Микоплазмозы

К микоплазмозам относятся заболевания, вызываемые различными видами микоплазм, характеризующиеся поражением органов дыхания, мочеполовой и других систем.

Исторические сведения. Существование отдельного рода микроорганизмов Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae известно сравнительно давно (1929). Однако их значение, как этиологических агентов инфекционных болезней человека установлено сравнительно недавно. Первоначально появились предположения о возможности причастности микоплазм к возникновению негонококкового уретрита, основанные на их выделении из полового тракта людей (1937). Лишь в 60^е годы было доказано, что Т-микоплазма (U.urealyticum), а затем и M.hominis способны вызывать уретрит. В это же время (1962) было установлено, что возбудитель т.н. первичной атипичной пневмонии – "агент Итона" является микоплазмой, названной M.pneumoniae. В 90^е годы установлено, что кроме упомянутых также может вызывать болезни людей М.genitalis.

Этиология. Микоплазмы – микроорганизмы, отличающиеся небольшими размерами (150-220 нм), выраженным полиморфизмом особей из-за отсутствия у них ригидной клеточной стенки, потребностью в холестерине, ростом на бесклеточной среде, чрезвычайно простой организацией клетки, имеющей минимальное количество органелл (цитоплазматическую мембрану, похожую на таковую у эукариот, прокариотный нуклеотид и рибосомы), разнообразием форм репликации, имеющих аналоги с L-формами бактерий, зависимостью их жизненного цикла и метаболизма от клеток хозяина, с которым они связаны, способностью персистировать и паразитировать на мембранах клеток и клеточных стенках хозяина, тропизмом к строго-определенным тканям, чувствительностью к тетрациклинам, а некоторые – и к макролидным антибиотикам. Согласно одной из наиболее подтверждаемых фактами точек зрения микоплазмы эволюционировали от общего с грамположительными микробами предка. Из более чем 40 видов встречающихся в природе микоплазм 12 выделяют от людей. Из них 5 – M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalis, M.incognitos и U.urealyticum – патогенны для человека. U.urealyticum первоначально были названы Т-штаммом, что обусловлено их более мелкими размерами, чем других микоплазм. Однако в последующем выяснилось, что при соблюдении оптимальных условий культивирования они приближаются к размерам классических микоплазм. Наиболее характерными свойствами U.urealyticum являются способность гидролизовать мочевину и продуцировать фермент протеазу, вызывающую деградацию JgA человека. В настоящее время известно 16 серотипов U.urealyticum, которые разделены на 2 серогруппы.

M.pneumoniae – поражает органы дыхания, M.hominis, M.genitalis, U.urealyticum – мочеполовую систему, а M.incognitus вызывает системное заболевание в основном у ВИЧ-инфицированных.

Эпидемиология. Источником M.pneumoniae, M.hominis, M.genitalis, M.incognitos и U.urealyticum является человек – больной микоплазмозом или здоровый носитель микробов.

M.pneumoniae передается преимущественно воздушно-капельным путем. Инфицированию способствует скученное размещение людей, находящихся в организованных коллективах. За 2-3 мес пребывания в них у половины лиц происходит выраженный рост уровня антител к M.Pneumoniae. Этот микроб является этиологическим фактором 10-25% острых респираторных заболеваний и 6-25% - пневмоний. Чаще страдают дети, подростки и люди молодого возраста. В целом, заболеваемость носит цикличный характер. Ее повышение в различных странах и регионах регистрируются каждые 3-5 лет. Также отмечается рост заболеваний в период эпидемий гриппа, связанный с активацией путей передачи возбудителя и иммунодепрессивным действиям вируса этого заболевания на людей.

Встречающиеся случаи эпидемий респираторного микоплазмоза развиваются медленно и текут длительно - в течение 6-12 мес, что объясняется сравнительно низкой контагиозностью микроба. В этот период значительно увеличиваются удельный вес больных с пневмонией (до 3-4%). M.hominis, M.genitalis, и U.urealyticum передаются половым путем. В связи с этим они чаще всего встречаются у людей сексуально активного возраста, являясь этиологическими агентами 25-40% хронических баланопоститов, уретритов, более 20% простатитов, частой причиной хронических вагинитов, цервицитов, кольпитов, эрозий шейки матки, сальпингитов, эндометритов, внематочной беременности, патологического течения беременности (невынашивания плода, преждевременных родов и др.), болезней новорожденных (интерстициальной пневмонии, гломерулонефрита, гидроцефалии, менингита, пороков развития и т.д.), бесплодия и т.д.

