития и воспитания этих детей, можно выделить следующие: искусственное вскармливание или раннее прекращение грудного кормления — 8 наблюдений (25,8%); погрешности ухода и режима в ран­нем возрасте — 6 наблюдений (19,4%); воспитание в доме ребенка – 3 наблюдения (9,7%); отрыв от дома в раннем возрасте — 5 наблюдений (16,1%); поступление в школу при отсутствии психологической готовности к ней («школьной зрелости») — 12 наблюдений (38,7%).

В двух случаях мастурбация сформировалась на основе фикса­ции онтогенетических ритмов, связанных с освоением навыка сиде­ния или игровыми манипуляциями с телом (6,5%). В 7 случаях (22,5%) поводом для возникновения мастурбации явилось местное раздра­жение половых органов в связи с фимозом, приапизмом, острицами, нейродермитом.

В собственных наблюдениях, в отличие от данных литературы, мы не выявили случаев, когда возбуждению эротических инстинктов способствовали частые ласки с поцелуями и поглаживанием эроген­ных зон, тогда как дефицит тактильного контакта в грудном и ран­нем возрасте, физические наказания, запугивания, одергивания и по­давление двигательной активности расторможенных детей нередко служили источником эмоционального напряжения, сопровождающе­гося смещенной активностью в форме полового самовозбуждения.

Среди психотравмирующих факторов, непосредственно предше­ствовавших развитию мастурбации либо продолжавших действовать после ее возникновения, можно выделить следующие: разлука с ма­терью в раннем возрасте — 4 случая (12,9%); эмоциональная депри­вация — 2 случая (6,5%); конкурентные отношения с сибсом или ро­дителем — 7 наблюдений (22,5%); эмоциональная или физическая пе­регрузка в дошкольном или школьном возрасте — соответственно в 4 и 11 случаях (12,9 и 35,5%); конфликтная ситуация в семье или детс­ком коллективе - 8 случаев (25,8%). В трех наблюдениях (9,6%) мас­турбация возникла «без видимой причины» на фоне внешне полного физического и психологического благополучия.

Характерологические особенности детей из подгруппы «ППД (б.д.у.)» были наименее специфичны. Двое детей могли быть расце­нены как нормостеники, двое отличались гиперактивностью, один – повышенной возбудимостью, один – тормозимостью, по двое могли быть отнесены к эпилептоидным, гипертимным и истероидным лич­ностям.

В подгруппе «ППД в рамках психогенных расстройств» у троих детей отмечались истероидные характерологические радикалы (у од­ного из них в сочетании с шизоидными), у одного – астено-невротические и у одного – контрастные черты.

Среди детей с ППД в рамках резидуально-органических состоя­ний в пяти случаях отмечалась акцентуация характера по эпилептоидному типу, в одном случае аффективная возбудимость сочеталась с эмоционально-волевой неустойчивостью, в другом — с агрессивнос­тью и расторможенностью влечений. У одного ребенка имела место акцентуация по эмоционально-лабильному типу.

В подгруппе детей с задержкой психического развития в одном случае доминировали тормозимые характерологические радикалы, в одном - истероидные, в двух гиперактивность сочеталась со стеничностью, упрямством и своеволием. Ребенок с ранним детским аутиз­мом характеризовался шизоидными чертами, а больной шизофрени­ей в преморбиде был нормостеником.

Таким образом, и в этой подгруппе характерологическая консти­туция детей коррелировала не столько с видом ППД, сколько с ос­новным нозологическим диагнозом.

Динамика мастурбации характеризовалась определенной этапностью становления привычного поведения, отмеченной в предыду­щих подгруппах ППД. Поведенческая реакция в форме манипулирования половыми органами, трения их о предметы или с помощью «ерзанья» лежа в постели, или сидя на стуле и прочее могла возник­нуть по подражанию либо в ответ на боль или зуд в паховой области, вызванные различными случайными факторами. При этом поведен­ческая реакция могла быть как кратковременным эпизодом, так и переходить в устойчивый поведенческий стереотип, отмечающийся постоянно либо рецидивирующий под влиянием внешних (астенизация, эмоциональное напряжение) или возрастных факторов (обо­стрение интереса к строению тела как отражение процесса половой идентификации).

