Аноскопия

Аноскопия – это метод исследования анального канала. Для его проведения применяется аноскоп – инструмент, внешне напоминающий маленькое гинекологическое зеркало. Перед введением аноскопа в анальный канал наружные створки его смазываются глицерином. После введения аноскопа в анальный канал, он расширяется, открывая взору врача его просвет. При этом можно увидеть внутренние геморроидальные узлы, полипы анального канала, оценить их состояние, кровоточивость, воспаление и т.д.

Аноскопия дает возможность осматривать до 8 - 12 см анального канала, включая аноректальную область с внутренними геморроидальными узлами, которые при натуживании выпадают в просвет аноскопа.

В некоторых случаях геморроидальные узлы находятся настолько высоко в анальном канале, что при аноскопии осмотреть их не удается. На помощь приходит ректоскопия. это метод исследования прямой кишки. Для его проведения применяется ректоскоп. Ректоскоп представляет собой трубу, на одном конце которой имеется объектив с лампочкой, а на другом – окуляр. Фактически, это эндоскопический метод исследования. Перед введением в прямую кишку ректоскопа он смазывается. К ректоскопу подсоединена груша для накачивания воздуха в прямую кишку. При накачивании воздуха просвет кишки расправляется и он представляется обзору врача. Отметим, что при накачивании воздуха пациент может испытывать некоторый дискомфорт.

Ректоскопия позволяет оценить полностью состояние прямой кишки, увидеть наличие внутреннего геморроя. Кроме того, при любых кровотечениях из прямой кишки в настоящее время ректоскопия – обязательный метод исследования, так как даже наличие внутреннего геморроя не исключает в пациента возможность более серьезных – онкологических – заболеваний прямой кишки. Поэтому не стоит пренебрегать ректоскопией, даже если Вы знаете, что у Вас – внутренний геморрой.

Как правило, почти каждый третий больной с геморроем страдает и сопутствующими заболеваниями анального канала или прямой (толстой), которые так же могут быть причиной кровотечения. Наиболее частым сопутствующим заболеванием толстой кишки при геморрое является синдром раздраженной кишки. Поэтому кроме лечения самого геморроя, таким пациентам проводится курс лечения различными пищевыми добавками, которые содержат растительную клетчатку, что способствует улучшению перистальтики кишки и является профилактикой запоров.

Зачастую геморрой сочетается с хронической анальной трещиной. Обычно, причиной анальной трещины при геморрое является постоянная травматизация слизистой оболочки анального канала, что особенно характерно при частых запорах, когда у пациента отмечается весьма твердый стул.

Еще раз отметим важность того, что любые кровянистые выделения из прямой кишки требуют очень внимательного и тщательного обследования пациента с обязательным проведением ректоскопии, а также ирригоскопии или колоноскопии, так как наличие геморроя нисколько не исключает наличие рака прямой или ободочной кишки.

 

