Дополнительные методы исследования

Аноскопия. Исследование с помощью аноскопа применяется, глав­ным образом, для уточненной диагностики геморроя, выявления небольших новообразований, при воспалительных заболеваниях слизистой оболочки, а также для взятия биопсии и мазков. Для ле­чебных целей инструмент используют при склерозирующей тера­пии геморроидальных узлов или для неоперативного их лигирования, для введения лекарственных средств, при коагуляции полипов.

Аноскоп прост в работе. Безусловным остается правило: перед введением его в анальный канал проводят пальцевое ректальное исследование. Аноскопию можно выполнять при любых положениях обследуемого, но наилучшие условия для осмо­тра создаются при позиции пациента на спине на гине­кологическом кресле. Ин­струмент вводят круговым движением, легко, без на­силия. Исследование обыч­но не вызывает болевых ощущений. После удаления обтуратора производят не­обходимые манипуляции, осмотр осуществляют при выведении трубки аноско­па. Исследование аноскопом ампулярного отдела кишки малоинформативно, неудоб­но, и использовать его для этих целей нецелесообразно.

Не следует соблазняться просто­той выполнения аноскопии и приме­нять ее как самостоятельный метод эндоскопии прямой кишки во избе­жание грубых диагностических оши­бок.

Исследование ректальным зер­калом. Осмотр анального канала с помощью ректального зеркала - наи­более неприятная процедура для боль­ных. Необходимо ограничить приме­нение ректального зеркала пределами анального канала и применять его по специальным показаниям. Вместе с тем этот инструмент остается неза­менимым помощником хирурга при операциях по поводу многих заболеваний прямой кишки, а также для извлечения из ее просвета инородных тел.

Ректальное зеркало в сомкнутом состоянии бранш вводят в просвет кишки медленно и осторожно на всю длину, причем ма­нипуляция имеет сразу же целенаправленный характер, т. е. пло­скость смыкания бранш инструмента должна быть направлена на область патологического очага, выявленного или заподозренного при пальцевом исследовании. Для осмотра передней стенки аналь­ного канала ректальное зеркало вводят так, чтобы рукоятка его была обращена в противоположную сторону, при изучении задней стен­ки — наоборот. Основное правило проведения осмотра ректальным зеркалом: рукоятка инструмента должна быть всегда противопо­ложна изучаемой стенке анального канала. Зеркало извлекается из кишки при разведенном состоянии бранш, иначе, как правило, происходит ущемление тканей. Осмотр каждой стенки анального канала осуществляется поочередным введением смотровой части инструмента в просвет кишки.

Исследование запирательного аппарата прямой кишки. Для ориентировочного представления о функции удержания врач располагает следующими приемами: осмотр, пальцевое исследование анального канала и изучение анального рефлекса. Объективная оценка силы сфинктера заднего прохода производится сфинктерометрией.

Сфинктерометрия. Метод служит для объективной оценки со­стояния сфинктеров заднего прохода. Он дает возможность опреде­лить в количественном отношении тонус сфинктеров, максималь­ную силу их сокращения и показатель волевого усилия. Измене­ния показателей этих величин имеют определенное практическое значение. Величина тонического сокращения в большей степени характеризует функциональную способность непроизвольного (внутреннего) сфинктера, а показатель волевого усилия отражает преимущественно сократительную способность произвольного (на­ружного) компонента сжимающего аппарата.

Средние показатели сфинктерометрии у здоровых мужчин и женщин соответственно равны: тонус 600 и 500 г, максимальная сила 900 и 775 г, волевое усилие 300 и 275 г.

Однако следует помнить, что окончательная оценка функцио­нального состояния сфинктеров определяется с учетом клинических данных и показателей инструментального исследования. Оценка функций запирательного аппарата с помощью разных моделей сфинктерометров - необходимая часть полноценного обследова­ния проктологического больного.