Немаловажную роль при этом играют конституциональные осо­бенности. Так, у детей с ядерной психопатией упорная мастурбация нередко начинается в раннем возрасте вместе с повышенным инте­ресом к физиологическим отправлениям, сексуальным взаимоотно­шениям родителей, целенаправленным наблюдением за животными, насильственным обнажением младших детей (Полякова Н.Е., 1987).

Реакция окружающих на данное поведение, как правило, была крайне негативной и характеризовалась стойким неприятием и на­стойчивым стремлением пресечь его любыми средствами, что замет­но отличалось от более терпимого отношения к сосанию пальца и яктации. В связи с этим и третий этап развития синдрома возникал обычно в более раннем возрасте, чем в предыдущих группах.

Характеризовался этап личностных реакций ранним осознанием детьми недозволенности манипуляций и стремлением осуществлять их тайно от родителей, но отнюдь не желанием избавиться от мастурбации. Более того, внимание ребенка фиксировалось на инстинктивно возникшем поведении, а необходимость скрывать привычку служила дополнительным фактором, вызывающим эмоциональное напряжение и приводящим к вторичным невротическим образованиям.

На этом этапе продуктивно-дизонтогенетический феномен в форме ППД имел тенденцию к приобретению качеств неодолимого или навязчивого влечения. В ряде случаев можно было говорить об использовании привычного поведения как способа привлечь внима­ние родителей, что коррелировало с истероидными характерологи­ческими радикалами этих детей.

Клинической иллюстрацией динамики данного синдрома явля­ется следующее наблюдение.

 

Т-н Павел (4 года).

Жалобы матери: упорная мастурбация.

Анамнез.

Мать - 39 лет, здорова. Спокойная, уравновешенная. Отец - 37 лет, здоров. Спокойный, неразговорчивый. Часто отсутствует в доме в свя­зи с командировками. Брат - 19 лет, здоров. Служит в армии.

Беременность и роды протекали без особенностей. Вес при рож­дении 3300 г., рост 53 см. С рождения на искусственном вскармлива­нии.

Перенес врожденный стафилококковый сепсис, часто болеет, на прививки реагирует гипертермией до 40 градусов. В 1 год 8 мес. госпи­тализирован по поводу астматического бронхита. Тогда же обнаружен стафилококк в крови. Осуществлялось переливание крови. Два дня был без сознания.

Раннее развитие по возрасту, но рос слабым, болезненным, бес­покойным. Всегда плохо спал (непрерывно не более часа). Интеллекту­ально развит соответственно возрасту.

История настоящего заболевания.

В 1 г. 8 мес. во время госпитализации начал «тереться» о край сто­ла. Постоянно стремился повторить эти действия, которые, предполо­жительно, возникли по подражанию другим детям.

В 2 года к упорно сохраняющимся привычным действиям присое­динилась повышенная сексуальность в отношении матери. Постоянно стремился ее поцеловать, обнять, прижаться, потереться о ее тело. Под­сматривает за ее переодеванием. Оставшись один, онанирует с помо­щью рук. Тяготясь материнским контролем, притворяется уснувшим, дожидаясь, когда она заснет. В детском саду онанирует в тихий час. Днем руки постоянно в штанишках.

На замечания реагирует, но быстро забывается, ищет любой спо­соб остаться одному. Своими манипуляциями не тяготится, но боится гнева матери. Прячется от нее для осуществления привычки. По мне­нию матери, может «заниматься этим всю ночь». Последние два года сон еще более ухудшился.

Мать упорно борется с привычкой сына. Забирает из детского сада перед тихим часом, «выматывает» занятиями спортом, делает на ночь прохладный душ.

Ребенок отличается двигательной расторможенностью, общитель­ностью, сообразительностью. Любит делать наоборот. Упрямый, «на­стырный». При недовольстве капризничает, ноет.

