Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ




Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, аналь­ного канала и промежности следует начинать с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имеет важное значение для установления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.

При обследовании пациента необходимо получить данные о со­стоянии всей толстой кишки, независимо от локализации патологи­ческого очага. Задача заключается не только в диагностике заболева­ния, но и в получении информации о сопутствующих или фоновых изменениях морфологического и функционального состояния всех отделов толстой кишки.

Исследование толстой кишки при некоторых заболеваниях мо­жет быть ограничено лишь зоной поражения при острых гнойных, воспалительных и других заболеваниях, требующих экстренной го­спитализации или интенсивного лечения для снятия или уменьше­ния болевого синдрома или воспаления.

Ведущими методами диагностики при этом являются осмотр и пальпация области поражения, реже применяют пальцевое ис­следование прямой кишки и лишь в некоторых случаях — жесткую ректороманоскопию.

Подобная тактика применима при остром парапроктите, нагно­ении эпителиального копчивого хода и дермоидной параректальной кисты, повреждениях и инородных телах прямой кишки, остром воспалении или тромбозе геморроидальных узлов, острой анальной трещине.

Обязательному обследованию всей толстой кишки подлежат пациенты:

1) с заболеваниями дистальных отделов толстой кишки;

2) с жалобами на выделения крови и слизи из заднего прохода;

3) с жалобами на нарушение функции опорожнения (понос, запор), кишечный дискомфорт;

4) с неблагоприятным наследственным и семейным анамнезом;

5) с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
При подозрении на заболевание кишечника путем осмотра

можно установить общее вздутие живота, вздутие определенных его отделов, видимую на глаз перистальтику и др. При осмотре лег­ко обнаружить рубцы, свидетельствующие о ранее произведенных операциях на органах брюшной полости или их повреждениях, на­ружные отверстия кишечных свищей, новообразования, выпячива­ющие переднюю брюшную стенку и т.п.

Путем перкуссии можно установить скопление жидкости в брюшной полости (кровь, асцит), наличие газа в ней при повреж­дении кишки, метеоризм, определить приблизительные границы вздутой петли кишки.

Аускулътация дает возможность услышать и оценить интенсив­ность перистальтики, обнаружить признаки пареза или спастиче­ской кишечной непроходимости, прослушать громкую пульсацию аорты далеко от средней линии живота при парезе или параличе кишечника и многое другое.

Пальпация живота является одним из самых ценных методов исследования. Путем пальпации устанавливают напряжение мышц живота, определяют местоположение, размер, консистенцию и подвижность новообразования кишки, спастические сокращения кишечных петель, асцит и т. п. Пальпацию следует проводить по­степенно, во время выдоха, начиная с сигмовидной кишки как наиболее доступной для прощупывания, затем пальпируют другие отделы ободочной кишки. Тонкая кишка при нормальном ее состоянии прощупыванию совершенно не поддается. Затем приступают к осмотру промежности и крестцово-копчиковой области, следу­ющий этап - пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Указанная последовательность должна выполняться обязательно.

После осмотра живота и паховых областей в положении боль­ного на спине (лежа на кушетке) ему рекомендуют повернуться на левый бок и согнуть в тазобедренных суставах обе конечности или левую ногу. При этом положение врача остается прежним - сидя на стуле справа от больного. Проводится ориентировочный осмотр крестцово-копчиковой области и промежности.

При осмотре лиц пожилого возраста, тучных, страдающих ги­пертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем, а также больных с патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, обследование следует проводить на кушетке в положении больного на боку.

Обследование в коленно-локтевом или так называемом инвертном положении (лежа на животе на столе или гинекологическом кресле со слегка опущенным головным концом) весьма удобно и информативно у больных с заболеваниями крестцово-копчиковой области, заднего прохода и собственно прямой кишки. При необхо­димости более глубокого пальцевого исследования прямой кишки пациенту вполне достаточно из коленно-локтевого положения рас­прямить туловище, а затем присесть на введенный в прямую кишку палец исследующего. При натуживании больного верхние отделы прямой кишки как бы насаживаются на палец. Этот прием с успехом заменяет неудобное для врача и неустойчивое для больного поло­жение на корточках.