Патогенез и патологическая анатомия. Воздушно-капельный механизм распространения M.рneumoniae обусловливает инфицирование людей через слизистую дыхательных путей. Являясь мембранными паразитами, микоплазмы фиксируются к эпителиальным клеткам и на их поверхности осуществляют свою жизнедеятельность. Инфекционный процесс протекает в латентной или манифестной формах. В первом случае отсутствуют какие-либо признаки поражения организма, однако отмечается формирование иммунитета. Во втором – прикрепившись к эпителиальным клеткам респираторного тракта особи M.рneumoniae повреждают реснички, оказывают цитопатическое действие, ведут к слущиванию клеток в просвет бронхов. Фагоцитированные макрофагами особи M.рneumoniae остаются жизнеспособными в вакуолях клеток. Микоплазменные антигены вызывают пролиферацию лимфоцитов, проявляющуюся образованием моноцитарно-лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и бронхов, сопровождающихся отеком слизистой дыхательных путей, утолщением межальвеолярных перегородок, костальной и междолевой плевры. В мелких сосудах образуются тромбы, сопровождающиеся в отдельных случаях образованием очагов ишемии и некроза ткани.

Микробные клетки обладают способностью преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать менингит и менингоэнцефалит. Тяжесть и характер клинических проявлений респираторного микоплазмоза определяются в наибольшей степени вирулентностью возбудителя и потенциалом иммунологической защиты и неспецифической резистентности макроорганизма. Наличие в M.рneumoniae поверхностных антигенов, перекрестно реагирующих с антигенами тканей организма людей – легких, головного мозга, гладких мышц, лейкоцитов и эритроцитов сопровождается формированием аутоиммунных и иммунопатологических реакций в организме больных. С ними связывается возможность развития сыпи, тромбоза сосудов, миокардитов, перикардитов, неврологических осложнений, артритов.

Половой путь распространения M.hominis, M.genitalis и U.urealyticum обуславливает инфицирование слизистой мочеполового тракта. Инфекционный процесс также протекает в латентной или в манифестной формах. Манифестно-протекающий мочеполовой микоплазмоз сопровождается преимущественно местной воспалительной реакцией без проникновения возбудителей заболевания за пределы ворот инфекции.

Симптомы и течение заболеваний, вызываемых M.pneumoniae. Продолжительность инкубационного периода составляет от 4 до 25 суток. Заболевание протекает в форме острого респираторного заболевания или пневмонии.

Острые респираторные заболевания. Чаще всего ими болеют студенты и военнослужащие в первые 3 месяца после поступления в коллективы. Инкубационный период продолжается 4-8 суток. Обычно заболевание протекает по типу фарингита или ринофарингита. Температура тела повышается до субфебрильного уровня, развивается умеренно выраженная интоксикация в виде незначительной общей слабости. При рините отмечают серозные выделения из носовых ходов, умеренную их заложенность, а при фарингите – першение или боль в горле при глотании (исчезающую на некоторое время после приема теплого питья), гиперемию, отечность и небольшую зернистость слизистой мягкого неба, язычка, небных дужек, задней стенки глотки, поверхности небных миндалин. Эти изменения продолжаются до 5-7 дней. Реже заболевание протекает по типу ларингофарингита, ларинготрахеита, или трахеобронхита. В этих случаях температура тела повышается до 38,1-39,0 градусов. Интоксикация характеризуется выраженной слабостью, нарушением аппетита, умеренно выраженными мышечными болями. Ларингит проявляется изменением голоса, приступами лающего кашля, трахеит – сухим кашлем, сопровождающимся царапаньем за грудиной, бронхит – кашлем и сухими рассеянными хрипами под легочными полями грудной клетки. Проявления болезни сохраняются до 7-10 суток.