 

Неэффективность попыток преодолеть мастурбацию с помощью запретов и наказаний подтверждает приспособительный характер данного поведения, компенсирующего физический дискомфорт, не­приятные и болезненные ощущения, дефицит положительных эмо­ций. В то же время снятие повышенной возбудимости, нормализа­ция сна, переключение внимания на эмоционально положительную двигательную активность, обеспечение ребенка социально приемле­мыми источниками телесных ощущений и тактильного контакта (на­пример, с помощью занятий спортом и «материнского массажа») да­вали положительный эффект на всех этапах развития синдрома. Это подтверждает мнение о том, что сам факт прекращения онанизма еще не говорит о здоровье, поскольку фиксация внимания родителей лишь на нежелательном поведении и запугивание ребенка могут лишь на­править неправильное развитие в более глубокое русло (Duhrssen А., 1955).

Отмеченное положение может быть проиллюстрировано следу­ющим наблюдением психогенно возникшей мастурбации у ребенка с явлениями невропатии.

 

Б-в Дмитрий (6 лет).

Родился от нормально протекавшей беременности, в срок. На груд­ном вскармливании до 7-месячного возраста. В грудном возрасте бес­покойный. Отмечались явления невропатии, страх темноты. С 3-х лет двигательно беспокоен, непоседлив. Интеллектуальное и речевое раз­витие по возрасту. До 4-х лет на голове рос пушковый волос, плохо рос­ли ресницы. После лечения у дерматолога и стрижки наголо появился тонкий волос.

К рождению брата в 2 года отнесся внешне спокойно, но стал па­нически бояться больших собак, хотя до этого тянулся к любой собаке, которую увидит. С того же возраста начал посещать детские ясли, к ко­торым привык быстро. В 3,5 переведен в детский сад с недельным пре­быванием. С этого времени нарушился сон и появились стереотипные действия.

При засыпании и при пробуждении во время ночного и дневного сна ложится на живот и трется половыми органами о постель. Через год перестал посещать детское учреждение, но отмеченная привычка сохранилась. На фоне лечения (бромкамфора, валериана, микстура с магнезией и цитралью), повышения внимания со стороны родителей общее состояние нормализовалось, улучшился сон, исчезли страхи. Однако, несмотря на уменьшение явлений мастурбации, эта привычка периодически рецидивирует.

 

В случаях возникновения мастурбации в рамках органической патологии ЦНС сексуальные отклонения рассматриваются как ре­зультат поражения высших психических функций и недостаточно­го торможения первичных влечений либо возбуждения их (Гребельская Е.С., 1936), тогда как учащение и увеличение длительности эпизодов мастурбации, генерализация привычного патологическо­го поведения зависят не только от выраженности общих церебрально-органических механизмов, но и от внешних факторов.

Сформировавшийся поведенческий стереотип в форме мастур­бации возникал в качестве специфического ответа на неспецифичес­кий стресс, провоцируемый различными ситуациями. Таких типич­ных ситуаций было восемь. Их общее количество, приходящееся на 31 пациента, равнялось 43, что и взято за 100%.

С равной частотой (по 18,6%) мастурбация возникала в ситуа­циях, провоцирующих эмоциональное напряжение, вызывающих утомление, либо в ситуациях, связанных с ощущением боли. В 11,6% случаев мастурбация провоцировалась состоянием тоски либо отме­чалась в течение всего дня вне зависимости от ситуации. Одинаково часто (9,3%) привычка вызывалась переживанием скуки (например, при долгом лежании в постели во время болезни) или тревоги и стра­ха. В 2,3% дети начинали мастурбировать в ситуации заинтересован­ности чем-либо, например, просмотром телепрограмм.

Привычная мастурбация в рамках психогенных заболеваний воз­никала чаще всего в связи с эмоциональным напряжением, тоской и тревогой. При задержке психического развития и резидуально-органической церебральной недостаточности она возникала на фоне утом­ления. Для этой группы типична также провокация мастурбации эмо­циональным напряжением, в частности, связанным с затруднения­ми в учебе. В подгруппе «ППД (б.д.у.)» привычка имела наимень­шую предпочтительность в отношении какой-либо определенной ситуации и представлялась относительно автономной поведенческой системой, универсальным ответом на различные провоцирующие об­стоятельства.