Наиболее часто в проктологической практике используется по­ложение обследуемого на спине на гинекологическом кресле с уме­ренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректаль­ным зеркалом, при зондировании свища, пробе с красителем, при определении анального рефлекса и т. п.

Прежде всего, обращают внимание на состояние кожных по­кровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области. При этом отмечают состояние кожи cледы расчесов, экскориации, глубина анальной воронки - втяну­тый или плоский анус), состояние заднепроходного отверстия (сомкнутый, зияет), наличие пигментации и депигментации, гиперкера­тоза, инфильтрации и мацерации кожи. Выявляют перианальные полиповидные образования и опухолевидные выбухания (кожные бахромки, наружные геморроидальные узлы), фиксируют их осо­бенности (локализация, размеры, консистенция). Важное значение имеет обнаружение свищевых отверстий, которым дается подробная

характеристика: локализация, их диаметр, состояние тканей вокруг наружных отверстий (воспаление или эпителизация), характер от­деляемого из свища, наличие уплотнений тканей вокруг отверстий. Обращают внимание на наличие рубцов, особенно рубцовых дефор­маций заднепроходного отверстия.

Во время осмотра перианальной зоны проводится проверка анального рефлекса. Анальный рефлекс имеется у всех здоровых людей. Он может изменяться - усиливаться, понижаться или со­всем исчезать - по многим причинам функционального или орга­нического характера. Существующий параллелизм между анальным рефлексом и сократительной способностью сфинктера позволяет легко и быстро получить информацию о состоянии тонуса и силе сокращения мышц анального жома. Анальный рефлекс проверяют путем штриховых касаний перианальной кожи зондом или неострой иглой и оценивают его по силе сокращения наружного сфинктера, проявляющегося усилением рельефа радиальной складчатости кожи вокруг заднего прохода и его втяжением. Лучшее условие для опре­деления анального рефлекса создается при положении обследуемого на спине в смотровом кресле.

Осмотр заднего прохода дает возможность визуально оценить состояние тканей дистального отдела анального канала. Основным приемом и условием при этом является поочередное растяжение кожи задней и передней полуокружностей заднего прохода с одно­временной тракцией тканей анального канала кнаружи, причем больного в этот момент просят потужиться.

Данный осмотр следует проводить мягко и осторожно, не вы­зывая или не усиливая болевые ощущения у пациента.

С целью унифицированной регистрации топографии патоло­гических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов.

Условно окружность заднего прохода разделяют на зоны, со­ответствующие обозначениям циферблата часов, проецируемых в положении, при котором отметка «12 часов» будет расположена по мошоночному шву или половой щели, а «6 часов» - по копчику. При этом обозначение «9 часов» будет справа от ануса, а «3 часа» - слева. Линия, соединяющая их, условно проходит через середину заднепроходного отверстия и разделяет его на переднюю и заднюю полуокружности.

Пальцевое исследование прямой кишки.Пальцевое исследо­вание через просвет прямой кишки - очень ценный метод диа­гностики. Только после пальцевого исследования колопроктолог назначает и выполняет ректороманоскопию.

Врачам других специальностей, не обученных эндоскопическим методикам, следует ограничиваться только пальцевым исследовани­ем прямой кишки и направлять больного к колопроктологу.

В колопроктологической практике пальцевое исследование имеет двойное значение. Сначала оно носит ориентировочный ха­рактер, несмотря на уже сложившуюся для врача диагностическую гипотезу по результатам расспроса и наружного осмотра. Ориенти­ровочная пальпация органов и тканей через прямую кишку прово­дится в максимальном объеме и решается вопрос о необходимости сигмо- и колоноскопии.

Непосредственными задачами ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки являются:

• оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

• определение степени подготовки прямой кишки для эндо­скопического исследования;

• оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;

• определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;

• выявление или предварительное определение патологического процесса;

• оценка характера отделяемого из прямой кишки;

• выбор оптимального положения тела больного для выполне­ния основного целенаправленного обследования.

Целенаправленное пальцевое исследование служит для детали­зации местных признаков заболевания с привлечением дополни­тельных методов диагностики.