Пневмоническая форма заболевания. Инкубационный период продолжается до 2^-х недель. Заболевание имеет острое начало с повышения температуры тела с ознобом и мышечно-суставными болями, появления общей слабости, головной боли, нарушением аппетита, выраженного сухого, а затем влажного кашля со скудным количеством слизисто-гнойной или ржавой (с примесью крови) мокроты. Максимальная температура тела в большинстве случаев достигает 39,0-39,5^о. Лихорадка носит послабляющий, а при тяжелой форме болезни – неправильный характер с большими суточными размахами сопровождающимися ознобами при повышении температуры тела и потливостью при понижении. У большинства больных отмечается бледность кожи лица, инъекция сосудов склер или умеренно выраженный конъюнктивит. Иногда бывают полиморфная сыпь на коже туловища, конечностей и заднешейный лимфаденит. Частота пульса соответствует уровню температуры тела или несколько отстает от нее. У 1/3 части пациентов увеличены размеры печени. Тоны сердца приглушены, артериальное давление имеет тенденцию к понижению. У отдельных больных – умеренно выраженный ринит (выделения из носовых ходов) или фарингит (першение или умеренная боль в горле при глотании, диффузная гиперемия слизистой ротоглотки), ларинготрахеит (осиплость голоса, приступообразный лающий кашель, неприятные ощущения за грудиной). У всех больных имеются признаки бронхита (над легкими множество сухих рассеянных хрипов) и пневмонии (умеренно выраженное учащение частоты дыхательных экскурсий грудной клетки). Над нижними отделами легких – крепитация, а затем – влажные хрипы, иногда притупление перкуторного звука. У ¾ части больных односторонняя (правосторонняя) нижнедолевая пневмония, у остальных – двусторонняя.

Клиническое исследование периферической крови у половины больных не выявляет изменений, у остальных – увеличение количества лейкоцитов до 10-15×10⁹/л. В отдельных случаях отмечают лейкопению. СОЭ увеличена до 25-50 мм/час.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет интерстициальные или паренхиматозные изменения в легких. У отдельных больных выявляют слияние нескольких инфильтратов с образованием массивных очагов, сопровождающихся ателектазом. Клинические изменения в легких сохраняются 2-3, а рентгенологические 3-6 недель. Бывают случаи рецидивов заболевания. У 3-5% больных микоплазмы проникают через гематоэнцефалический бпрьер и вызывают воспаление мозговых обочек. На фоне лихорадки, интоксикации появляются менингеальные симптомы, развивается различной степени выраженности лейкоцитоз, сравнительно высоко увеличивается СОЭ. При спинномозговой пункции ликвор вытекает под повышенным давлением. Он может быть как гнойным (цитоз до 5000-6000 клеток), так и серозным (100-200 клеток в мкл) с преобладанием в нем лимфоцитов.

Симптомы и течение заболеваний, вызываемых M.hominis, и U.urealyticum. Оба возбудителя поражают органы мочеполовой системы. Заболевание проявляется подостро текущим уретритом. Больных беспокоят дискомфорт, умеренно выраженные жжения или зуд в мочеиспускательном канале. Отмечается покраснение наружного отверстия уретры. Периодически у части больных по утрам имеется скудное бесцветное отделяемое из мочеиспускательного канала. Исследование материала, взятого из его поверхности выявляет увеличение количества лейкоцитов (в 2-5 раз, по сравнению с физиологическими показателями). Симптомы заболевания сохраняются в течение 1-2-х недель, а затем исчезают. Через некоторое время они возобновляются (чаще всего – после воздействия провоцирующих факторов – приема алкоголя, возникновения острых респираторных заболеваний и др.). У значительной части случаев мочеполовой микоплазмоз длительное время протекает бессимптомно.

Осложнения. При микоплазмозе, протекающем в виде острого респираторного заболевания возникают синуситы, отиты, а при пневмонической форме болезни – плеврит, тромбофлебит и крайне редко – полиневрит, перикардит, миокардит, отек легкого, гемолитическая анемия, тромбогеморрагический синдром.

Мочеполовой микоплазмоз осложняется простатитом, реже – эпидидимитом или везикулитом, мочекаменной болезнью (U.urealyticum) цервицитом, эрозией шейки матки, патологическим течением беременности и другими.