Сохранение адаптивно-компенсаторного характера данной по­веденческой модели на втором этапе динамики ППД проявлялось ре­зультирующим эффектом этой поведенческой модели. В 31,6% слу­чаев мастурбация служила непосредственным источником удоволь­ствия, в 17,4 % она служила способом разрядки эмоционального и физического напряжения, в 15,9% — носила характер аутогипноза, в 12,7% — способствовала успокоению. С равной частотой (по 4,8% слу­чаев) мастурбация являлась самостимулирующим психотехническим приемом, способом релаксации, ослабления боли, отгорожения от сверхсильных раздражителей. В 3,2% случаев данный вид ППД об­легчал сужение поля активного сознания и его концентрацию на ви­зуализированных представлениях.

Кстати, содержание фантазирования во время эпизодов мастур­бации носило у младших школьников не сексуальный характер, а от­ражало актуальные переживания, связанные с учебой или желанием поиграть вместо приготовления уроков.

Эффект непосредственного удовольствия от осуществления при­вычной мастурбации отмечался предпочтительно в подгруппе, где ППД выступали как синдром-болезнь, а также в подгруппе резидуально-органических состояний. В остальных случаях клиническая представленность результирующего эффекта данной манипуляции распределялась относительно равномерно во всех подгруппах.

Закономерен вопрос о природе и содержании того удовольствия, которое получает ребенок при манипулировании своими половыми орга­нами и которое в одних случаях служит компенсацией дефицита поло­жительных эмоций или конкурирует с актуальным психофизическим дискомфортом, а в других - является сформировавшейся индивидуаль­ной потребностью, самоактуализирующейся по пейцмекерному типу.

Поскольку в данном исследовании речь идет о допубертатной мас­турбации (возраст возникновения специфического поведения колебался от 4 мес. до 7 лет), то данное поведение нельзя рассматривать как иден­тичное сексуальному поведению подростков и взрослых в форме онаниз­ма, характеризующегося гетеросексуальным фантазированием и пред­ставляющим собой мнимое половое сношение с воображаемым партне­ром. При этом онанизм подростка или взрослого определяется взаимо­действием всех составляющих половую систему мужчины или женщи­ны, каждая из которых характеризуется анатомическим субстратом и выделяемой парциальной (частной) задачей — полезным результатом (Анохин П.К., 1979).

Первая из них связана у мужчин с деятельностью глубоких структур мозга и всей системы эндокринных желез, что обеспечивает выраженность полового влечения и соответствующую возбудимость всех от­делов нервной системы, регулирующих половую активность. Г.С. Васильченко (1984) определяет эту составляющую как нейрогуморальную.

Вторая составляющая — психическая, связана с деятельностью коры большого мозга. Она определяет направленность полового влече­ния, облегчает возникновение эрекции и обеспечивает соответствую­щие поведенческие реакции.

Третья — эрекционная составляющая, анатомо-физиологическим субстратом которой служат сегментарные спинномозговые центры эрекции с их экстраспинальными отделами, а также половой член, яв­ляющийся конечным исполнительным органом, обеспечивающим, глав­ным образом, механическую сторону полового акта.

Наконец, эякуляционная составляющая, основанная на интеграции нескольких структурных элементов, от предстательной железы с ее нервным аппаратом до парацентральных долек коры головного мозга, обес­печивает главную биологическую задачу половой активности — выделе­ние семени.

В половой системе женщины выделяют три составляющие копулятивного цикла, то есть полового сношения. Первые две аналогичны у обоих полов, а третьей и четвертой составляющим копулятивного цикла у мужчин соответствует генитосегментарная составляющая у жен­щин, субстратом которой являются женские половые органы и регули­рующие их деятельность нервы, нервные сплетения и центры (Васильченко Г.С., 1984).

