ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, аналь­ного канала и промежности следует начинать с выяснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общеклиническое обследование имеет важное значение для установления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.

При обследовании пациента необходимо получить данные о со­стоянии всей толстой кишки, независимо от локализации патологи­ческого очага. Задача заключается не только в диагностике заболева­ния, но и в получении информации о сопутствующих или фоновых изменениях морфологического и функционального состояния всех отделов толстой кишки.

Исследование толстой кишки при некоторых заболеваниях мо­жет быть ограничено лишь зоной поражения при острых гнойных, воспалительных и других заболеваниях, требующих экстренной го­спитализации или интенсивного лечения для снятия или уменьше­ния болевого синдрома или воспаления.

Ведущими методами диагностики при этом являются осмотр и пальпация области поражения, реже применяют пальцевое ис­следование прямой кишки и лишь в некоторых случаях — жесткую ректороманоскопию.

Подобная тактика применима при остром парапроктите, нагно­ении эпителиального копчивого хода и дермоидной параректальной кисты, повреждениях и инородных телах прямой кишки, остром воспалении или тромбозе геморроидальных узлов, острой анальной трещине.

Обязательному обследованию всей толстой кишки подлежат пациенты:

1) с заболеваниями дистальных отделов толстой кишки;

2) с жалобами на выделения крови и слизи из заднего прохода;

3) с жалобами на нарушение функции опорожнения (понос, запор), кишечный дискомфорт;

4) с неблагоприятным наследственным и семейным анамнезом;

5) с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.
При подозрении на заболевание кишечника путем осмотра

можно установить общее вздутие живота, вздутие определенных его отделов, видимую на глаз перистальтику и др. При осмотре лег­ко обнаружить рубцы, свидетельствующие о ранее произведенных операциях на органах брюшной полости или их повреждениях, на­ружные отверстия кишечных свищей, новообразования, выпячива­ющие переднюю брюшную стенку и т.п.

Путем перкуссии можно установить скопление жидкости в брюшной полости (кровь, асцит), наличие газа в ней при повреж­дении кишки, метеоризм, определить приблизительные границы вздутой петли кишки.

Аускулътация дает возможность услышать и оценить интенсив­ность перистальтики, обнаружить признаки пареза или спастиче­ской кишечной непроходимости, прослушать громкую пульсацию аорты далеко от средней линии живота при парезе или параличе кишечника и многое другое.

Пальпация живота является одним из самых ценных методов исследования. Путем пальпации устанавливают напряжение мышц живота, определяют местоположение, размер, консистенцию и подвижность новообразования кишки, спастические сокращения кишечных петель, асцит и т. п. Пальпацию следует проводить по­степенно, во время выдоха, начиная с сигмовидной кишки как наиболее доступной для прощупывания, затем пальпируют другие отделы ободочной кишки. Тонкая кишка при нормальном ее состоянии прощупыванию совершенно не поддается. Затем приступают к осмотру промежности и крестцово-копчиковой области, следу­ющий этап - пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Указанная последовательность должна выполняться обязательно.

После осмотра живота и паховых областей в положении боль­ного на спине (лежа на кушетке) ему рекомендуют повернуться на левый бок и согнуть в тазобедренных суставах обе конечности или левую ногу. При этом положение врача остается прежним - сидя на стуле справа от больного. Проводится ориентировочный осмотр крестцово-копчиковой области и промежности.

При осмотре лиц пожилого возраста, тучных, страдающих ги­пертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем, а также больных с патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, обследование следует проводить на кушетке в положении больного на боку.

Обследование в коленно-локтевом или так называемом инвертном положении (лежа на животе на столе или гинекологическом кресле со слегка опущенным головным концом) весьма удобно и информативно у больных с заболеваниями крестцово-копчиковой области, заднего прохода и собственно прямой кишки. При необхо­димости более глубокого пальцевого исследования прямой кишки пациенту вполне достаточно из коленно-локтевого положения рас­прямить туловище, а затем присесть на введенный в прямую кишку палец исследующего. При натуживании больного верхние отделы прямой кишки как бы насаживаются на палец. Этот прием с успехом заменяет неудобное для врача и неустойчивое для больного поло­жение на корточках.

Наиболее часто в проктологической практике используется по­ложение обследуемого на спине на гинекологическом кресле с уме­ренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция удобна не только для детального осмотра промежности, заднего прохода и пальцевого исследования прямой кишки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректаль­ным зеркалом, при зондировании свища, пробе с красителем, при определении анального рефлекса и т. п.

