ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Разнообразные острые гнойные хирургические ааболевания различных органов и тканей составляют около 1/3 всех больных, нуждающихся в хирургической помощи. По поводу гнойных за­болеваний кожи и подкожной клетчатки проводится около 60% всех амбулаторных хирургических вмешательств. За последнее время отмечается повсеместное увеличение частоты раневых ин­фекций.

Это обусловлено:

1) увеличением числа пожилых больных;

2) появлением бактерий, резистентных с антибиотиками;

3) снижением антибактериального иммунитета под влиянием применения некоторых антибактериальных средств и других ле­чебных препаратов;

4)увеличением числа носителей патогенных микробов.
Поэтому своевременное распознавание, рациональное лечение и профилактика этих многочисленных и разнообразных заболе­ваний имеет большое практическое значение в повседневной дея­тельности хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений.

Воспалительные гнойные процессы кожи и подкожной клет­чатки вызываются многими патогенными микроорганизмами: наи­более частыми возбудителями гнойных заболеваний являются стафилококки (золотистый, белый, лнмонно-желтый) и стрепто­кокки (гемолитический, зеленящий, негемолитический). Нередко гнойные процессы кожи и подкожной клетчатки вызываются па­лочкой сине-зеленого гноя, кишечной палочкой, протеем. Присо­единения протея придает воспалительному процессу гнилостный характер.

Инфекционный процесс в тканях может проявляться в 2-х формах - инвазивной, распространяющейся в тканях организма, и сопровождающейся локальными и общими проявлениями, и неинвазивной - проявляющейся поверхностными нагноениями без распространения в ткани.

Локальный воспалительный процесс, развивающийся в тканях, характеризуется стадийным развитием и проходит серозно-инфильтративную фазу воспаления или целлюлит, которая опреде­ляется лейкоцитарным инфильтратом, капиллярной дилятацией и быстрым размножением микробов. При прогрессировании мест­ный процесс переходит в гнойно-деструктивную фазу с разруше­нием тканей и образованием гноя.

Клиническая характеристика местного воспалительного про­цесса выражается в повышении температуры и гиперемии зоны поражения, появления отека тканей и уплотнения вокруг зоны воспаления. Боль и напряжение в очаге прогрессивно нарастают, что приводит к нарушению функции пораженной зоны или части тела. При нагноении образующееся скопление гноя ведет к появ­лению симптома флюктуации и размягчения на месте некроза тканей в гнойном очаге.

Инвазивная инфекция ведет к вовлечению в гнойный процесс соседних и глубжележащих участков, сопровождается общими инфекционными проявлениями. Ряд местных и общих факторов может способствовать развитию инфекции.

Общие факторы:

1) пожилой возраст больных;

2) хронические заболевания системного характера (атероскле­роз, диабет и др.);

3) снижение функции фагоцитов в результате уменьшениякровотока, повреждения клеток крови, применения стероидов и цитостатиков, нарушенного питания;

4) снижение активности сывороточных факторов и, прежде всего, специфических антител и комплемента.

Местные факторы:

1) значительная степень зараженности, ведущая к увеличению количества бактериальных токсинов;

2) высокая патогенность бактерий, находящихся в очаге, обу­словленная как их вирулентностью, так и биохимическим процес­сом в ране, наличие мертвых тканей и инородных тел в ране;

3) локализация раны определяет специфику микробного пейзажа, а особенности кровоснабжения влияют на заживление;

4) неправильное лечение.

Наиболее ярким признаком, свидетельствующим о распрост­ранении инфекции, является значительное ухудшение общего со­стояния и психоэмоционального тонуса больных, сопровождающе­еся выраженным лихорадочным синдромом. Гнойно-резорбтивная лихорадка сопровождается рядом общих опасных для жизни ос­ложнений; циркуляторные нарушения, интоксикация, дегидрата­ция, нарушения водно-электролитного баланса, гиповитаминоз.

Местно осложненному течению инфекционного процесса соот­ветствует присоединяющийся лимфагит, лимфаденит, тромбофле­бит. Особенности развития инфекционного процесса определяют и объем лечебных мероприятий.

Рациональное лечение ран - одна из наиболее острых и сложных проблем, эффективное решение которой будет искать еще не одно поколение врачей. Изменяющиеся представления о раневом процессе, динамичное развитие хирургии и антимикробной химиотерапии постоянно предъявляют новые требования к алгоритмам лечения раневой инфекции.

