Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Дополнительные методы исследования




Аноскопия.Исследование с помощью аноскопа применяется, глав­ным образом, для уточненной диагностики геморроя, выявления небольших новообразований, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки, а также для взятия биопсии и мазков. Для ле­чебных целей инструмент используют при склерозирующей тера­пии геморроидальных узлов или для неоперативного их лигирования, для введения лекарственных средств, при коагуляции полипов.

Аноскоп прост в работе. Безусловным остается правило: перед введением его в анальный канал проводят пальцевое ректальное исследование. Аноскопию можно выполнять при любых положениях обследуемого, но наилучшие условия для осмо­тра создаются при позиции пациента на спине на гине­кологическом кресле. Ин­струмент вводят круговым движением, легко, без на­силия. Исследование обыч­но не вызывает болевых ощущений. После удаления обтуратора производят не­обходимые манипуляции, осмотр осуществляют при выведении трубки аноско­па. Исследование аноскопом ампулярного отдела кишки малоинформативно, неудоб­но, и использовать его для этих целей нецелесообразно.

Не следует соблазняться просто­той выполнения аноскопии и приме­нять ее как самостоятельный метод эндоскопии прямой кишки во избе­жание грубых диагностических оши­бок.

Исследование ректальным зер­калом.Осмотр анального канала с помощью ректального зеркала - наи­более неприятная процедура для боль­ных. Необходимо ограничить приме­нение ректального зеркала пределами анального канала и применять его по специальным показаниям. Вместе с тем этот инструмент остается неза­менимым помощником хирурга при операциях по поводу многих заболеваний прямой кишки, а также для извлечения из ее просвета инородных тел.

Ректальное зеркало в сомкнутом состоянии бранш вводят в просвет кишки медленно и осторожно на всю длину, причем ма­нипуляция имеет сразу же целенаправленный характер, т. е. пло­скость смыкания бранш инструмента должна быть направлена на область патологического очага, выявленного или заподозренного при пальцевом исследовании. Для осмотра передней стенки аналь­ного канала ректальное зеркало вводят так, чтобы рукоятка его была обращена в противоположную сторону, при изучении задней стен­ки — наоборот. Основное правило проведения осмотра ректальным зеркалом: рукоятка инструмента должна быть всегда противопо­ложна изучаемой стенке анального канала. Зеркало извлекается из кишки при разведенном состоянии бранш, иначе, как правило, происходит ущемление тканей. Осмотр каждой стенки анального канала осуществляется поочередным введением смотровой части инструмента в просвет кишки.

Исследование запирательного аппарата прямой кишки.Для ориентировочного представления о функции удержания врач располагает следующими приемами: осмотр, пальцевое исследование анального канала и изучение анального рефлекса. Объективная оценка силы сфинктера заднего прохода производится сфинктерометрией.

Сфинктерометрия.Метод служит для объективной оценки со­стояния сфинктеров заднего прохода. Он дает возможность опреде­лить в количественном отношении тонус сфинктеров, максималь­ную силу их сокращения и показатель волевого усилия. Измене­ния показателей этих величин имеют определенное практическое значение. Величина тонического сокращения в большей степени характеризует функциональную способность непроизвольного (внутреннего) сфинктера, а показатель волевого усилия отражает преимущественно сократительную способность произвольного (на­ружного) компонента сжимающего аппарата.

Средние показатели сфинктерометрии у здоровых мужчин и женщин соответственно равны: тонус 600 и 500 г, максимальная сила 900 и 775 г, волевое усилие 300 и 275 г.

Однако следует помнить, что окончательная оценка функцио­нального состояния сфинктеров определяется с учетом клинических данных и показателей инструментального исследования. Оценка функций запирательного аппарата с помощью разных моделей сфинктерометров - необходимая часть полноценного обследова­ния проктологического больного.

Используя мультипроцессорный комплекс «Лоза-10», можно оценить функциональное состояние толстой кишки и анального сфинктера. С его помощью изучаются моторнографическая (баллонография) и электрическая активность толстой кишки, сокра­тительная способность анального сфинктера (сфинктерометрия, миография).

Одна из функций мультипроцессорного комплекса состоит в проведении электростимуляции моторной деятельности различных участков желудочно-кишечного тракта, в том числе и толстой киш­ки с анальным сфинктером (селективная электростимуляция).

Исследование зондом.Метод применяется для изучения осо­бенностей топографии свищей прямой кишки. С этой целью ис­пользуют металлический зонд с круглым утолщением на конце - пуговчатый зонд. Исследование зондом при наличии свища - обя­зательная процедура.

При локализации свищей на коже промежности зондирование следует проводить в положении больного на спине на гинекологи­ческом кресле. Пуговчатый зонд вводят в свищевой ход через на­ружное отверстие. Его продвигают в глубину свища настолько, на­сколько это возможно, соблюдая осторожность и избегая насилия. Следует помнить, что эта манипуляция часто бывает болезненной для пациента; кроме того, форсированное действие может привести к образованию ложного хода.

