Обратите внимание! 1. При заполнении заявления не допускаются исправления (п

1. При заполнении заявления не допускаются исправления (п. 18 Приложения 8 к Порядку N 296п).

2. Код категории страхователя указывает сотрудник ТО ПФР (п. 17 Приложения 8 к Порядку N 296п).

3. В дате рождения месяц указывается прописью (п. 3 Приложения 8 к Порядку N 296п).

4. В адресах обязательно нужно указывать почтовые индексы (п. п. 7, 8 Приложения 8 к Порядку N 296п).

5. Дата выдачи Уведомления и дата регистрации в ПФР проставляются сотрудником ТО ПФР (п. 18 Приложения 8 к Порядку N 296п).

 

┌─┬─┬─┬─┐

Код категории страхователя │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

 

ГУ ПФР N 4 по г. Москве и Московской области ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

В --------------------------------------------------------- │0│8│7│ │7│1│2│

(наименование территориального органа ПФР) └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

 

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

о регистрации в территориальном органе Пенсионного фонда

Российской Федерации страхователя, производящего выплаты

физическим лицам

 

I. Сведения о заявителе

 

Иванова Ивана Ивановича, 14 августа 1967 г. р.,

Прошу зарегистрировать ----------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество; число, месяц,

г. Москва

---------------------------------------------------------------------------

год и место рождения указываются в точном соответствии с записью

___________________________________________________________________________

в документе, удостоверяющем личность)

 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │1│0│7│7│7│2│7│1│2│3│4│5│6│7│8│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │7│7│2│7│6│5│4│7│8│9│2│3│ (при наличии) ИМНС │7│7│2│7│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

 

Российская Федерация

Гражданство ---------------------------------------------------------------

(название государства, лицо без гражданства)

 

117418, г. Москва, ул. Цюрупы

Адрес местожительства в Российской Федерации ------------------------------

(почтовый индекс)

___________________________________________________________________________

(республика (край, область, округ),

___________________________________________________________________________

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

___________________________________________________________________________

проспект (улица, переулок))

 

6 4 231

-------------------------- дом ---------------- корпус ----------- квартира

 

(495) 123-45-53 (495) 987-65-43

номера телефонов: -------------- и --------------

(домашний) (служебный)

 

II. Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в связи с <**>:

 

┌─┐

1. │V│ осуществлением деятельности как:

└─┘

┌─┐

- физическое лицо, осуществляющее прием на работу наемных │ │

работников ________________________________________________________ └─┘

┌─┐

- индивидуальный предприниматель, осуществляющий прием на │V│

работу наемных работников _________________________________________ └─┘

┌─┐

- глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющий │ │

прием на работу наемных работников ________________________________ └─┘

┌─┐

- крестьянское (фермерское) хозяйство, использующее труд │ │

наемных работников ________________________________________________ └─┘

┌─┐

- родовая, семейная община, использующая труд наемных │ │

работников ________________________________________________________ └─┘

 

┌─┐

2. │ │ изменением местожительства

└─┘

 

III. Сведения из правоустанавливающего документа

 

1. Вид документа <**>:

┌─┐

│V│ Свидетельство о государственной регистрации индивидуального

└─┘ предпринимателя, осуществляющего свою деятельность без образования

юридического лица

┌─┐

│ │ документ о государственной регистрации крестьянского (фермерского)

└─┘ хозяйства, осуществленной после введения в действие Гражданского

кодекса Российской Федерации (1 часть) ____________________________________

┌─┐

│ │ лицензия на право занятия частной практикой ___________________________

└─┘

┌─┐

│ │ иной __________________________________________________________________

└─┘

 

2. Сведения о государственной регистрации (выдаче лицензии или иного

документа):

наименование регистрирующего органа, осуществившего государственную

 

ИФНС России

регистрацию, или органа, выдавшего лицензию или иной документ -------------

 

N 27 по г. Москве

---------------------------------------------------------------------------

 

107772712345678 01 февраля 2007 г.

регистрационный номер --------------- дата регистрации --------------------

(число, месяц, год)

бессрочно

дата окончания срока действия документа -----------------------------------

(число, месяц, год или "бессрочно")

01 февраля 2007 г.

дата выдачи документа ------------------------------

(число, месяц, год)

 

IV. Сведения о деятельности заявителя

 

┌──┬───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ │Наименование вида деятельности │Адрес места осуществления деятельности│

│ │ │

│ │ (из правоустанавливающего документа) │

├──┼───────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┤

│1 │Ремонт бытовых изделий и │117418, г. Москва, ул. Цюрупы, д. 6, │

│ │предметов личного пользования │корп. 4, кв. 231 │

├──┼───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──┴───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

 

5-е число каждого месяца

Дата получения зарплаты ---------------------------------------------------

Иванов 15 февраля 2011 г.

Подпись заявителя ----------------------------- Дата ----------------------

(число, месяц, год)

 

V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе

 

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от

 

01 февраля 2007 серия 77 N 004638572 ИФНС России N 27 по

"--" -------- ---- г. N -------------------- выдано-----------------------

(наименование налогового органа, число

 

г. Москве 01.02.2007

---------------------------------------------------------------------------

и год выдачи)

 

Дата выдачи

Уведомления ___________________ ____________________________ ____________

(число, месяц, год) (Ф.И.О. уполномоченного лица (подпись)

территориального органа ПФР)

 

Дата регистрации в ПФР _____________________

 

_____________________ ______________________________________ ____________

(число, месяц, год) (подпись уполномоченного лица (подпись)

территориального органа ПФР)

 

--------------------------------

<*> При заполнении заявления исправления не допускаются.

<**> Отметить нужный пункт знаком "V".

 

Приложение 7 к главе 2