Огромный клинический опыт, накопленный хирургией в лечении ран и раневой инфекции, свидетельствует о том, что эффективные вначале способы лечения в процессе их применения снижали свою активность. Широкое применение антибиотиков привело к возникновению таких сложных проблем, как изменение биологических свойств микробной клетки с появлением резистентных штаммов и последующим изменением этиологической структуры возбудителей хирургической инфекции. Не менее важной причиной, осложняющей лечение хирургических инфекций, следует считать отмечаемые в последние годы неблагоприятные изменения иммунобиологической реактивности макроорганизма под воздействием техногенных факторов внешней среды. Указанные причины способствуют увеличению числа больных гнойно-воспалительными заболеваниями и послеоперационными осложнениями.

Хирургическое лечение и медика­ментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их мож­но рассматривать только как допол­няющие друг друга компоненты комп­лексной терапии гнойной раны. В большинстве случаев лишь адек­ватное оперативное лечение может обеспечить необходимые предпосылки для оптимального течения заживле­ния раны - устранение гнойного оча­га, создание нормальных условий для оттока раневого отделяемого, умень­шение общей интоксикации. Однако, полное удаление некротических тканей при хирургической обработке невозможно, о чем свидетельствует опыт многих хирургов. Поэтому большое значение имеют дополнительные методы их обработки. Как эффективные методы борьбы с раневой инфекцией используются вакуум–терапия, промывание ран пульсирующей струей жидкости, трансмембранный раневой диализ, ультразвуковая кавитация, лазерное излучение, монохроматическая световая терапия и др.

Принципы активного лечения гнойных ран, разработанные в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Светухин A.M., 2003) также включают:

- общую и местную антибактериальную терапию с учетом аэробного и анаэробного компонентов раневого процесса;

- назначение иммунных препаратов по данным лабораторного контроля иммунологических показателей;

- дренирование раны с помощью перфорированного силиконового дренажа с последующим длительным промыванием раны растворами антисептиков.

Современные правила назначения антибактериальных препаратов требуют учета: 1) специфики выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам; 2) особенностей антибиотика (фармакокинетика, в том числе при ряде заболеваний печени и почек, влияющих на клиренс; токсичность; вероятность лекарственного взаимодействия и совместимость с другими антибактериальными средствами). Однако в большинстве случаев, прежде чем в результате бактериологического исследования идентифицируется возбудитель инфекции и определится его чувствительность к тому или иному препарату, врач руководствуется эмпирическим выбором антибиотика. Правильно сделанный эмпирический выбор во многом определяет успех последующего лечения. Перспективным направлением в лечении гнойно-воспалительных заболеваний является использование иммунных препаратов, направленных на пассивное повышение или активную стимуляцию специфического антибактериального иммунитета.

Так, при развитии локального воспалительного процесса все мероприятия направлены на зону очага, при инвазивном характере инфекции объем лечебных ме­роприятий расширяется и включает коррегирующую терапию, специфическую терапию и антибактериальное лечение. Профилак­тическое применение антибиотиков в настоящее время следует считать ошибочным. Первоочередным мероприятием в лечении воспалительного очага является создание максимального покоя для снятия боли. Местное применение холода целесообразно в на­чале развития воспалительного процесса, уменьшает и ограничи­вает воспаление. При стабилизации воспалительного процесса на стадии серозного инфильтрата целесообразно назначение влаж­ного тепла, которое усиливает защитные силы организма и может способствовать стиханию воспаления. При наличии очагов некроза применение тепла, благодаря усилению экссудации спо­собствует быстрому абсцедированпю инфильтрата и ускоряет показания к хирургическому лечению. Главной целью хирургиче­ского лечения является вскрытие локализованных скоплений гноя. На сформировавшиеся абсцессы антибиотики почти не дей­ствуют, поэтому своевременное вскрытие предупреждает развитие осложнений. В то же время ранний разрез на стадии целлюлита может быть вредным, так как он повреждает сосуды, открывает новые ворота для инфекции.

Исключением могут быть флегмоны с быстрым распростране­нием воспалительного процесса без образования защитного барь­ера. Иногда болезненный очаг определяется по локализованному болезненному участку без флюктуации. При проведении разреза необходимо не только вскрыть очаг, но также иссечь некротизированную клетчатку, разрушить все перегородки и вскрыть все затеки гноя. Длина разреза должна соответствовать размеру оча­га и обеспечивать дренирование до полного заполнения дефекта грануляционной тканью, непрерывное отхождение экссудата обес­печивается дренированием перчаточной резиной или нипельными дренажами. Лишь при поверхностных гнойниках оправдано при­менение марлевой турунды. Проточно-промывной метод трудо-' емок для поликлинического приема, но во время повторных пе­ревязок можно применять фракционное промывание антисептиков или антибиотиков.