Используя мультипроцессорный комплекс «Лоза-10», можно оценить функциональное состояние толстой кишки и анального сфинктера. С его помощью изучаются моторнографическая (баллонография) и электрическая активность толстой кишки, сокра­тительная способность анального сфинктера (сфинктерометрия, миография).

Одна из функций мультипроцессорного комплекса состоит в проведении электростимуляции моторной деятельности различных участков желудочно-кишечного тракта, в том числе и толстой киш­ки с анальным сфинктером (селективная электростимуляция).

Исследование зондом. Метод применяется для изучения осо­бенностей топографии свищей прямой кишки. С этой целью ис­пользуют металлический зонд с круглым утолщением на конце - пуговчатый зонд. Исследование зондом при наличии свища - обя­зательная процедура.

При локализации свищей на коже промежности зондирование следует проводить в положении больного на спине на гинекологи­ческом кресле. Пуговчатый зонд вводят в свищевой ход через на­ружное отверстие. Его продвигают в глубину свища настолько, на­сколько это возможно, соблюдая осторожность и избегая насилия. Следует помнить, что эта манипуляция часто бывает болезненной для пациента; кроме того, форсированное действие может привести к образованию ложного хода.

При зондировании необходимо получить следующую инфор­мацию: направление свищевого хода относительно стенки кишки, протяженность свища, наличие извилистости хода и полостей, уро­вень проникновения зонда в просвет кишки.

Важным фактом является обнаружение связи свищевого хода с просветом кишки. Наличие такого сообщения в зоне анального канала характеризует главную особенность хронического парапроктита. Отсутствие его ставит перед исследователем дополнительные диагностические задачи.

Принципиальное значение для лечения свищей прямой кишки имеет определение топографо-анатомических взаимоотношений между свищевым ходом и мышцами сфинктера. Эта задача решается с помощью зондо-пальцевого приема.

Зондо-пальцевое исследование. Сущность приема заключает­ся в определении толщины тканей между зондом, введенным в сви­щевой ход, и пальцем, находящимся в просвете анального канала. Чем толще слой тканей, тем больше данных за сложный вид свища, и наоборот, если толщина мостика тканей над зондом на уровне дистальной половины заднего прохода не превышает 1 см, можно быть уверенным в наличии простого свища.

Проба с красителем. Способ служит для распознавания, диф­ференциальной диагностики острых и хронических гнойных заболе­ваний прямой кишки, параректальной клетчатки и крестцово-копчиковой области, а также оказывает неоценимую помощь колопроктологу при оперативных вмешательствах.

Проба с красителем обычно используется при парапроктитах, эпителиальных копчиковых ходах, тератоидных образованиях клет­чатки таза и при других заболеваниях, осложненных образованием свищей.

В качестве красителя используют 1% раствор метиленового синего в небольшом объеме (от 0,5 до 1,5-2,0 мл). Нередко к нему добавляют 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:3.

Следует отметить, что проба с красителем позволяет не только четко контрастировать измененные ткани, но и действует антисеп­тически.

Методика применения способа проста, но имеет некоторые осо­бенности. Красящее вещество после предварительного осторожного (не сделать ложного хода!) зондирования вводят в свищ шприцем через его канюлю или тупую инъекционную иглу. При этом шприц плотно прижимают к тканям, окружающим свищевое отверстие.

Для распознавания связи свищевого хода с просветом кишки, т. е. для маркировки внутреннего отверстия, есть несколько при­емов. Для выявления локализации внутреннего отверстия свища в пределах анального канала в его просвет вводят марлевый тампон, а затем выполняют пробу. Результаты последней оценивают после удаления тампона из кишки, причем извлекать его надо, не меняя первоначального положения относительно стенок анального кана­ла. По пятну краски на марле судят о наличии свища и локализации его внутреннего отверстия.

При подозрении на сообщение свищевого хода с ампулярным отделом прямой кишки указанную пробу лучше всего проводить одновременно или последовательно с эндоскопией (ректороманоскопией).