Прежде всего, обращают внимание на состояние кожных по­кровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области. При этом отмечают состояние кожи cледы расчесов, экскориации, глубина анальной воронки - втяну­тый или плоский анус), состояние заднепроходного отверстия (сомкнутый, зияет), наличие пигментации и депигментации, гиперкера­тоза, инфильтрации и мацерации кожи. Выявляют перианальные полиповидные образования и опухолевидные выбухания (кожные бахромки, наружные геморроидальные узлы), фиксируют их осо­бенности (локализация, размеры, консистенция). Важное значение имеет обнаружение свищевых отверстий, которым дается подробная

характеристика: локализация, их диаметр, состояние тканей вокруг наружных отверстий (воспаление или эпителизация), характер от­деляемого из свища, наличие уплотнений тканей вокруг отверстий. Обращают внимание на наличие рубцов, особенно рубцовых дефор­маций заднепроходного отверстия.

Во время осмотра перианальной зоны проводится проверка анального рефлекса. Анальный рефлекс имеется у всех здоровых людей. Он может изменяться - усиливаться, понижаться или со­всем исчезать - по многим причинам функционального или орга­нического характера. Существующий параллелизм между анальным рефлексом и сократительной способностью сфинктера позволяет легко и быстро получить информацию о состоянии тонуса и силе сокращения мышц анального жома. Анальный рефлекс проверяют путем штриховых касаний перианальной кожи зондом или неострой иглой и оценивают его по силе сокращения наружного сфинктера, проявляющегося усилением рельефа радиальной складчатости кожи вокруг заднего прохода и его втяжением. Лучшее условие для опре­деления анального рефлекса создается при положении обследуемого на спине в смотровом кресле.

Осмотр заднего прохода дает возможность визуально оценить состояние тканей дистального отдела анального канала. Основным приемом и условием при этом является поочередное растяжение кожи задней и передней полуокружностей заднего прохода с одно­временной тракцией тканей анального канала кнаружи, причем больного в этот момент просят потужиться.

Данный осмотр следует проводить мягко и осторожно, не вы­зывая или не усиливая болевые ощущения у пациента.

С целью унифицированной регистрации топографии патоло­гических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему циферблата часов.

Условно окружность заднего прохода разделяют на зоны, со­ответствующие обозначениям циферблата часов, проецируемых в положении, при котором отметка «12 часов» будет расположена по мошоночному шву или половой щели, а «6 часов» - по копчику. При этом обозначение «9 часов» будет справа от ануса, а «3 часа» - слева. Линия, соединяющая их, условно проходит через середину заднепроходного отверстия и разделяет его на переднюю и заднюю полуокружности.

Пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевое исследо­вание через просвет прямой кишки - очень ценный метод диа­гностики. Только после пальцевого исследования колопроктолог назначает и выполняет ректороманоскопию.

Врачам других специальностей, не обученных эндоскопическим методикам, следует ограничиваться только пальцевым исследовани­ем прямой кишки и направлять больного к колопроктологу.

В колопроктологической практике пальцевое исследование имеет двойное значение. Сначала оно носит ориентировочный ха­рактер, несмотря на уже сложившуюся для врача диагностическую гипотезу по результатам расспроса и наружного осмотра. Ориенти­ровочная пальпация органов и тканей через прямую кишку прово­дится в максимальном объеме и решается вопрос о необходимости сигмо- и колоноскопии.

Непосредственными задачами ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки являются:

• оценка состояния тканей анального канала и замыкательной функции сфинктера заднего прохода;

• определение степени подготовки прямой кишки для эндо­скопического исследования;

• оценка состояния слизистой оболочки прямой кишки;

• определение состояния окружающих прямую кишку органов и тканей;

• выявление или предварительное определение патологического процесса;

• оценка характера отделяемого из прямой кишки;

• выбор оптимального положения тела больного для выполне­ния основного целенаправленного обследования.

Целенаправленное пальцевое исследование служит для детали­зации местных признаков заболевания с привлечением дополни­тельных методов диагностики.

Исследование анального канала осуществляется последователь­ным ощупыванием его стенок, начиная (чаще всего) с задней или (реже) с передней его полуокружности. Данные приемы позволя­ют определить подвижность, эластичность и характер складчатости слизистой оболочки анального канала и выявить имеющиеся изме­нения различных слоев стенки заднего прохода. При этом особый акцент делается на исследовании задней и передней стенок анального канала, так как патологические процессы чаще всего локали­зуются именно в этих зонах.