При зондировании необходимо получить следующую инфор­мацию: направление свищевого хода относительно стенки кишки, протяженность свища, наличие извилистости хода и полостей, уро­вень проникновения зонда в просвет кишки.

Важным фактом является обнаружение связи свищевого хода с просветом кишки. Наличие такого сообщения в зоне анального канала характеризует главную особенность хронического парапроктита. Отсутствие его ставит перед исследователем дополнительные диагностические задачи.

Принципиальное значение для лечения свищей прямой кишки имеет определение топографо-анатомических взаимоотношений между свищевым ходом и мышцами сфинктера. Эта задача решается с помощью зондо-пальцевого приема.

Зондо-пальцевое исследование.Сущность приема заключает­ся в определении толщины тканей между зондом, введенным в сви­щевой ход, и пальцем, находящимся в просвете анального канала. Чем толще слой тканей, тем больше данных за сложный вид свища, и наоборот, если толщина мостика тканей над зондом на уровне дистальной половины заднего прохода не превышает 1 см, можно быть уверенным в наличии простого свища.

Проба с красителем.Способ служит для распознавания, диф­ференциальной диагностики острых и хронических гнойных заболе­ваний прямой кишки, параректальной клетчатки и крестцово-копчиковой области, а также оказывает неоценимую помощь колопроктологу при оперативных вмешательствах.

Проба с красителем обычно используется при парапроктитах, эпителиальных копчиковых ходах, тератоидных образованиях клет­чатки таза и при других заболеваниях, осложненных образованием свищей.

В качестве красителя используют 1% раствор метиленового синего в небольшом объеме (от 0,5 до 1,5-2,0 мл). Нередко к нему добавляют 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:3.

Следует отметить, что проба с красителем позволяет не только четко контрастировать измененные ткани, но и действует антисеп­тически.

Методика применения способа проста, но имеет некоторые осо­бенности. Красящее вещество после предварительного осторожного (не сделать ложного хода!) зондирования вводят в свищ шприцем через его канюлю или тупую инъекционную иглу. При этом шприц плотно прижимают к тканям, окружающим свищевое отверстие.

Для распознавания связи свищевого хода с просветом кишки, т. е. для маркировки внутреннего отверстия, есть несколько при­емов. Для выявления локализации внутреннего отверстия свища в пределах анального канала в его просвет вводят марлевый тампон, а затем выполняют пробу. Результаты последней оценивают после удаления тампона из кишки, причем извлекать его надо, не меняя первоначального положения относительно стенок анального кана­ла. По пятну краски на марле судят о наличии свища и локализации его внутреннего отверстия.

При подозрении на сообщение свищевого хода с ампулярным отделом прямой кишки указанную пробу лучше всего проводить одновременно или последовательно с эндоскопией (ректороманоскопией).

Следует помнить, что положительный результат не всегда дости­гается при однократном исследовании. Обычно это встречается при диагностике хронического парапроктита. Поэтому в сомнительных случаях пробу с красителем необходимо повторять несколько раз.

Дополнительные специальные методы исследования

Биопсия.Прижизненное патоморфологическое изучение изменен­ных тканей толстой кишки позволяет решить многие взаимосвя­занные клинические вопросы. Прежде всего, этот метод важен для распознавания природы новообразований. Микроскопическое под­тверждение диагноза рака необходимо, чтобы избежать неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и добро­качественных опухолях. При гистологическом исследовании опухо­левой ткани определяют ее структуру и степень дифференцировки клеточных элементов, что укрепляет позиции врача в диагностике и позволяет правильно выбрать объем оперативного вмешательства.

Метод способен оказать врачу помощь при распознавании вос­палительных и функциональных заболеваний кишки. При воспа­лительных заболеваниях толстой кишки биопсия дает возможность объективно оценить степень выраженности патологического про­цесса в стенке кишки и контролировать эффективность проводи­мой терапии.

Забор тканей для микроскопии из дистальных отделов толстой кишки обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Биопсию осуществляют различными инструментами, составляющи­ми эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокаче­ственной опухоли ткань берут из ее края на границе с неизмененной слизистой оболочкой.

При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, кото­рые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек ткани фик­сируют в 10% растворе нейтрального формалина.

Следует помнить, что биопсия - хирургическая манипуляция, требующая аккуратности выполнения, контроля гемостаза и соот­ветствующей документации.

Обычно кровотечение из ложа удаленного участка опухоли или слизистой оболочки бывает небольшим и прекращается самостоя­тельно. При более интенсивном кровотечении его надо остановить прижатием марлевого шарика, который целесообразно смочить рас­твором перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же применить электрокоагуляцию.