Следует помнить, что положительный результат не всегда дости­гается при однократном исследовании. Обычно это встречается при диагностике хронического парапроктита. Поэтому в сомнительных случаях пробу с красителем необходимо повторять несколько раз.

Дополнительные специальные методы исследования

Биопсия. Прижизненное патоморфологическое изучение изменен­ных тканей толстой кишки позволяет решить многие взаимосвя­занные клинические вопросы. Прежде всего, этот метод важен для распознавания природы новообразований. Микроскопическое под­тверждение диагноза рака необходимо, чтобы избежать неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и добро­качественных опухолях. При гистологическом исследовании опухо­левой ткани определяют ее структуру и степень дифференцировки клеточных элементов, что укрепляет позиции врача в диагностике и позволяет правильно выбрать объем оперативного вмешательства.

Метод способен оказать врачу помощь при распознавании вос­палительных и функциональных заболеваний кишки. При воспа­лительных заболеваниях толстой кишки биопсия дает возможность объективно оценить степень выраженности патологического про­цесса в стенке кишки и контролировать эффективность проводи­мой терапии.

Забор тканей для микроскопии из дистальных отделов толстой кишки обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Биопсию осуществляют различными инструментами, составляющи­ми эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокаче­ственной опухоли ткань берут из ее края на границе с неизмененной слизистой оболочкой.

При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, кото­рые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек ткани фик­сируют в 10% растворе нейтрального формалина.

Следует помнить, что биопсия - хирургическая манипуляция, требующая аккуратности выполнения, контроля гемостаза и соот­ветствующей документации.

Обычно кровотечение из ложа удаленного участка опухоли или слизистой оболочки бывает небольшим и прекращается самостоя­тельно. При более интенсивном кровотечении его надо остановить прижатием марлевого шарика, который целесообразно смочить рас­твором перекиси водорода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же применить электрокоагуляцию.

Цитологическое исследование отделяемого с внутренней по­верхности кишки по своей информативности уступает гистологи­ческому методу, но в колопроктологической практике способ при­обретает особую ценность, если невозможно выполнить биопсию. С целью быстрого уточнения злокачественного поражения цитоди­агностика может оказать неоценимую помощь. В этом смысле метод следует применять как в стационарных, так и, особенно, в амбула­торных условиях.

Забор материала для цитодиагностики обычно производят через ректороманоскоп. Небольшим марлевым или поролоновым шари­ком на длинном инструменте, введенном в просвет кишки через тубус аппарата, берут отделяемое и переносят его на обезжиренное предметное стекло для последующего изучения.

Рентгенологическое исследование толстой кишки. Важное место в обследовании проктологического больного занимает изуче­ние состояния всей толстой кишки рентгенологическим методом. Наибольшую диагностическую ценность представляет ирригоско-пия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологическое ис­следование толстой кишки.

Этот метод имеет поисковое, диагностическое и дифференци­ально-диагностическое значение. При ирригоскопии должны обя­зательно использоваться следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой оболочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двойное контрастирование.

Тугое заполнение толстой кишки контрастной массой позволяет получить представление о форме и расположении органа, протяжен­ности кишки в целом и ее отделов, эластичности и растяжимости стенок кишки, а также выявить грубые патологические изменения и функциональное состояние баугиниевой заслонки. Степень опо­рожнения толстой кишки дает возможность представить характер функционального состояния различных ее отделов.

Изучение рельефа слизистой оболочки имеет наибольшее зна­чение для диагностики различных форм колитов, проявляющихся функциональными нарушениями и органическими изменениями стенок толстой кишки.

Двойное контрастирование - одна из наиболее информатив­ных методик выявления новообразований толстой кишки. Кроме того, эта методика уточняет состояние самой кишки - ее эластич­ность, подвижность.

Для выявления моторно-эвакуаторной активности толстой кишки применяется метод перорального приема бариевой взвеси с последующим периодическим (через 3, 9, 34, 48ч и т. д.) рентгено­логическим контролем за ее продвижением по толстой кишке.

