С чего начались ( (0) схватки; (1) схваток не было; (2) отошли воды; (3) кровотечение). |
В целях расширения практики участия добровольцев, общественных организаций, органов власти в развитии донорского движения 17 декабря 2013 года в 16.00 в конференц -зале Общественной палаты Иркутской области состоится круглый стол «Участие молодежи в развитии общественного движения по добровольной сдаче крови»
Основной целью круглого стола является совместная разработка комплекса мероприятий, направленных на популяризацию донорства крови, в том числе в молодежной среде и привлечение внимания общества и власти к проблеме донорства крови в Иркутской области.
К участию приглашаются представители волонтерского движения, государственных и муниципальных структур, бизнес-сообщества, медицины, некоммерческих организаций, представители СМИ.
Просим Вас принять участие в работе круглого стола.
О Вашем участии в заседании круглого стола просим сообщить до 16 декабря 2013 года по тел./ф.: 8 (3952) 208-734, e-mail: [email protected]; г. Иркутск, ул. Дзержинского, 36 «А», оф. 102.
Контактное лицо: Гладких Галина Викторовна, сот. 89248288820.
Председатель комиссии по делам молодежи,
спорту и патриотическому воспитанию
Общественной палаты
Иркутской области Т.Ю. Токарева
СКРИНИНГОВАЯ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.
АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ О РЕБЕНКЕ
Дата обследования __________________200 г.
Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________________________________
Возраст ребенка ___________ лет ___________ месяцев
I. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
1.1. Семейный статус ******* 0 1 2
1.2. Семья 0) ________полная 1) ________ неполная 2) ________ семья отсутствует (отметить +)
1.3. Состав семьи: а) мать б) отец в) сын г) дочь д) бабушка е) дедушка
Положение ребенка среди братьев и сестер (младший, средний, старший)
1.4. Были ли изменения в составе семьи: (подчеркнуть)
1.4.1. (1) до рождения ребенка ______________________________________________________________
1.4.2. (2) после рождения ребенка ___________________________________________________________
1.4.3. от какого брака ребенок (0) (1) (2)
1.5. Бытовые условия:
а) жилищные – (комната, уголок имеются (0); отсутствуют (1))
б) материальные – (игрушки, книги имеются (0); отсутствуют (1))
1.6. Отношения в семье – ((0) добродушные; (1) конфликтные; (2) с аффектами)
Депривация ***** (0) (1) (2)
1.7. Кем воспитывался ребенок:
а) до года ________ ((0) мама; (1) няня; (2) дом малютки
б) в настоящее время ________(0), (1) или (2).
1.8. Желанный ли ребенок для семьи (0) да; (1) нет.
II. СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
Ф.И.О. матери ____________________________________________________________________________
Возраст матери на момент рождения ребенка ____________лет, сейчас ____________лет
2.1. Возрастная зона риска (0) до 25; (1) после 25 лет; (2) от 30 лет; (3) от 40 лет.
2.2. Наследственность по линии матери ****** (0), (1), (2), (3).
2.2.1. Наличие хронических заболеваний: (подчеркнуть или вписать) ______________________________
2.2.2. Нервная система ((1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) психопатия, странное поведение).
2.2.3. (2) сах. диабет
2.2.4. Пристрастие к спиртному ((1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).
2.2.5. Курение – ((1) незначительно; (2) сильно; (3) зависимое).
2.2.6. Употребление наркотиков ((0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).
2.3. Инфекционные болезни матери перенесенные в детстве ((1) ветрянка; (2) краснуха; (3) сифилис).
2.4. Наличие наследственных заболеваний родственников:
2.4.1. Нервная система ______________ ((1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) психопатия....)
2.4.2. Сах. диабет (2)
2.4.3. Пристрастие к спиртному ((1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).
2.4.4. Курение – ((1) незначительно; (2) сильно; (3) зависимое).
2.4.5. Употребление наркотиков ((0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).
III. СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
Ф.И.О. отца ______________________________________________________________________________
Возраст: а) на момент рождения ребенка а) ________лет; б) сейчас ________лет.
3.1. Относительная возрастная зона риска (0), (1), (2), (3).
3.2. Наследственность по линии отца ****** (0), (1), (2), (3).
3.3. Наличие хронических заболеваний: (подчеркнуть или вписать) ______________________________
3.3.1. Нервная система ((1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) психопатия, странное поведение).
3.3.2. (2) сах. диабет
3.3.3. Алкоголизм ((1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).
3.3.4. Курение – (не курит, незначительно, сильно, зависим).
3.3.5. Употребление наркотиков ((0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).
3.4.1. Нервная система ______________ ((1) вег.сос.дист.; (2) астения; (3) странное поведение)
3.4.2. Сах. диабет (2)
3.4.3. Пристрастие к спиртному ((1) незначительное; (2) сильное; (3) зависимое).
3.4.4. Курение – ((1) незначительно; (2) сильно; (3) зависимое).
3.4.5. Употребление наркотиков ((0) не употр.; (3) редко; (3) часто; (3) зависимое).
IV. БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ, ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Паспортный возраст ребенка
4.0. Рождение ребенка: число _____________ месяц _______________ год ______________
Как протекала беременность: ***** (0), (1), (2), (3).
Инфекции _________________________________________________________(какие) (0), (1), (2), (3).
Травмы ___________________________________________________________(какие) (0), (1), (2), (3).
Психотравмы _______________ (тревога, семейные конфликты, учеба...) (0), (1), (2), (3).
(3) кровотечения, (3) отслоение плаценты
Если были предыдущие беременности, то чем они закончились (1) мед. аборт, (2) (3) по мед. показаниям.
Не было ли резус конфликта _____________(0) нет; (3) да.
4.6. Как протекали роды: ***** (0), (1), (2), (3).
Роды в срок или не в срок _________________ (кол-во недель).
С чего начались ((0) схватки; (1) схваток не было; (2) отошли воды; (3) кровотечение).
4.6.3. Характер и протяженность родов: (1) стремительные; (2) затяжные№ (3) с механич. помощью; (1) со стимуляцией; (2) кесарево сечение плановое; (3) кесарево сечение срочное; (3) вакуум.