В случае осложненного течения инфекции больных обычно направляют в стационар, но на догоспитальном этапе следует учесть, что лечебные мероприятия должны складываться из на­значения высококалорийной диеты с повышенным содержанием белка, применения кардиотропных и детоксикационных препара­тов, назначения витаминов.

Специфическая терапия направлена на стимуляцию защитных иммунологических механизмов. Из методов пассивной иммуниза­ции в поликлинике применено введение антистафилококкового гамма-глобулина, возможно местное применение антистафилокок­ковой плазмы.

Из методов активной иммунизации применяется стафилокок­ковый анатоксин в возрастающих дозах: 0,1-0,3-0,5-0,7-1,0-1,2-1,7-2,0 мл с интервалом в 3-4 дня.

Применение антибиотиков играет решающую роль только при инфекции, проявляющейся диффузным целлюлитом. Антибиотикотерапия ведется до появления абсцесса. Назначение антибиоти­ков при воспалительных процессах, требующих оперативного ле­чения, не показано. Первичное назначение антибиотиков показа­но при:1) роже;

2) гнойном поражении суставов;

3) остеомиелите;

4) фурункулах лица и головы.

В дополнение к хирургическому вмешательству антибиотики назначаются:

1) при лимфангоите и лимфадените;

2) при дальнейшем прогресснровании процесса, несмотря на достаточное открытие раны.

При отсутствии сведения о чувствительности микрофлоры в поликлинике с успехом могут применяться полусинтетические ан­тибиотики, более устойчивые к пеницилиназе, дающие меньшее количество аллергических осложнений.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волося­ного фолликула и сопутствующей ему сальной железы с вовле­чением в процесс окружающей подкожно-жировой клетчатки. За­болевание в большинстве случаев не сопровождается существен­ным нарушением общего состояния больного. Изредка наблюда­ются грозные осложнения и плохие исходы, особенно при лока­лизации на верхней губе и в области носа. Фурункулезом чаще нсего поражаются подростки в период полового созревания. Под­вержены этому заболеванию также люди в старческом возрасте, у которых имеют место эндокринные нарушения (диабет). Прак­тически фурункул может развиться на любом участке тела, снаб­женном волосяным покровом. Обычная локализация - лицо, шея, поясничная область и конечности. Заболевание начинается с легкого зуда, жжения. Продолжительность начальных явлений -1-2 дня. Общее самочувствие больного при этом не наруше­но. Затем в течение нескольких часов возникает боль, болезнен­ность и отек. На фоне местных воспалительных изменений в цент­ре появляется гнойно-некротический стержень. Часто над гнойно-некротическим стержнем имеется отслоение эпидермиса в виде везикулы, наполненной геморрагическим содержимым (при боль­шой примеси крови почти черного цвета). После удаления отсло­енного эпидермиса и очищения подлежащих тканей на фоне ярко-красного отечного сосочкового слоя кожи отчетливо видно отвер­стие, соответствующее верхушке гнойно-некротического стержня. Лечение. В самом начале развития фурункула эффективно применение гормоносодержащих мазей с антибиотиками и физиоте­рапевтических процедур (местно применяется УВЧ или ультра­фиолетовое облучение в эритемной дозе). В случаях рецидивиру­ющего фурункулеза показана специфическая терапия с использо­ванием антистафилококкового гамма-глобулина или стафилокок­кового анатоксина в возрастающих дозах. Необходимо исклю­чить наличие у больного диабета.

При Абсцедировании фурункула показано оперативное лече­ние. Категорически запрещаются выдавливания фурун­кула и массаж в области воспаления. При повышении температу­ры и недомогании следует рекомендовать строгий постельный ре­жим. Больных с фурункулами верхней губы и носогубного ''тре­угольника госпитализируют в обязательном порядке. При нали­чии отека, особенно верхнего века, госпитализируют санитарным транспортом на носилках.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление группы волосяных фолликулов и сопутствующих им сальных желез с об­разованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки, в результате чего возникает общее гнойно-некротическое воспале­ние пораженной области. Особенностью карбункула является зна­чительный по протяженности некроз кожи, заключенный между отдельными пораженными фолликулами - некротизированные участки кожи напоминают соты. Не менее характерным является быстро прогрессирующий некроз глубже расположенных тканей, распространяющийся на фасции и мышцы. Очень неблагоприятно протекает карбункул у страдающих диабетом.