Фистулография. Этот метод используется для распознавания и дифференциальной диагностики при заболеваниях аноректальной и крестцово-копчиковой областей при наличии свищей на коже.

Главная задача фистулографии заключается в выявлении направ­ления хода свища, его протяженности, разветвлений, образования полостей и взаимоотношений со смежными органами и тканями.

Для исследования применяют взвесь сернокислого бария, сергозин, кардиотраст, йодолипол и др. Непосредственное введение контрастного вещества в свищевой ход осуществляется колопроктологом в рентгеновском кабинете. Снимки выполняют в прямой и боковой проекциях. Оценка данных фистулографии производится рентгенологом.

Другие рентгенологические методики (париетография, лимфо-графия, ангиография) в колопроктологической практике применя­ются реже и по специальным показаниям.

Колоноскопия - важный метод диагностики заболеваний тол­стой кишки. Выполняется с помощью специального аппарата - колоноскопа, различных моделей которого в настоящее время доволь­но много.

Во многих странах это исследование выполняет колопроктолог, в России его проводит врач-эндоскопист, что делает применение колоноскопии еще более информативным. Колоноскопия, располага­ющая приспособлениями для фотографирования, выполнения биоп­сии и удаления различных патологических новообразований, явля­ется методом уточняющей диагностики заболеваний всей толстой кишки - от слепой до прямой. Каждому колопроктологическому больному следует выполнять колоноскопию при полипах прямой кишки и, тем более, при раке дистальных отделов толстой кишки, обнаруженных при ректороманоскопии. В этих случаях необходимо обследовать всю толстую кишку, чтобы не пропустить синхронные опухолевые или воспалительные изменения, расположенные выше уровня, который достигает жесткий ректоскоп или фибросигмоидоскоп. Следует учитывать, что ирриго- и колоноскопия не кон­курируют, а дополняют друг друга. Колоноскопия незаменима для диспансерного наблюдения за больными после удаления полипов, после консервативного лечения язвенных колитов и особенно для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.

Ультразвуковое исследование. Современная ультрасонография является ценным методом диагностики колоректального рака, по­зволяет оценить степень его распространения, судить о наличии метастазов в печени и лимфатических узлах. Использование эндоректального датчика и ультразвуковой колоноскопии позволяет расширить возможности объективной диагностики.

Оценка состояния внешне доброкачественных аденом, опре­деление опухолевой инвазии кишечной стенки при раке, а также оценка состояния околокишечных лимфатических узлов могут быть осуществлены при выполнении ультразвуковых исследований пря­мой и ободочной кишки.

Интраоперационная ультрасонография является методом, по­зволяющим с большой достоверностью (при комплексном приме­нении с трансабдоминальным УЗИ) определить распространенность злокачественного процесса, провести дифференциальную диагно­стику очаговых образований в печени. Точность диагностики интра-операционной ультрасонографии при метастатическом поражении печени у больных раком толстой кишки составляет 99,2 %.

Комбинированное применение двух методик ультразвукового исследования (через переднюю брюшную стенку и эндоректально) помогает провести дифференциальную диагностику воспалитель­ных и опухолевых процессов в прямой кишке (дистальный неспе­цифический колит - рак).

При остром парапроктите ультразвуковое исследование на до-операционном этапе дает возможность диагностировать ранние про­явления воспалительного процесса в клетчатке, внутреннее отверстие свища, расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктеров, вовлечение стенки прямой кишки. Для этих целей ис­пользуют также чреспромежностный доступ наряду с применяемыми эндоректальным и трансабдоминальным. Все выше перечисленное в одинаковой степени относится к диагностике хронического парапроктита (свища прямой кишки).

Высока разрешающая способность ультразвука в диагностике внеорганных опухолей параректальной клетчатки, которые могут симулировать опухоль прямой кишки. Точность диагностики со­ставляет 90 %.