Цитологическое исследованиеотделяемого с внутренней по­верхности кишки по своей информативности уступает гистологи­ческому методу, но в колопроктологической практике способ при­обретает особую ценность, если невозможно выполнить биопсию. С целью быстрого уточнения злокачественного поражения цитоди­агностика может оказать неоценимую помощь. В этом смысле метод следует применять как в стационарных, так и, особенно, в амбула­торных условиях.

Забор материала для цитодиагностики обычно производят через ректороманоскоп. Небольшим марлевым или поролоновым шари­ком на длинном инструменте, введенном в просвет кишки через тубус аппарата, берут отделяемое и переносят его на обезжиренное предметное стекло для последующего изучения.

Рентгенологическое исследование толстой кишки.Важное место в обследовании проктологического больного занимает изуче­ние состояния всей толстой кишки рентгенологическим методом. Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоско-пия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое ис­следование толстой кишки.

Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференци­ально-диагностическое значение. При ирригоскопии должны обя­зательно использоваться следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.

Тугое заполнение толстой кишки контрастной массой позволяет получить представление о форме и расположении органа, протяжен­ности кишки в целом и ее отделов, эластичности и растяжимости стенок кишки, а также выявить грубые патологические изменения и функциональное состояние баугиниевой заслонки. Степень опо­рожнения толстой кишки дает возможность представить характер функционального состояния различных ее отделов.

Изучение рельефа слизистой оболочки имеет наибольшее зна­чение для диагностики различных форм колитов, проявляющихся функциональными нарушениями и органическими изменениями стенок толстой кишки.

Двойное контрастирование - одна из наиболее информатив­ных методик выявления новообразований толстой кишки. Кроме того, эта методика уточняет состояние самой кишки - ее эластич­ность, подвижность.

Для выявления моторно-эвакуаторной активности толстой кишки применяется метод перорального приема бариевой взвеси с последующим периодическим (через 3, 9, 34, 48ч и т. д.) рентгено­логическим контролем за ее продвижением по толстой кишке.

Фистулография.Этот метод используется для распознавания и дифференциальной диагностики при заболеваниях аноректальной и крестцово-копчиковой областей при наличии свищей на коже.

Главная задача фистулографии заключается в выявлении направ­ления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями.

Для исследования применяют взвесь сернокислого бария, сергозин, кардиотраст, йодолипол и др. Непосредственное введение контрастного вещества в свищевой ход осуществляется колопроктологом в рентгеновском кабинете. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценка данных фистулографии производится рентгенологом.

Другие рентгенологические методики (париетография, лимфо-графия, ангиография) в колопроктологической практике применя­ются реже и по специальным показаниям.

Колоноскопия- важный метод диагностики заболеваний тол­стой кишки. Выполняется с помощью специального аппарата - колоноскопа, различных моделей которого в настоящее время доволь­но много.

Во многих странах это исследование выполняет колопроктолог, в России его проводит врач-эндоскопист, что делает применение колоноскопии еще более информативным. Колоноскопия, располага­ющая приспособлениями для фотографирования, выполнения биоп­сии и удаления различных патологических новообразований, явля­ется методом уточняющей диагностики заболеваний всей толстой кишки - от слепой до прямой. Каждому колопроктологическому больному следует выполнять колоноскопию при полипах прямой кишки и, тем более, при раке дистальных отделов толстой кишки, обнаруженных при ректороманоскопии. В этих случаях необходимо обследовать всю толстую кишку, чтобы не пропустить синхронные опухолевые или воспалительные изменения, расположенные выше уровня, который достигает жесткий ректоскоп или фибросигмоидоскоп. Следует учитывать, что ирриго- и колоноскопия не кон­курируют, а дополняют друг друга. Колоноскопия незаменима для диспансерного наблюдения за больными после удаления полипов, после консервативного лечения язвенных колитов и особенно для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.

Ультразвуковое исследование.Современная ультрасонография является ценным методом диагностики колоректального рака, по­зволяет оценить степень его распространения, судить о наличии метастазов в печени и лимфатических узлах. Использование эндоректального датчика и ультразвуковой колоноскопии позволяет расширить возможности объективной диагностики.

Оценка состояния внешне доброкачественных аденом, опре­деление опухолевой инвазии кишечной стенки при раке, а также оценка состояния околокишечных лимфатических узлов могут быть осуществлены при выполнении ультразвуковых исследований пря­мой и ободочной кишки.

Интраоперационная ультрасонография является методом, по­зволяющим с большой достоверностью (при комплексном приме­нении с трансабдоминальным УЗИ) определить распространенность злокачественного процесса, провести дифференциальную диагно­стику очаговых образований в печени. Точность диагностики интра-операционной ультрасонографии при метастатическом поражении печени у больных раком толстой кишки составляет 99,2 %.