В месте поражения (шея, спина, ягодичная область) имеется массивный инфильтрат багрово-синего цвета (при пропитывании кровью центральные участки могут быть почти черными) с от­дельными, желтыми точками в центре. Через 7-10 дней наступа­ет перфорация над гнойно-некротическими стержнями с отхождением большого количества гноя и отторжением некротизированной кожи, иногда на значительном протяжении. Внешний вид карбункула на этой стадии сравнивают с сотообразной язвой. С момента отхождения гноя, при отсутствии осложнений, самочув­ствие больного быстро улучшается, температура снижается до нормы. При карбункуле имеют место выраженные общие явле­ния. Процесс заживления протекает медленно и требует иногда пластического замещения образовавшегося дефекта мягких тка­ней. Лечение карбункула проводится в стационарных условиях, на догоспитальном этапе необходимо начинать антибактериаль­ную терапию. При получении данных о чувствительности - вве­дение антибиотиков в соответствии с полученным результатом об­легчает отхождение сульфаниламидные и нитрофурановые препа­раты, внутримышечное введение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин по 0,005 г 2 раза в сутки. Витамины). Специфическое лечение: стафилококковый анатоксин, антистафи­лококковый гамма-глобулин, гипериммунная антистафилококко­вая плазма. Обязательно лечение сопутствующих заболеваний, в частности диабета. Постельный режим и иммобилизация пора­женной области. При карбункулах лица запрещены жевание (назначается жидкая пища) и разговор. Местное сухое тепло, УВЧ, УФО.

В начальном периоде абортивное течение может быть достиг­нуто применением рентгенотерапии. При этом любые физиотера­певтические процедуры должны быть исключены. При безуспеш­ном консервативном лечении в течение 2-3 дней и нарастании интоксикации показано оперативное вмешательство.

Операция при карбункуле имеет некоторые особенности. Если при фурункулах достаточно рассечь кожу над гнойником, то кар­бункул должен быть рассечен до неповрежденных тканей. Обыч­но прибегают к крестообразному разрезу или к разрезу в виде буквы Н на всю глубину и ширину инфильтрата. Все операции на Карбункулах следует производить только в условиях общего обезболивания (кратковременный наркоз фторотаном, барбиту­ратами, эпонтолом). Операции выгоднее проводить с использо­ванием электрохирургических способов или лазерного луча. Пе­ред пересадкой кожи несколько сеансов УФО, тампоны с трипси­ном или химотрипсином. Порошок салициловой кислоты помо­гает быстрому очищению раны. При карбункулах применяется консервативное лечение. Профилактикой фурункулов и карбунку­лов служат общегигиенические мероприятия и уход за кожей. Обязательно лечение диабета.

Гидраденит - острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей. Встречается чаще в молодом возрасте. Мо­жет протекать в двух вариантах: с абсцедированием и без абсцедирования. В отличие от фурункула не бывает некротического стержня. Заболевание начинается с жжения и небольшой болез­ненности в подмышечной области, которые, постепенно. усилива­ясь, в течение нескольких дней приводят к появлению одного пли нескольких инфильтратов 1-3 см в диаметре. Обычно ин­фильтраты имеют коническую форму, спаяны с кожей, но более или менее подвижны по отношению к подлежащим тканям. Ди­агноз ставится на основании характерной локализации, малой болезненности и спаянности инфильтрата с кожей. Лечение: ан­тибиотики. Туалет подмышечной впадины, мазевые повязки, син-томицнновая эмульсия (5-10%). Фиксация перевязочного мате­риала достигается применением колосовидной повязки. Раннее назначение УФО и УВЧ на подмышечную область способствует обратному развитию гидраденита. При упорном течении может быть назначена локальная рентгенотерапия, разрушающая пото­вые железы и препятствующая повторению заболевания. Для профилактики рецидивов можно смазывать кожу 5% таниновым спиртом.

Показания к операции; абсцедирование, флегмона, длитель­ное упорное лечение.

Рожа - острое серозно-экссудативное воспаление кожи или слизистой оболочки. Инфекционное заболевание с относительно низкой контагиозностыо. Возбудителем рожи является патоген­ный стафилококк из группы А. Классификация рожи по харак­теру воспаления:

1) эритематозная;

2) буллезная (пустулезная);

3) флегмонозная;
4) гангренозная.

По клиническим особенностям:

а) острая;

б) рецидивирующая;

в) мигрирующая.

Процесс ограничивается собственно кожей и не распространя­ется на подкожную клетчатку. Буллезная форма рожи при появ­лении в пазырях мутного гнойного содержимого носит название пустулезной. Иногда содержимое может принимать черную ок­раску, связанную с пропотеванием крови (геморрагическая фор­ма). Рожа чаще всего локализуется на одном участке тела. Если область поражения смещается, исчезая на одних участках и пе­реходя на другие, то рожу называют мигрирующей. В первые дни болезни общие явления преобладают над местными. Рожистое воспаление протекает бурно, с повышением температуры до 40- 41^оС, головной болью, рвотами, ознобами. Местные признаки пер­вые 3 дня могут быть вообще не выражены или едва заметны. Это создает большие диагностические трудности. Далее появля­ется красное пятно с четко оборванными краями.