При исследовании через переднюю брюшную стенку опреде­ляются размеры образования, расположение верхнего полюса, что важно для выбора операционного доступа, выявляются взаимоотно­шения с тазовыми отделами мочеточников, мочевым пузырем.

С помощью эндоректальной ультрасонографии возможна диа­гностика небольших образований, более точная топическая диагно­стика по отношению к леваторам, а также определение прорастания опухолью стенки прямой кишки.

Ультрасонография является методом, который позволяет без существенной подготовки и больших технических трудностей опре­делить состояние прямой кишки и соседних органов, что особенно важно для диагностики воспалительных заболеваний (язвенный колит, болезнь Крона), дивертикулярной болезни и др. Точность диагностики зависит во многом от правильной интерпретации по­лученных данных и от опыта исследователя.

Функциональные методы исследования направлены на оценку сократительной и нервно-рефлекторной деятельности запиратель-ного аппарата прямой кишки, а также моторной, резервуарной и сенсорной функций ободочной и прямой кишки.

Для этих целей в настоящее время используются полиграфы, обеспечивающие многоканальную регистрацию давления с помо­щью перфузионных катетеров или системы баллончиков с компью­терным анализом данных.

С их помощью осуществляется профилометрия - одновремен­ная 6-канальная регистрация давления при автоматическом про­тягивании перфузионного катетера через анальный канал с после­дующим построением графика распределения давления в анальном канала (вектор-волюм). Методика позволяет оценить тоническую и сократительную активность отдельных сегментов анального сфинк­тера, выявить его нефункционирующие или, напротив, спастиче­ские участки. Кроме того, на полиграфе выполняется стандартная аноректальная манометрия с оценкой ректоанального рефлекса, резервуарной функции прямой кишки. Изучается чувствительность прямой кишки к наполнению, в том числе выявляется висцеральная гиперчувствительность, определяется коэффициент соответствия объема/давлению (compliance). Наряду с этим прибор дает возмож­ность оценить моторную функцию толстой кишки.

Электромиографические исследования мышц запирательного ап­парата проводятся на электромиографах МБН (Россия) и «Кейпойнт» (Дания) с компьютерным анализом данных. Оба прибора имеют в комплекте электроды для суммарной электромиографии наружного сфинктера. Кроме того, имеется возможность проводить оценку проведения возбуждения по пудендальным нервам с помощью внутри-ректальных электродов. Эта методика позволяет выявить признаки нейропатии в мышцах наружного сфинктера и тазового дна.

Оценка сократительной способности мышц анального сфинктера проводится с помощью сфинктерометрии. Для этой цели могут быть использованы различные по конструкции типы приборов, обеспечи­вающие регистрацию величины мышечных усилий сфинктера. Мы используем тензодинамический принцип регистрации. Оценивается величина тонического напряжения и максимального волевого со­кращения по двум направлениям: 3-9 и 6-12 ч. При анализе данных учитывается, что показатель тонического напряжения в большей сте­пени характеризует состояние внутреннего сфинктера, а показатель максимального усилия - состояние мышц наружного сфинктера.

В настоящее время все большее внимание уделяется исследо­ванию микроциркуляторного русла. Впроктологии для этих целей используется лазерный анализатор капиллярного кровотока (ЛАКК). С его помощью можно оценить состояние микроциркуляции в сли­зистой оболочке анального канала и прямой кишки, перианальной кожи.

Если обязательные методы обследования проктологического больного, включая ректоромано- и гибкую сигмоидоскопию, аноскопию, исследование зондом и проб с красителем, являются преро­гативой самого врача-колопроктолога, то биопсия, цитологическое исследование, ирриго-, колоноскопия и ультразвуковое исследо­вание выполняются соответствующими специалистами, которые должны быть в штате современной колопроктологической клиники. Аналогичный подход и к другим специальным методикам, таким как физиологические исследования моторики толстой кишки, функции анального сфинктера, бактериологические и копрологические ис­следования, сцинтиграфия и др.