Таким образом, если онанизм взрослого и подростка может быть рассмотрен как суррогатный аналог полового сношения в условиях фак­тического отсутствия сексуального партнера, то аналогичные формы поведения детей раннего возраста представляют собой лишь фенотип онанизма в более старшем возрасте. При этом функциональная систе­ма характеризуется качественно иной иерархией взаимоотношений ана­томических субстратов и различным психофизиологическим содержа­нием составляющих онанистического (мастурбационного) акта.

При младенческой мастурбации и мастурбации раннего возраста (по S.Freud, 1989) отсутствует сочетание биологического инстинкта с более или менее развитой формой воспитанного социального поведе­ния, что и определяет зрелое сексуальное функционирование человека и высокоорганизованных млекопитающих. Прежде всего, это обусловлено незрелостью психической составляющей полового поведения, опреде­ляющей центральные механизмы оргазма (Юнда И.Ф., 1981; Кон И.С., 1988; McLean P.D., 1973).

В то же время периферические механизмы полового поведения, про­являющиеся в спонтанных эрекциях уже у грудных детей, и перифери­ческие механизмы оргазма, в частности, в форме миокомпрессионного оргазма при напряжении мышц бедер у женщин (Свядощ А.М., 1988), не требуют дополнительных социализирующих влияний для получения сла­дострастного ощущения.

Сам мастурбационный акт может быть рассмотрен как взаимо­действие трех звеньев поведенческого цикла: центрального – определя­ющего актуализацию потребности в осуществлении привычного пове­дения; сенсорного – обеспечивающего возникновение соответствующих ощущений от эрогенных зон; двигательного – осуществляющего стерео­типную ритмическую активность мышц, воздействующих на рецепто­ры эрогенных зон (в частности, семенного бугорка или клитора). Подобная трехчленная структура функциональной поведенческой систе­мы может служить моделью для анализа патофизиологических меха­низмов и построения терапевтической программы в отношении не толь­ко мастурбации, но и других синдромов ППД.

Отличительной особенностью мастурбации по сравнению с дру­гими видами ППД является то, что ее физиологический аналог – она­низм – относится к более позднему возрасту, чем рассматриваемая патологическая привычка. В этом смысле возникновение мастурба­ции в раннем и дошкольном возрасте представляет собой не столько возврат к обычным для более раннего возраста формам поведения (как это типично для яктации и сосания пальца), сколько преждевремен­ное расторможение природно-психических компонентов того поведе­ния, которому еще предстоит оформиться. В связи с этим, в отличие от ранее рассмотренных видов поведенческих стереотипов, чем позднее (то есть ближе к пубертатному возрасту) возникает мастурбация, тем меньше оснований рассматривать ее в качестве патологического феномена.

Тем не менее, мастурбация в допубертатном возрасте, по нашему мнению, так же, как и другие виды ППД, является продуктивно-дизонтогенетическим феноменом регрессивного типа, поскольку в био­логическом смысле отражает ранние филогенетические корни (ана­логичное поведение отмечается у неполовозрелых обезьян и других мле­копитающих), а в психофизиологическом смысле является (как и дру­гие виды ППД) способом саморегуляции, т.е. поведением, обеспечива­ющим инстинкт самосохранения, а не фило- и онтогенетически более высокий и поздний инстинкт сохранения рода (с которым в норме спа­ян истинный онанизм, а в патологии «психический» онанизм). Наконец, в психодинамическом смысле, даже в случаях, когда мастурбационная активность маленького ребенка приобретает собственно сексуальную окраску (комплекс Эдипа, комплекс Электры), ее инфантиль­ная инцестуозность остается по сути регрессивной, поскольку реали­зованный инцест — угроза вырождения вида, как в биологическом, так и социальном отношении.

Таким образом, и с клинико-онтогенетических, и с эволюционное биологических позиций подтверждается мнение о неидентичности пу­бертатного онанизма и допубертатной мастурбации и обоснованнос­ти рассмотрения последней в одном контексте с другими видами ППД (Ковалев В.В., 1979, 1985, 1995).

Это же иллюстрирует динамическое наблюдение за нашими паци­ентами.