Прогноз заболевания обычно благоприятный. Возможны реци­дивы рожи с последующим развитием слоновости конечностей. Лечение в стационарных условиях, обычно в инфекционном отде­лении. При флегмонозной и гангренозной формах в гнойном хи­рургическом отделении. Для уменьшения напряжения тканей ли­ца применяются мази с антибиотиками, ультрафиолетовое облу­чение. В экстремальных условиях в экспедициях допустимо об­жигание (методика объясняется и показывается в перевязочной). При лечении рожи эффективно внутримышечное введение пени­циллина из расчета 500 000 ЕД 4-6 раз в сутки в зависимости от тяжести процесса. При лечении рожи также весьма эффектив­ны сульфаниламиды, в частности, белый стрептоцид, сальфапиридазин, сульфадиметоксин. Для предупреждения рецидивов необ­ходимо лечить возможные источники инфекции.

Эризипелоид - острое инфекционное заболевание кожи и_г реже суставов, вызываемое палочкой свиной рожи. Встречается среди населения, занятого обработкой рыбы и мяса. Связано с микротравмами (обычно рыбьей костью). Через несколько дней на тыльной стороне основных фаланг пальцев появляется пятно розового цвета, иногда с несколько приподнятыми краями, интен­сивный зуд и жжение, сопровождаются нерезко выраженными яв­лениями артрита со стороны расположенных вблизи суставов. В отличие от рожи при эризипелоиде окраска кожи бледнее, нару­шения общего состояния больного отсутствуют. Лечение мест­ное: иммобилизация, футлярная новокаиновая блокада по Виш­невскому, повязки с мазью Вишневского. Общее лечение заключа­ется во введении специфической сыворотки с дозе 10-20 мл в зависимости от тяжести течения и в пенициллинотерапии (внутри­мышечно 800 000 - 1 000 000 ЕД ежедневно в течение 7- 10 дней).

Абсцесс - гнойное расплавление тканей, быстро ограничива­ющееся к периферии защитным барьером из грануляций. Этиоло­гия разнообразна. Заболевание может быть вызвано любым гное­родным возбудителем или их ассоциацией с гнилостной микро­флорой. Наиболее частыми возбудителями являются стафило­кокк, стрептококк, кишечная палочка, протей и пр. Существу­ют безмикробные формы абсцессов, вызванные химическими ве­ществами, например, керосином. Может возникнуть абсцесс и при введении концентрированных растворов некоторых лекарственных препаратов - магния сульфата, кальция хлорида. Постинъекци­онные абсцессы располагаются чаще в ягодичных областях после введения гипертонических растворов.

Классификация абсцессов определяется.: характером возбуди­теля (стафилококковый, стрептококковый и т. п.); локализацией (поверхностный, глубокий); пораженным органом (абсцесс мозга, легкого, межкишечный); соседством с органом - источником ин­фицирования (одонтогенный, перитонзиллярный, параректальный), способом проникновения инфекции (раневой, послеопера­ционный, постинъекционный), длительностью существования или характером воспалительного процесса (острый, подострый, хрони­ческий), глубиной проникновения (кожный, подкожный, межмы­шечный и др.).

Клиническая картина характеризуется общими и местными проявлениями. К общим относится лихорадка, в начале заболе­вания постоянного, а позднее - послабляющего или изнуряюще­го типа. Последний считается характерным для начинающегося тазмягчения инфильтрата. Лихорадка сопровождается учащением лульса, одышкой, головными болями, интоксикацией. Выражены слабость, озноб и проливной пот. При исследовании крови отме­чают лейкоцитоз нейтрофильного типа со сдвигом влево, увели­чение СОЭ до 40-60 мм/ч и более умеренную гипохромную ане­мию; токсическую зернистость нейтрофиллов. В моче появляется небольшое количество белка, лейкоциты и эритроциты.

Местные признаки заболевания при поверхностной локализа­ции абсцесса сводятся к классическим местным признакам вос­паления (краснота, припухлость, местное повышение температу­ры, боль и нарушение функции). Признак абсцедирования — флюктуация. При глубоком расположении гнойника флюктуация может быть мало заметна пли же вообще отсутствует. Остальные признаки абсцесса зависят от особенностей локализации гнойни­ка и фона, на котором возникло заболевание.