Радикальная операция является наиболее распространенным и надежным методом лечения геморроя. Оперативное лечение показано при III и IV стадии геморроя, а также при активном геморроидальном кровотечении [2,4].
Арсенал хирургических вмешательств при геморрое включает более 250 оперативных пособий. Часто применяемой методикой является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (рис. 2).
В настоящее время чаще всего применяется операция, предложенная в 30–х годах XX века Milligan E. и Morgan C., направленная на иссечение трех основных групп кавернозных телец, расположенных на 3–7–11 часах по циферблату (при положении тела на спине). Позже, в 60–х годах XX века, эта операция нашла свое патогенетическое обоснование в работах Stelzer F., Ривкина В.Л. и Капуллера Л.Л. Операция Милли­гана–Моргана радикальна, патогенетически обоснована [1,2]. Многие отечественные и зарубежные авторы применяет лазеры [5,6] и высокочастотные электрокоагуляционные устройства для уменьшения травматичности вмешательства и надежного гемостаза [7].
По данным Abcarion H. et al., более 90% опрошенных хирургов выполняют геморроидэктомию по типу операции Миллигана и Моргана, причем 42% предпочитают открытую геморроидэктомию и 58% – закрытую.
Сторонники закрытой геморроидэктомии считают, что ушивание ран в анальном канале ведет к уменьшению их инфицированности и, соответственно, к снижению интенсивности болевого синдрома (рис. 3).
С точки зрения сторонников открытой геморроидэктомии отсутствие швов в анальном канале приводит к меньшему отеку тканей и связано с небольшим риском развития послеоперационных осложнений.
Более того, независимо от метода вмешательства после геморроидэктомии у 34–41% пациентов возникает выраженный болевой синдром, у 2% – кровотечения, у 15–26% – дизурические расстройства. Гной­но–воспалительные осложнения развиваются у 2% оперированных больных. В отдаленные сроки после операции у 2% оперированных пациентов формируются стриктуры анального канала, а у 1% пациентов выявляется недостаточность анального сфинктера. Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии составляет не менее 4 недель.
Развитие технологий также придало ускорение развитию хирургической техники. Для удаления геморроидальных узлов применяют ультразвуковой скальпель [8].
Другие модификации операции Миллига­на–Мор­гана направлены на уменьшение болевого синдрома за счет обработки сосудистой ножки без оставления культи. К подобным методикам относятся геморроидэктомия сшивающими аппаратами УС–30 или УДО.
Консервативное лечение острого геморроя
Консервативное лечение острого геморроя является комплексным, включает флеботропные, седативные, анальгезирующие, гемостатические, противовоспалительные препараты.
Спектр лекарственных средств, применяемых для лечения острого геморроя в качестве основной или вспомогательной терапии, достаточно велик. В ряде случаев медикаментозная терапия стала реальной альтернативой операции.
В настоящий момент мы имеем множество действительно высокоэффективных фармацевтических препаратов, благодаря применению которых лечение острого геморроя стало более быстрым и эффективным
Одним из препаратов для употребления внутрь, применяемым для лечения геморроя, является диосмин. Он представляет собой очищенную флавоноидную фракцию, микронизированный флеботропный препарат. Благодаря комплексному механизму действия, включающего повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции, повышение резистентности капилляров, нормализацию функции артериовенозных анастомозов, подавление воспаления, уменьшение отека, диосмин обеспечивает быстрое и значительное купирование симптомов острого геморроя. Дозировка варьирует в зависимости от выраженности симптоматики: от 2 до 6 таблеток в сутки, курс от 3 до 6 дней. Диосмин показал свою высокую эффективность и как элемент предоперационной подготовки пациентов с запущенными формами заболевания, и как самостоятельное средство, применяемое в виде монотерапии.
Неотъемлемым элементом комплексного лечения острого геморроя является местная терапия, которая включает применение таких лекарственных форм, как свечи, мази, гели.
Среди наиболее широко применяемых следует выделить ряд высокоэффетивных комбинированных препаратов, одним из которых является «Гепатромбин Г».
«Гепатромбин Г» выпускается в двух лекарственных формах: свечи и мазь. Показан для лечения геморроя (наружного и внутреннего), тромбофлебита геморроидальных вен, свищей, экземы и зуда аноректальной области, анальной трещины.
Препарат обладает антитромботическим, противовоспалительным, противозудным, противоотечным, веносклерозирующим, местноанестезирующим действием.
Такой широкий спектр воздействия определяется свойствами входящих в препарат компонентов:
• гепарин – антикоагулянт прямого действия, при наружном применении оказывает местное антитромботическое, противоэкссудативное и умеренное противовоспалительное действие; способствует регенерации соединительной ткани, предотвращает коагуляцию крови в геморроидальных узлах.
• преднизолон – оказывает противовоспалительное, противоэкссудативное и противоаллергическое действие, уменьшает воспаление и сопутствующие субъективные ощущения (зуд, жжение, боль) в аноректальной области.
• полидоканол оказывает местноанестезирующее действие и обеспечивает склерозирование геморроидальных узлов.
Выбор метода лечения геморроя определяется стадией заболевания, выраженностью и характером симптомов. Лечение осуществляется как комплекс общих мер медикаментозного и немедикаментозного характера.

 

1. Методы диагностики при острой кишечной непроходимости.

 

Во время исследования живота больных при подозрении на острую кишечную непроходимость брюшная стенка чаще всего оказывается мягкой. При глубокой пальпации может определяться болезненность в зоне раздутых кишечных петель. В некоторых случаях на фоне асимметрии живота можно пропальпировать петлю кишки (симптом Валя). Над ней можно при перкуссии определить тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишки брюшная стенка может становиться ригидной. При ее сотрясении можно выявить шум плеска (симптом Склярова). Он обусловлен наличием жидкости и газов в просвете кишки.

В первые часы заболевания при аускультации живота выслушиваются усиленные шумы перистальтики. При развитии перитонита перистальтические шумы определить не удается, но становятся слышимыми дыхательные и сердечные шумы.