Так, у одного из обследованных с 3 лет отмечалась мастурбация в виде условно патологической привычки, компенсирующей затруднен­ное успокоение перед сном и разряжающей дисфорический аффект, которая спонтанно редуцировала в 5 лет. В 10 лет на фоне декомпен­сации психоорганического синдрома и ускоренного полового созре­вания те же манипуляции рецидивировали уже в качестве истинного онанизма.

С другой стороны, мастурбация, возникшая в грудном и раннем возрасте, по своей компенсаторной роли мало чем отличалась от рас­смотренных выше первично-дизонтогенетических форм ППД, в ча­стности, яктации.

 

Девочка, удочеренная в роддоме, с 4-месячного возраста засовы­вала ножки между прутьев кровати во время сна и прижималась к ним промежностью. С 1,5 лет во сне она скрещивала ноги, упиралась в стенку кровати и методично терла ногой о ногу. С 2 лет грызла ногти, с 3-х – теребила волосы. С 6 лет во сне всегда держала руки между ног. В пер­вом классе, сидя за партой, цеплялась ногами за ее стойки и с силой прижималась к сиденью.

 

Как видно из приведенного наблюдения, двигательные ритмы, связанные с раздражением гениталий в грудном и раннем возрасте, облегчали ребенку засыпание и по своему физиологическому смыслу были идентичны яктации. Лишь значительно позже их осуществле­ние в бодрствующем состоянии стало напоминать истинный онанизм, хотя и в этом возрасте аутоэротическая активность была связана не столько с напряженным половым влечением, сколько с дискомфор­том, вызванным вынужденным ограничением двигательной актив­ности и утомлением во время занятий (у ребенка имела место мини­мальная мозговая дисфункция, проявлявшаяся синдромом гиперак­тивности).

Обращает на себя внимание и тот факт, что с другими видами ППД сочеталась мастурбация, возникшая преимущественно до 3-летнего возраста, тогда как развившаяся позднее чаще оставалась единственным видом привычного поведенческого стереотипа.

Неидентичность психофизиологического смысла рассматрива­емой активности в различные возрастные периоды позволяет по­давить вопрос о недостаточности подразделения ее на истинный онанизм пубертатного возраста и допубертатную мастурбацию. В контексте изучаемой проблемы нам представляется более адекват­ным выделение мастурбации раннего возраста, мастурбации допубертатного возраста и собственно пубертатного онанизма. При этом патологические формы мастурбации первых двух рубрик следует рас­сматривать в клинико-патогенетическом аспекте соответственно как первично-дизонтогенетические и вторичные (невротические либо энцефалопатические в соответствии с ведущим фактором, обусло­вившим регресс к врожденно-инстинктивным моделям поведения) формы ППД.

Разграничение непатологических, условно-патологических и явно патологических форм мастурбации на основании возрастного критерия практически невозможно и должно опираться на совокуп­ность клинических признаков. Одним из таких критериев является наличие вторичных физических осложнений эксцессивной мастур­бации в форме вульвитов, кольпитов, циститов, ложных позывов и проч.

В большинстве случаев длительно существующая мастурбация сохраняла качество патологической привычки. Лишь у троих детей с органической церебральной недостаточностью продуктивно-дизонтогенетический феномен трансформировался в психопатологический симптом. У двоих он приобрел качества неодолимого, у одного — на­вязчивого влечения.

Общая тенденция к редукции мастурбации с возрастом прояв­лялась как в полном исчезновении специфических манипуляций, так и в снижении их интенсивности и частоты до такого уровня, что факт их сохранения основывался лишь на скрупулезном наблюдении при­страстных родителей.

Из 11 детей, обследованных в школьном возрасте, абсолютное отсутствие мастурбации отмечено у 4-х. При этом в подгруппе «ППД (б.д.у.)» мастурбация оставалась у 2 из 5-ти наблюдений, в подгруппе «ППД в рамках резидуально-органических состояний» — у 4 из 5-ти, в подгруппе задержек психического развития мастурбация оставалась у одного ребенка, обследованного в катамнезе.