Исследование анального канала осуществляется последователь­ным ощупыванием его стенок, начиная (чаще всего) с задней или (реже) с передней его полуокружности. Данные приемы позволя­ют определить подвижность, эластичность и характер складчатости слизистой оболочки анального канала и выявить имеющиеся изме­нения различных слоев стенки заднего прохода. При этом особый акцент делается на исследовании задней и передней стенок анального канала, так как патологические процессы чаще всего локали­зуются именно в этих зонах.

Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является изучение ее ампулярного от­дела.

При средней длине пальца исследователя, равной 7-8 см, хо­рошо доступным для ощупывания является весь нижнеампулярный отдел прямой кишки. Учитывая, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой кишки по передней стенке практически совпадает у мужчин с дном дугласова пространства, а у женщин - на 1-2 см выше переходной складки брюшины (при опорожненном мочевом пузыре), возможна ориентировочная пальпация семенных пузырь­ков, расположенных выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки и части тела матки у женщин.

Методика пальцевого исследования прямой кишки заключа­ется в следующем: ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное ощупывание стенок кишки, дублирование его важны для обнару­жения новообразований, особенно небольших размеров.

Следует еще раз подчеркнуть, что выбор положения больного для пальцевого ректального исследования - дело не шаблонное. Это зависит от состояния больного, опыта и знаний врача, позво­ляющих ему по данным анамнеза и осмотра избрать наиболее опти­мальные условия для ректального исследования, соблюдая принцип максимального щажения больного.

Двупальцевое исследование(один палец в прямой кишке или в анальном канале, другой - снаружи). Этот прием применяется для детального исследования мышц заднего прохода, ишиоректальной клетчатки, куперовских и бартолиновых желез, копчика и ректовагинальной перегородки. Наиболее оптимальные условия для проведения двупальцевого исследования создаются при положении пациента на спине на гинекологическом кресле.

Двуручное исследование.Этот метод используется у лиц обо­его пола при злокачественных поражениях передней стенки прямой кишки. У женщин его применяют в двух вариантах для дифферен­циальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся в зоне ректовагинальной перегородки, гениталий и полости малого таза.

Первый вариант - влагалищное двуручное исследование - на­правлен на выявление степени распространения опухоли передней стенки прямой кишки и ее подвижности относительно гениталий, а также на распознавание метастазов в клетчатке малого таза. Вто­рой вариант - прямокишечное двуручное исследование - дает до­полнительную информацию о вовлечении в процесс задней стенки тела матки, о поражении брюшины дугласова пространства (при метастазах Шнитцлера).

Ректороманоскопия.Жесткая ректороманоскопия - распро­страненный и общедоступный метод эндоскопического исследова­ния. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обя­зательным компонентом каждого проктологического исследования

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-25 см от заднего прохода.

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболевани­ях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врож­денного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещи­на анального канала) исследование следует отложить на некоторое время или выполнить его с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии. Однако при ее выполнении необходимо соблюдать определенную осторожность и технику проведения аппарата. Освоение ректороманоскопии следует осуществлять под руководством квалифицированного специалиста.

Ректороманоскопия проводится только после непосредствен­ного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоско­пия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом по­ложении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

Техника ректороманоскопии. Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4-5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполне­ние ректороманоскопии должно проходить только под контролем зрения. Проводить тубус следует таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки. Иначе может возникнуть болевая реакция или травма слизистой оболочки кишки, вплоть до перфорации ее стенки. Этого нетрудно избежать, если выполнять ректоромано-скопию не торопясь, следуя строго по просвету кишки, постоянно инсуффлируя воздух.

Осмотр дистальной части сигмовидной кишки и, реже, верхнеампулярного отдела прямой кишки, т. е. подвижных внутрибрю-шинных участков, имеет свои особенности: при выведении трубки ректороманоскопа верхние участки кишки низводятся вместе с ин­струментом, нередко на расстояние 10-15 см, а затем кишка быстро расправляется, соскальзывая с трубки, и возвращается в исходное положение. Это заставляет повторять исследование на всю глубину, причем часто эту манипуляцию приходится выполнять неоднократ­но. Поэтому от исследователя требуются терпение, настойчивость и осторожность при выполнении этого этапа.

При выполнении ректороманоскопии следует обращать вни­мание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого ри­сунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая обо­лочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластич­на, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболоч­ка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и ви­ден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.







Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 1252. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2021 год . (0.004 сек.) русская версия | украинская версия