Заболевание, вызываемое M.incognitus. M.incognitus поражает в основном больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных. Заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, лимфоаденитом, диареей, пневмонией, явлениями сердечно-сосудистой и печеночной недостаточности.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Клинические проявления заболеваний респираторного тракта микоплазменной этиологий не имеют достоверных отличий от подобных заболеваний, вызываемых другими возбудителями. Поэтому нозологическая их диагностика основывается преимущественно на результатах лабораторных исследований. Лабораторную экспресс-диагностику заболеваний, связанных с M.Pneumoniae, можно осуществлять путем обнаружения антигенов микроба в сыворотке крови больного с помощью ИФА в "сендвич-тесте" или в реакции агреготимагглютинации (РАГА), а также путем выделения специфического фрагмента ДНК методом полимеразной цепной реакции. Ретроспективно подтвердить диагноз респираторного микоплазмоза представляется возможным с помощью серологических реакций (РСК и РНГА), выполняемых с пробами сыворотки крови больных, взятых в первые 4-6 дней болезни и через 10-14 суток. Диагностическое значение имеет нарастание титра микоплазменных антител в 4 раза и больше. Выделение M.Pneumoniae из материала взятого из дыхательных путей больных не имеет большого диагностического значения ввиду часто встречающегося здорового носительства микроба.

Заболевания мочеполового тракта микоплазменной этиологии имеют большое сходство с болезнями, вызываемым Ch.trachomatis и некоторыми другими возбудителями. Поэтому их нозологическая диагностика также должна основываться на результатах лабораторных исследований. Поскольку мочеполовой микоплазмоз протекает преимущественно в виде местного патологического процесса, иммунологические сдвиги к антигенам этих микробов не развиваются. Поэтому серологические исследования не проводят. Применяют культуральные методы выделения микроба из соскоба со слизистой уретры и обнаружение фрагментов его ДНК в полимеразной цепной реакции.

Лабораторную диагностику заболевания вызываемого M.incognitos осуществляют культуральным и серологическими методами.

Лечение. При пневмонической форме микоплазмоза, при подозрении на микоплазменную пневмонию, при мочеполовых заболеваниях, вызванных U.urealyticum, этиотропное лечение осуществляют тетрациклином по 0,3 г 4 раза в день, доксициклином (юнидокс солютаб) по 0,1-0,2 г 2 раза в сут, эритромицином по 0,5 г 4 раза в день, макропеном по 0,4 г 3 раза в день, ровамицином по 3 млн ЕД 2-3 раза в день, клацидом по 0,5 г 2 раза в день или сумамедом по 0,5 г 1 раз в день в течение 10-14 суток. При мочеполовых болезнях, связанных с M.hominis, этиотропное лечение проводят тетрациклиновыми препаратами.

Одновременно с этиотропными мероприятиями следует проводить патогенетическое лечение. При респираторном микоплазмозе оно включает соблюдение режима, питания, согласно столу № 2, применению поливитаминов, отхаркивающих средств, оксигенотерапии, физиотерапевтических процедур – по показаниям.

При мочеполовом микоплазмозе, сопровождающемся осложненным течением (простатит, болезни органов малого таза и др.) целесообразно дополнять лечение иммуномодулирующими мероприятиями (амиксин – 0,125 г по 1 драже в 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 дни лечения, метилурацил - 0,5 г 3 раза в день).

Прогноз. При всех формах микоплазмозов благоприятный.

Правила выписки. Стационарному лечению подлежат больные микоплазмозом с поражением легких, а также лиц из организованных коллективов с острым респираторным заболеванием. Сроки их выписки определяются клиническим выздоровлением.

Диспансеризация. Реконвалесценты после тяжелой формы микоплазмоза с пневмонией подлежат врачебному наблюдению в течение 3 месяцев.

Профилактика и мероприятия в очаге. Она включает те же мероприятия, которые предусмотрены при острых респираторных заболеваниях. Специфической профилактики нет.

Врачебная экспертиза. Лица, переболевшие тяжелой формой микоплазмоза представляются на врачебную комиссию на предмет освобождения от служебных обязанностей на период восстановительного лечения (военнослужащих – для решения вопроса об отпуске по болезни сроком на 1 мес или отдыха при воинской части продолжительностью две недели).