Комбинированное применение двух методик ультразвукового исследования (через переднюю брюшную стенку и эндоректально) помогает провести дифференциальную диагностику воспалитель­ных и опухолевых процессов в прямой кишке (дистальный неспе­цифический колит - рак).

При остром парапроктите ультразвуковое исследование на до-операционном этапе дает возможность диагностировать ранние про­явления воспалительного процесса в клетчатке, внутреннее отверстие свища, расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктеров, вовлечение стенки прямой кишки. Для этих целей ис­пользуют также чреспромежностный доступ наряду с применяемыми эндоректальным и трансабдоминальным. Все выше перечисленное в одинаковой степени относится к диагностике хронического парапроктита (свища прямой кишки).

Высока разрешающая способность ультразвука в диагностике внеорганных опухолей параректальной клетчатки, которые могут симулировать опухоль прямой кишки. Точность диагностики со­ставляет 90 %.

При исследовании через переднюю брюшную стенку опреде­ляются размеры образования, расположение верхнего полюса, что важно для выбора операционного доступа, выявляются взаимоотно­шения с тазовыми отделами мочеточников, мочевым пузырем.

С помощью эндоректальной ультрасонографии возможна диа­гностика небольших образований, более точная топическая диагно­стика по отношению к леваторам, а также определение прорастания опухолью стенки прямой кишки.

Ультрасонография является методом, который позволяет без существенной подготовки и больших технических трудностей опре­делить состояние прямой кишки и соседних органов, что особенно важно для диагностики воспалительных заболеваний (язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулярной болезни и др. Точность диагностики зависит во многом от правильной интерпретации по­лученных данных и от опыта исследователя.

Функциональные методы исследования направлены на оценку сократительной и нервно-рефлекторной деятельности запиратель-ного аппарата прямой кишки, а также моторной, резервуарной и сенсорной функций ободочной и прямой кишки.

Для этих целей в настоящее время используются полиграфы, обеспечивающие многоканальную регистрацию давления с помо­щью перфузионных катетеров или системы баллончиков с компью­терным анализом данных.

С их помощью осуществляется профилометрия- одновремен­ная 6-канальная регистрация давления при автоматическом про­тягивании перфузионного катетера через анальный канал с после­дующим построением графика распределения давления в анальном канала (вектор-волюм). Методика позволяет оценить тоническую и сократительную активность отдельных сегментов анального сфинк­тера, выявить его нефункционирующие или, напротив, спастиче­ские участки. Кроме того, на полиграфе выполняется стандартная аноректальная манометрияс оценкой ректоанального рефлекса, резервуарной функции прямой кишки. Изучается чувствительность прямой кишки к наполнению, в том числе выявляется висцеральная гиперчувствительность, определяется коэффициент соответствия объема/давлению (compliance). Наряду с этим прибор дает возмож­ность оценить моторную функцию толстой кишки.

Электромиографические исследования мышц запирательного ап­парата проводятся на электромиографах МБН (Россия) и «Кейпойнт» (Дания) с компьютерным анализом данных. Оба прибора имеют в комплекте электроды для суммарной электромиографии наружного сфинктера. Кроме того, имеется возможность проводить оценку проведения возбуждения по пудендальным нервам с помощью внутри-ректальных электродов. Эта методика позволяет выявить признаки нейропатии в мышцах наружного сфинктера и тазового дна.

Оценка сократительной способности мышц анального сфинктера проводится с помощью сфинктерометрии.Для этой цели могут быть использованы различные по конструкции типы приборов, обеспечи­вающие регистрацию величины мышечных усилий сфинктера. Мы используем тензодинамический принцип регистрации. Оценивается величина тонического напряжения и максимального волевого со­кращения по двум направлениям: 3-9 и 6-12 ч. При анализе данных учитывается, что показатель тонического напряжения в большей сте­пени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а показатель максимального усилия - состояние мышц наружного сфинктера.

В настоящее время все большее внимание уделяется исследо­ванию микроциркуляторного русла.Впроктологии для этих целей используется лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК). С его помощью можно оценить состояние микроциркуляции в сли­зистой оболочке анального канала и прямой кишки, перианальной кожи.

Если обязательные методы обследования проктологического больного, включая ректоромано- и гибкую сигмоидоскопию, аноскопию, исследование зондом и проб с красителем, являются преро­гативой самого врача-колопроктолога, то биопсия, цитологическое исследование, ирриго-, колоноскопия и ультразвуковое исследо­вание выполняются соответствующими специалистами, которые должны быть в штате современной колопроктологической клиники. Аналогичный подход и к другим специальным методикам, таким как физиологические исследования моторики толстой кишки, функции анального сфинктера, бактериологические и копрологические ис­следования, сцинтиграфия и др.







Дата добавления: 2015-10-19; просмотров: 754. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2021 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия