Интеграция темы

Истоки:

1. Внезапная смерть при ишемической болезни сердца / М.Н. Калинкин, В.С. Волков, В.В. Заварин // Тверь. – 2005. -192с.

2. Внутренние болезни / Под ред. Б.И. Комарова и соавт. // Москва. - «Медицина». - 1991.

3. Внутренние болезни: ответы и вопросы. 2 издание, дополненное / Учебно-методическое пособие для студентов // И.Л. Давыдкин, В.А. Кондурцев, В.И. Купаев и др.– Самара, ООО «Аврора-2», 2007.-196 с.

4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней и типичные диагностические ошибки врача-терапевта / В.А. Новицкий, В.В. Пчелин, А.Б. Смолянинов // Санкт-Петербург. - 2002.

5. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / В.В. Виноградов. Москва. - «Медицина». - 1988.

6. Клиническая токсикология / Е.А. Лужников // Москва. - «Медицина». - 1982.

7. Клиническая эндокринология / Под ред. Н.Т. Старковой // Москва. «Медицина». - 1991.

8. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых / Под ред. А.Г. Чучалина. – Москва. – 2002. – 272 с.

9. Лечение сахарного диабета и его осложнений / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Москва. - «Медицина». - 1989.

10. Неотложная гастроэнтерология / Крылов А.Л. и соавт. // Москва. - 1988.

11. Неотложная терапия / Д. Спригинс, Д. Чемберс, Э. Жефри // Москва. - «Медицина». - 2000.

12. Неотложная терапия в схемах и задачах 2 издание, дополненное (учебно-методическое пособие для студентов) / Под ред. В.А. Кондурцева // Учебно-методическое пособие для студентов. – Самара: ООО “Офорт”, 2008.- 126с.

13. Неотложная терапия в таблицах и схемах / Под ред. О.П. Алексеевой // - Н. Новгород. – 2002. – 176с.

14. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / Под ред. Е.И. Чазова // М., «Медицина», 1989.

15. Острые отравления / Е.А. Лужников, Л.Г. Костомаров // Москва. - «Медицина». - 1989.

16. Патологическая физиология / Под ред. Н.Н. Зайко. Раздел «Патологическая физиология нервной системы» // Киев, 1985.

17. Региональные требования к оказанию медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. Формулярная система. Выпуск 3. Самара, 2006 г. 382с.

18. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред. Ф.И. Комарова, Москва, 1996.

Выход темы: деятельность участкового терапевта, врача общей практики, семейного врача, врача терапевтического отделения стационара.

Общее время занятия: 360 минут.

Место проведения: учебная комната, терапевтическое отделение стационара, отделение реанимации и интенсивной терапии.

Оснащение: таблицы, данные дополнительных методов обследования, истории болезней, набор типовых и нетиповых задач, тестов для контроля исходного и конечного уровня знаний.

Теоретическая справка

Кетоацидотическая кома – бессознательное состояние, кожа сухая, тургор и эластичность резко снижены, черты лица заострившиеся, глаза запавшие, температура тела может быть снижена, дыхание шумное (Куссмауля) с запахом ацетона, мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены, язык и губы сухие, пульс частый, плохого наполнения, артериальное давление снижено, живот может быть слегка напряжен.

Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ; протеинурия, глюкозурия, ацетон в моче; гипергликемия (обычно выше 16-19 ммоль/л); снижение резервной щелочности и рН крови.

Гиперосмолярная кома – бессознательное состояние; резкая сухость кожи и видимых слизистых оболочек, снижение тонуса глазных яблок, дыхание учащенное, поверхностное, не шумное, без запаха ацетона; тахикардия, аритмии, снижение артериального давления, живот безболезнен; очаговая неврологическая симптоматика, двусторонний нистагм, мышечный гипертонус, эпилептоидные припадки; у 1/3 больных повышение температуры тела.

Лабораторные данные: эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, резко выраженная гипергликемия (более 33-44 ммоль/л), гиперхлоремия, гипернатриемия, гиперазотемия, гиперпротеинемия, рН крови в норме, высокое осмотическое давление крови; в моче ацетона нет, глюкозурия.

Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома – бессознательное состояние, дегидратация выражена слабо, температура тела снижена, шумное (Куссмауля) дыхание, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет; пульс частый, плохого наполнения, нередко аритмичный; выраженное снижение артериального давления вплоть до коллапса; живот мягкий; олигурия.

Лабораторные данные: в крови значительно повышено содержание лактата и снижено – пирувата; гликемия невелика (13-15 ммоль/л); рН и резервная щелочность крови снижены: в моче ацетона нет, глюкозурия.

Гипогликемическая кома – бессознательное состояние; кожа влажная, зрачки широкие, температура тела нормальная; мышечный тонус повышен, возможны судороги; дыхание нормальное; запаха ацетона изо рта нет; пульс и артериальное давление нормальны; язык влажный, живот мягкий; сухожильные рефлексы высокие, могут быть патологическими. При далеко зашедшей коме температура тела снижается.

Лабораторные данные: ОАК без особенностей; содержание глюкозы в крови снижено; в моче отсутствуют ацетон и глюкоза, однако, если больной до развития гипогликемической комы находился в состоянии кетоацидоза, в моче могут еще определяться глюкоза и ацетон.

План обследования больных включает:

1) тщательное выяснение анамнестических данных у родственников или сопровождающих лиц;

2) ОАК, ОАМ; исследование мочи на глюкозу, ацетон, α-амилазу;

3) БАК: глюкоза, калий, натрий, хлориды, молочная и пировиноградная кислота, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, общий белок и белковые фракции, α-амилаза. Содержание глюкозы в крови следует определять каждый час при гипогликемической коме и каждые 2 часа при других комах;

4) исследование кислотно-щелочного равновесия в крови;

5) исследование глазного дна;

6) ЭКГ;

7) консультация невролога, хирурга (при наличии напряжения мышц брюшного пресса).

Печеночная кома – расстройство функций центральной нервной системы (полная утрата сознания, отсутствие рефлексов, нарушение кровообращения, дыхания), возникающее в связи с тяжелым поражением печени и (или) массивным портосистемным сбросом крови.

Клинические симптомы:

I стадии – прекома: чувство тревоги, тоски, страха смерти; эйфория или подавленность, апатия, сонливость днём, бессонница ночью; затруднение речи; усиление желтухи; выраженный диспепсический синдром, боли в животе; икота, зевота; клинические проявления основного заболевания, приведшего к прекоме (цирроз печени, активный гепатит).

II стадия – угрожающая кома: спутанность сознания (дезориентация во времени, пространстве, лицах); приступы возбуждения с бредом и последующей сонливостью, депрессией; галлюцинации; нарушение координации движений; нистагм, «хлопающий» тремор пальцев рук, ног; резко выраженная желтуха; дыхание Куссмауля; печеночный запах изо рта; резкое уменьшение размеров печени по сравнению с исходными; геморрагический синдром, артериальная гипотензия; повышение температуры тела.

III стадия – кома полная: полная потеря сознания; широкие зрачки; появление патологических рефлексов (Бабинского, хватательного, сосательного), исчезновение «хлопающего» тремора, олиго-, анурия; желтуха; геморрагический синдром; печеночный запах изо рта; дыхание Куссмауля может смениться дыханием Чейна-Стокса; уменьшение размеров печени.

Лабораторные данные

1) ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз сосдвигом влево, увеличение СОЭ, тромбоцитопения;

2) БАК: гипопротеинемия, гипогликемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, увеличение содержания трансаминаз, щелочной фосфатазы, креатинина, метаболический ацидоз;

3) ОАМ: протеин-, цилиндр-, микрогематурия.

План обследования больных включает:

1) ОАК, ОАМ;

2) БАК: билирубин, трансаминазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, общий белок и его фракции, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, хлориды протромбин;

3) коагулограмма;

4) консультация невролога.

Также выделяют:

· токсико-инфекционную кому;

· тиреотоксическую кому;

· микседематозную кому;

· анафилактический шок;

· коматозные состояния при менингитах;

· коматозные состояния при энцефалитах;

· коматозные состояния при черепно-мозговой травме;

· панкреатическую кому;

· кома при экссудативной энтеропатии;

· уремическую кому;

· анемическую кому;

· коматозные состояния при экзогенных отравлениях:

- отравления лекарственными веществами,

- отравления ядовитыми растениями и грибами

 

План самостоятельной работы студентов

 

№№ п/п	Наименование этапа	Описание этапа	Цель этапа	Время в мин.
	Курация больного	Студент проводит курацию заранее подобранного больного	Подтвердить умение обследовать больного
	Постановка предварительного диагноза	Оценка выявленных симптомов и постановка диагноза	Выработка умения анализировать полученные данные
	Работа с результатами дополнительных методов исследования	Получение дополнительной информации	Выработка умения синтезировать данные обследования
	Постановка клинического диагноза	Проведение дифференциальной диагностики по ведущему клиническому синдрому: коматозного состояния	Выработка клинического мышления
	Составление листа назначений	Назначение дифференцированной терапии	Выработка умения назначить адекватное лечение