Наиболее ответственным этапом ориентировочного пальцевого исследования прямой кишки является изучение ее ампулярного от­дела.

При средней длине пальца исследователя, равной 7-8 см, хо­рошо доступным для ощупывания является весь нижнеампулярный отдел прямой кишки. Учитывая, что верхний край нижнего отдела ампулы прямой кишки по передней стенке практически совпадает у мужчин с дном дугласова пространства, а у женщин - на 1-2 см выше переходной складки брюшины (при опорожненном мочевом пузыре), возможна ориентировочная пальпация семенных пузырь­ков, расположенных выше предстательной железы, мочепузырного треугольника у мужчин, шейки и части тела матки у женщин.

Методика пальцевого исследования прямой кишки заключа­ется в следующем: ногтевая фаланга введенного в кишку пальца ладонной поверхностью при мягком надавливании на стенку кишки скользит по слизистой оболочке в пределах одной полуокружности, затем поочередно обследуют остальные стороны кишки. Этапное ощупывание стенок кишки, дублирование его важны для обнару­жения новообразований, особенно небольших размеров.

Следует еще раз подчеркнуть, что выбор положения больного для пальцевого ректального исследования - дело не шаблонное. Это зависит от состояния больного, опыта и знаний врача, позво­ляющих ему по данным анамнеза и осмотра избрать наиболее опти­мальные условия для ректального исследования, соблюдая принцип максимального щажения больного.

Двупальцевое исследование (один палец в прямой кишке или в анальном канале, другой - снаружи). Этот прием применяется для детального исследования мышц заднего прохода, ишиоректальной клетчатки, куперовских и бартолиновых желез, копчика и ректовагинальной перегородки. Наиболее оптимальные условия для проведения двупальцевого исследования создаются при положении пациента на спине на гинекологическом кресле.

Двуручное исследование. Этот метод используется у лиц обо­его пола при злокачественных поражениях передней стенки прямой кишки. У женщин его применяют в двух вариантах для дифферен­циальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся в зоне ректовагинальной перегородки, гениталий и полости малого таза.

Первый вариант - влагалищное двуручное исследование - на­правлен на выявление степени распространения опухоли передней стенки прямой кишки и ее подвижности относительно гениталий, а также на распознавание метастазов в клетчатке малого таза. Вто­рой вариант - прямокишечное двуручное исследование - дает до­полнительную информацию о вовлечении в процесс задней стенки тела матки, о поражении брюшины дугласова пространства (при метастазах Шнитцлера).

Ректороманоскопия. Жесткая ректороманоскопия - распро­страненный и общедоступный метод эндоскопического исследова­ния. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обя­зательным компонентом каждого проктологического исследования

Ректороманоскопия позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-25 см от заднего прохода.

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболевани­ях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врож­денного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещи­на анального канала) исследование следует отложить на некоторое время или выполнить его с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии. Однако при ее выполнении необходимо соблюдать определенную осторожность и технику проведения аппарата. Освоение ректороманоскопии следует осуществлять под руководством квалифицированного специалиста.

Ректороманоскопия проводится только после непосредствен­ного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоско­пия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом по­ложении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

Техника ректороманоскопии. Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4-5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполне­ние ректороманоскопии должно проходить только под контролем зрения. Проводить тубус следует таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки. Иначе может возникнуть болевая реакция или травма слизистой оболочки кишки, вплоть до перфорации ее стенки. Этого нетрудно избежать, если выполнять ректоромано-скопию не торопясь, следуя строго по просвету кишки, постоянно инсуффлируя воздух.

Осмотр дистальной части сигмовидной кишки и, реже, верхнеампулярного отдела прямой кишки, т. е. подвижных внутрибрю-шинных участков, имеет свои особенности: при выведении трубки ректороманоскопа верхние участки кишки низводятся вместе с ин­струментом, нередко на расстояние 10-15 см, а затем кишка быстро расправляется, соскальзывая с трубки, и возвращается в исходное положение. Это заставляет повторять исследование на всю глубину, причем часто эту манипуляцию приходится выполнять неоднократ­но. Поэтому от исследователя требуются терпение, настойчивость и осторожность при выполнении этого этапа.

При выполнении ректороманоскопии следует обращать вни­мание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого ри­сунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая обо­лочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластич­на, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболоч­ка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и ви­ден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.