Важное значение в диагностике острой кишечной непроходимости придается пальцевому исследованию прямой кишки. При этом оценивается не только характер патологических выделений (кровь, слизь, гной), но может быть установлена и причина непроходимости: опухоль, каловый "завал", инородное тело и др. Расширение ампулы прямой кишки, отмечаемое при острой кишечной непроходимости, известно как симптом Обуховской больницы. Общее состояние больных острой кишечной непроходимостью изменяется по мере развития заболевания. В начале болезни температура тела остается нормальной или достигает только субфебрильных цифр. При развитии перитонита температура повышается значительно. Язык становится сухим и покрывается налетом. В терминальной стадии заболевания на языке могут наблюдаться трещины, обусловленные тяжелой интоксикацией и обезвоживанием.

На патологический процесс в брюшной полости, обусловленный острой кишечной непроходимостью, первой реагирует сердечно-сосудистая система. Тахикардия нередко опережает температурную реакцию. Нарастающая интоксикация приводит к дыхательной недостаточности и нервно-психическим расстройствам. Развивающаяся дегидратация проявляется снижением диуреза, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, жаждой, заострением черт лица. В поздних стадиях острой кишечной непроходимости наблюдаются явления печеночной и почечной недостаточности.

В связи с дегидратацией организма и гемоконцентрацией при исследовании крови выявляются увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита. В связи с развитием воспалительных явлений в брюшной полости при исследовании периферической крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Тяжелые сдвиги в обмене веществ могут сопровождаться уменьшением ОЦК и снижением уровня электролитов в крови. По мере увеличения сроков заболевания развивается гипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия, ацидоз.

В клиническом течении острой кишечной непроходимости выделяется три периода:

• начальный (период "илеусного крика"), при котором организм пытается восстановить продвижение пищевого комка по кишечнику. В это время в клинической картине заболевания преобладают болевой синдром и расстройства рефлекторного характера;
• компенсаторных попыток, когда организм пытается компенсировать нарастающие явления эндотоксикоза;
• декомпенсации или терминальный, связанный с развитием осложнений и перитонита.

Из-за полиэтиологичности заболевания клиническая диагностика острой кишечной непроходимости часто оказывается непростой. В целях уточнения диагноза, определения уровня и причины непроходимости используются специальные методы исследования.

Особое значение при диагностике острой кишечной непроходимости придается рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.

При рентгенографии грудной клетки обращают внимание на косвенные признаки острой кишечной непроходимости: высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие или отсутствие базального плеврита, дисковидных ателектазов.

В норме на обзорных рентгенограммах живота газы в тонкой кишке не определяются. Острая кишечная непроходимость сопровождается пневматозом кишечника. Чаще всего скопление газов в кишке наблюдается над уровнями жидкости ("чаши" Шварца-Клойбера). В силу складчатости слизистой оболочки кишки рентгенологически в чашах Шварца-Клойбера нередко наблюдается поперечная исчерченность, напоминающая скелет рыбы. По размерам чаш Шварца-Клойбера, их форме и локализации можно с относительной точностью судить об уровне кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Шварца- Клойбера небольших размеров ширина горизонтального уровня жидкости в них больше, чем высота полосы газов над ним. При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости чаще расположены по флангам живота, а количество уровней меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота полосы газов в чашах Шварца-Клойбера при толстокишечной непроходимости преобладает над уровнем жидкости в них. В отличие от механической острой кишечной непроходимости при динамической ее форме горизонтальные уровни наблюдаются как в тонкой, так и в толстой кишке.

В качестве рентгеноконтрастного исследования при острой кишечной непроходимости применяется энтерография. При этом выявляется расширение просвета кишки выше зоны препятствия, обнаруживаются сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолями, и определяется время пассажа контрастного вещества по кишке. В целях сокращения времени исследования иногда применяется зондовая энтерография, во время которой одновременно проводятся и консервативные лечебные мероприятия.

В целях ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причин (а в ряде случаев и в лечебных целях) применяется ректо- или колоноскопия. Эндоскопические манипуляции и клизмы не проводятся перед рентгенологическими исследованиями, так как от этого зависит интерпретация данных рентгенографии и рентгеноскопии.

Ультразвуковое исследование брюшной полости при острой кишечной непроходимости имеет меньшее значение, чем рентгенологические методы. С помощью ультразвукового исследования при острой кишечной непроходимости определяется жидкость как в свободной брюшной полости, так и в отдельных петлях кишечника.

У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча. (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли) «шум плеска», (положительный симптом Обуховской больницы).